Механизм токсического действия и патогенез интоксикации.

Механизм действия всехипритов в принципе одинаков. В организме они реагируют по хлоралкильной свя­зи как алкилирующие агенты присоединяясь к NaH; -SH, - ОН группам белков, ферментов нуклеопротеидов и др. веществ. Предварительно в организме в процессе гидролиза образуются очень активные ониевые соедине­ния, которые и обуславливают алкилирующие свойства, обладая чрезвычайной реакционной способностью.

На месте всасывания в организм создается высокая концентрация иприта, поэтому он алкилирует все белко­вые структуры клеток, вызывая полную денатурацию белков и гибель клеток, что проявляется как местный воспалительный и некротический язвенный процесс. Часть иприта всасывается в кровь и разносится по всему организму, при этом проявляется некоторая избирательность в поражении определенных систем организма. Ониевые соединения активно реагируют с входящими в состав нуклеиновых кислот аденином и гуанином (наибольшей чувствительностью к иприту отличается гуанин).Как известно, ДНК содержит две полинуклеотидные цепи, стабильность пространственной конфигурации которых поддерживается водородными связями между противоположными основаниями: против аденина од­ной цепи всегда находится тимин другой, против гуанина - цитозии. Поэтому связывание гуанинов на обеих комплиментарных цепях ДНК приводит к выпадению гуанин-цитозиновых пар. Если выпадает гуаниновая пара в одной нити, то хотя реакция и ограничивается одной нитью, при редупликации ДНК происходит восстанов­ление нитей с уничтожением гуанин-цитозиновой пары. Для РНК реакция ограничивается алкилированием со­седних гуанинов одной нити. Это влечет за собой расстройство белкового синтеза. Избирательность заключает­ся в том, что в первую очередь поражаются те органы и ткани, в которых происходит усиленное деление клеток (красный костный мозг, слизистая кишечника). Нарушения в ДНК приводят, прежде всего к резкому замедле­нию деления клеток, что обозначается как цитостатическое действие ипритов. Наблюдается так же гибель кле­ток в стадии митоза и появление клеток с нарушенными генетическими признаками, т.е. проявляется мутагенное действие ипритов, а в определенных условиях может быть и бластогенное.

Цитостатческое и мутагенное действие особо характерны для азотистого иприта, он получил название яда радиоподобного действия. Ониевые соединения вызывают появления ионов H+, ОН-, которые весьма ак­тивны и действуют на клетки тканей подобно ионизирующему излучению. Из ферментов наиболее чувствительна гексокиназа, обеспечивающая фосфорилирование глюкозы. Угнете­ние ее приводит к нарушению углеводного обмена. Азотистый иприт угнетает деятельность холинэстеразы и в соответствующих смертельных дозах вызывает судороги как при поражениях ФОВ. Сернистый иприт оказыва­ет угнетающее действие на ЦНС, вызывает депрессию, безучастность, сонливость, а в больших дозах - явления психоза и шокоподобное состояние. Иприты обладают также тератогенным действием ( наследственные уродства).

Все изложенное свидетельствует о сложном механизме действия ипритов. До сих пор нет специфических антидотов этих веществ. Радиозащитные средства только в определенной степени защищают от резорбтивного действия ипритов.

Люизит по биохимическому механизму действия относится к тиоловым ядам, в организме вступает во взаимодействие с ферментами, содержащими сульфгидрильные группы. В основе токсического действия лежит реакция с меркаптанами.

Возможны два типа реакции:

а) с монотиоловыми ферментами образуются непрочные соединения с открытой цепью, которые легко рас­падаются с восстановлением исходной активности фермента;

б) при взаимодействии с дитиоловыми ферментами образуются прочные циклические соединения яда с ферментами.

В организме известно более 100 тиоловых ферментов (амилалаза, липаза, холинэстераза, дегидрогиназы), активность которых зависит от свободных тиоловых групп. Взаимодействием с сульфгидрильными группами объясняет как местное так и общетоксическое действие люизита. Известно, что ферменты, содержащие сульфгидрильные группы, принимают участие в обмене веществ, в проведении нервных импульсов, в сокраще­нии мышц, отвечают за проницаемость клеточных мембран. Антидотная терапия при поражении люизитом обосновывается особенностями механизма токсического действия 0В. Люизит способен взаимодействовать с сульфгидрильными группами и это его свойство явилось причиной поиска антидота среди соединений, содер­жащих такие группы. Наиболее эффективным оказался 2,3 - димеркалтопропанол, предложенный группой анг­лийских исследователей в качестве антидота в 1941-42 голу под названием "Британский антилюизит" или БАЛ. Этот препарат, имеющий в своей структуре две сульфгидрильные группы, образует с люизитом прочное цик­лическое соединение. Препарат взаимодействует не только со свободным люизитом, но и способен вытеснять его из соединений с ферментами, что приводит к восстановлению их активности. Однако БАЛ имеет недостат­ки: препарат плохо растворим в воде, широта терапевтического действия антидота составляет 1:4. В нашей стране разработан антидот, тоже относящейся к группе дитиолов, под названием "унитиол", он хорошо растворим в воде. Широта терапевтического действия 1 : 20. Комплекс "люизит - унитиол", называемый тиоарсеиитом, мало токсичен, хорошо растворим в воде, легко выводится на организма с мочой.

3.Клиника поражений и ее особенности при различных путях поступления.

У ипритов выражено кумулятивное действие. Контакт с этими ядами вызывает сенсибилизацию к ним. Ток­сическое действие иприт оказывает при применении в парообразном, аэрозольном и капельно-жидком состоя­нии.

Поражение кожи капельно-жидким ипритом

Контакт с ипритом не сопровождается неприятными ощущениями то есть имеет место немой контакт. По­ражение развивается медленно после скрытого периода, продолжительность которого варьирует от часа до не­скольких суток. Поражает все органы и ткани, с которыми вступает в контакт. При любых путях поступления в организм, помимо местного оказывает общетоксическое действие, характеризующееся угнетением ЦНС, крове­творения, нарушением кровообращения, пищеварения, всех видов обмена веществ, терморегуляции. Подавля­ются иммунные свойства организма, поэтому наблюдается склонность к присоединению вторичных инфекций.

Поражения кожи ипритом возникают при попадании капель этого 0В на кожу и обмундирование, а также при воздействии паров на кожу. Поражения кожи ипритом в зависимости от дозы всосавшегося 0В может быть I, 2, 3 степени. Степень поражения нельзя путать с тяжестью поражения. Тяжесть поражения определяется главным образом площадью и локализацией поражения, а также общим состоянием больного. Единичные огра­ниченные очаги 3 степени могут быть отнесены к легкой форме, и, наоборот, обширные поражения I и 2 степе­ни с резким нарушением общего состояния надо отнести к тяжелым.

В динамике поражения кожиипритом проходятпять стадий:

скрытый период;

стадия эритемы;

везикуло - буллезная;

язвенно-некротическая;

стадия исхода.

Скрытый период характерен для ипритных поражений. В этот период отсутствуют субъективные и объек­тивные ощущения и изменения. Продолжительность скрытого периода от 2-3 до 10-12 часов.

Стадия эритемы: после скрытого периода появляется эритематозное пятно бледно-розового цвета с размы­тыми нечетко выраженными краями. Эритема плоская, мало отечная, не возвышается над здоровой кожей. От­мечается умеренная инфильтрация с утолщением кожной складки. Иногда в центре эритемы ишемическое побледнение. Эритема мало болезненна, отмечается зуд, иногда очень интенсивный (при обширной эритеме и со­гревании).

Везикуло - буллезная стадия: чрез 12-24 часа после попадания 0В на кожу усиливающаяся экссудация при­поднимает эпидермис и по краю эритемы образуются мелкие пузырьки, везикулы, наполненные серозной жид­костью - "ипритное ожерелье". В дальнейшем пузырьки увеличиваются, начинают сливаться и образуют боль­шие пузыри. Размеры пузыря могут колебаться в зависимости от дозы 0В и площади его растекания. Пузыри напряжены и наполнены экссудатом характерного янтарно-желтого цвета. В окружности пузыря всегда имеется воспалительная эритема. Ипритные пузыри мало болезненны ощущается чувство напряжения, сдавления и ноющая боль. Патоморфологнчески различают поверхностные пузыри, дно которых составляет неповрежден­ный сосочковый слой дермы, и глубокие пузыри, когда некроз захватывает дерму вплоть до подкожной жиро­вой клетчатки. Пузыри многокамерные.

Язвенно-некротическая стадия: при вскрытии поверхностного пузыря образуется эрозия, которая обычно протекает более благоприятно и заживление идет путем эпителизации под струпом. При глубокой форме образуется некротическая язва. В течение 5-10 дней продолжается увеличение язвы и отторжение некротических масс. Через две недели начинается медленное заживление с вялыми грануляциями, что объясняется нервно -трофическими нарушениями в окружающих тканях. Часто происходит инфицирование язвы, которое еще больше замедляет процесс заживления. Закрытие язвы идет рубцеванием через 2-4 месяца. В окружности рубца всегда наблюдается бурая пигментация.

Поражение первой (легкой) степени (поверхностная, эритематозная форма) развивается в случаях всасыва­ния иприта в кожу в минимальных дозах. Скрытый период, как правило, в этих случаях длительный до 10-12 часов. После этого появляется эритема сопровождающаяся зудом. В дальнейшем пузыри не образуются. Через 3-5 суток эритема постепенно исчезает, иногда наблюдается шелушение эпидермиса и остается пигментация, которая держится до 1 -2-х месяцев.

Поражение 2-ой степени поверхностная везикулезно-буллезная форма. При этом скрытый период длится 6-12 часов. После этого появляется эритема с инфильтрацией кожи и примерно через сутки образуются мелкие везикулы или поверхностные пузыри, чаще наполненные серозным экссудатом. Через несколько суток пузыри спадаются и образуют сухой струп. Через 2-3 недели начинается эпителизация и отторжение струпа с перифе­рии. Через 3-4 недели струп отпадает, обнажая молодой эпителий розового цвета с зоной пигментации. Если в первые дни пузырь вскрывается то образуется поверхностная эрозия с серозным отделяемым, которая при пра­вильном лечении заживает эпителизацией.

Поражение 3-ей степени - глубокая буллезно-язвенная форма. Скрытый период длится 2-6 часов, эритема более отечная, пузыри образуются быстро, на 2-3 сутки пузыри вскрываются и образуют язвы, заживающие рубцеванием через 2-4 месяца. Иногда при попадании на кожу больших доз иприта возникает некротическая форма поражения, при которой пузыри не образуются. В этих случаях центральная часть эритемы кажется бледной и втянутой В дальнейшем весь пораженный участок кожи отторгается с образованием глубокой язвы.

Необходимо отметить особенности ипритных поражений различных участков кожи. Поражение лица сопро­вождается отеком рыхлой подкожной клетчатки, вследствие чего лицо становится одутловатым и отёчным. Пу­зыри на лице обычно не бывают больших размеров. Заживление идет более быстро. Кроме того, поражение ли­ца всегда сочетается с поражением глаз.

Поражение гениталий отличается сильной болезненностью. В стадии эритемы наблюдается резкий отек на­ружных половых органов. Даже мелкие пузыри быстро эрозируют и образуют болезненные, долго не зажи­вающие, мокнущие очаги поражения.

Поражения кожи нижних конечностей в местах с плохим кровоснабжением итонкой п/к клетчаткой (перед­ние поверхности голеней и колен) заживают особенно плохо.

ПОРАЖЕНИЕ КОЖИ ПАРАМИ ИПРИТА

В летнее жаркое время на зараженном участке местности, когда в атмосфере могут быть высокие концен­трации и люди одеты в легкое обмундирование возможно поражение кожи парами иприта. При этом скрытый период бывает обычно длительным до 10-12 часов. Наиболее сильно поражаются чувствительные участки кожи (подмышечные впадины, гениталии, паховые складки) и открытые участки тела (шея, руки, лицо).

Поражения большей частью носят эритематозный характер. Ввиду обширности поражений эритема сопро­вождается мучительным зудом. Через 3-7 суток эритема исчезает и остается пигментация, которая держится длительное время. При высоких концентрациях и длительных экспозициях могут образовываться пузыри, » особенности на чувствительных участках кожи.

Поражение кожи азотистым ипритом протекает по типу ипритного. Глубокая язвенная форма встречается редко, так как азотистый иприт сильнее всасывается и местное действие менее выражено. Резорбтивное действие иприта

Все поражения кожи в особенности множественные и обширные, протекают на фоне резорбтивного дейст­вия 0В, что объясняется всасыванием их в кровь, а также всасыванием продуктов некроза и нервно-рефлекторным влиянием с пораженного участка. При легких поражениях (одиночные очаговые поражения кожи) общее состояние страдает незначительно. При средних и тяжелых поражениях всегда развивается острая или подострая картина ипритной интоксикации различной тяжести с довольно сложной картиной поражения различных органов и систем организма. Наиболее характерны следующие нарушения.

Изменения со стороны нервной системы - у пораженных отмечаются угнетенное депрессивное состояние, вялость, сонливость, подавленное настроение. Они замкнуты, молчаливы, апатичны, безучастны к окружающе­му, иногда часами лежат молчаливо. При тяжелых поражениях может быть шокоподобиое состояние. Возбуж­дение со спутанным сознанием и судорогами встречается редко, является признаком очень тяжелого пораже­ния, как правило, предвещает неблагоприятный исход в ближайшие часы.

Повышение температуры, не связанное с инфекцией, как результат ипритной интоксикации, отмечается почти всегда. При легких поражениях - субфебрилитет в течение 2-3 суток. При поражениях средней степени тяжести - 38-38,5°С держится до 1-2 - х недель, а затем литически падает. В тяжелых случаях - в первые дни повышается до 39-40°С и постепенно снижается в течение 2-3 недель. Характер температурной реакции зависит от присоединившейся инфекции.

Со стороны органов пищеварения (отмечаются при кожных и ингаляционных поражениях) наблюдаются боли в подложечной области, повышенная саливация, тошнота, нередко рвота и понос. В остром периодеэтисимптомы являются следствием резорбтивного действия иприта. Как правило, наступает потеря аппетита и да­же отвращение к пище.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается тахикардия, гипотония, аритмия, в тяжелых случаях -нитевидный пульс, коллапс, цианоз.

Со стороны крови характерны следующие изменения - в первые дни лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и некоторое сгущение крови, затем в тяжелых случаях развивается лимфопения и лейкопения с дегенеративны­ми изменениями (токсическая зернистость), а также ипритной анемией. Лейкопения и анемия являются следст­вием дегенеративных изменений кроветворных органов проявляющихся миелофтизом, вызванным нарушением нуклеопротеидного обмена.

Иприт вызывает глубокие нарушения обмена веществ, в основном за счет повышения распада тканевых белков. Нарушается также углеводный и жировой обмен. Это приводит к прогрессивному исхуданию поражен­ных, потере веса на 10-20%, в тяжелых случаях развивается ипритная кахексия.

При тяжелых случаях отравлений описаны нефропатии и нефрозо - нефриты, при длительно незаживающих язвах развивается амилоидоз паренхиматозных органов. Вследствие лейкопении и истощения организма сни­жается иммунитет, как следствие - опасность инфекционных осложнений и особенно пневмоний.

Смертельный исход может наступить в первые 2-3 суток при явлениях угнетения ЦНС и коллапса, что определяют как экзотоксический шок.

Резорбтивное действие азотистого иприта выражено сильнее, чем у иприта, и протекает в болеетяжелой форме.

Резорбтивное действие люизита развивается более бурно и характеризуется резкими нарушениями со сторо­ны ЦНС, сердечно-сосудистой системы (сосудистый яд) и легких. В тяжелых случаях в начале отмечается воз­буждение, тахикардия, одышка, тошнота, слюнотечение, рвота. Затем наступает угнетение ЦНС, вялость, аппатия, адинамия, коллапс, нередко кровавый понос. Часто развивается отек легких с кровоизлияниями, резкое сгущение крови. Смерть наступает в первые сутки при явлениях острой сердечно - сосудистой недостаточно­сти, кровоизлияний и угнетения ЦНС. В более легких случаях изменения носят менее выраженный характер:

Возбуждение, или угнетение, слабость, головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, тахикардия, ги­потония, умеренное сгущение крови. Симптомы держатся 2-5 суток, затем общее состояние становится удовле­творительным.

Сравнительная характеристика поражений кожи ипритом и люизитом

Поражения ипритом.	Поражения люизитом.
При попадании на кожу субъективные ощущения отсут­ствуют.	При попадании на кожу вскоре появляется жжение и боль.
Полное всасывание через 20-30 мин	Полное всасывание через 5-10 мин.
Скрытый период 2-12 час.	Скрытый период 15-20 мин.
Эритема мало болезненна, мало отечна, сопровождается зудом.	Эритема ярко-красная, резко болезненна, отечна, высту­пает над здоровой кожей,
Образование пузырей ч/з 12-24 час.	Образование пузырей ч/з 2-3 часа.
Вначале мелкие везикулы располагаются по периферии.	Сразу образуются крупные пузыри, которые сливаются.
Воспалительный процесс достигает максимума ч/з 10-14 сут. стадия регенерации начинается через 2-4 недели.	Воспалительный процесс достигает максимума ч/з 2-3 суток, регенерация начинается ч/з неделю.
Заживление медленное ч/з 1 -4 месяца	Заживление более быстрое 3-4 недели.
После заживления остается пигментация.	Пигментации не наблюдается.

 

Поражения люизитом характеризуются резкой болезненностью, коротким скрытым периодом, резко вы­раженными явлениями отека тканей и быстрым заживлением. В зависимости от дозы люизита поражения также могут быть 1, 2 и 3 степени.

Поражения глаз ипритом

В первую мировую войну поражения глаз наблюдались у 80% пораженных ипритом. Слизистая глаз наибо­лее чувствительна к этим 0В. Поражения возникают от воздействия паров, но не исключена возможность попа­дания капель 0В на веки и в глаза.

Поражения могут быть легкой, средней и тяжелой степени. Они характери­зуются отсутствием раздражения в момент контакта с парами иприта, наличием скрытого периода и медленным развитием клиники. Поражение глаз легкой степени возможно при действии низких концентраций 0В, а так же или при коротких экспозициях. Скрытый период длится 6-12 часов. При этом развивается катаральный конъ­юнктивит резь и небольшое жжение в глазах, слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Через 2-3 дня эти явления стихают, и через 7-10 дней наступает выздоровление.

Поражения глаз ипритом средней степени тяжести: скрытый период более короткий - до 2-6 часов, после не­го развивается катарально-гнойный конъюнктивит. Жжение и резь в глазах достигают большой интенсивности и сопровождаются блефароспазмом. При осмотре в первые часы - гиперемия и отечность конъюнктивы, отеч­ность век. Может наблюдаться катаральные воспаления роговицы: она теряет обычную гладкость и прозрач­ность, выглядит диффузно помутневшей. Почти всегда страдает железистый аппарат (мейобиевы и цейсовы железы), секрет которых склеивает веки. Это создает благоприятные условия для развития инфекции, на 2-е су­тки появляется гнойное отделяемое. Заболевание достигает максимума на 3-5 день, длится 2-4 недели, прохо­дит обычно без всяких последствий.

Тяжелые поражения глаз ипритом при попадании капель 0В или при высоких концентрациях паров и тума­на иприта характеризуется коротким скрытым периодом и развитием кератоконъюнктивита. Появляются силь­ные боли, светобоязнь и слезотечение, сильный отек конъюнктивы и век. Затем развивается язвенный кератит: роговица почти сплошь мутнеет и теряет блеск, на следующий день появляется язва на роговой оболочке. Язвы могут образовываться и на конъюнктиве, и на веках. Заболевание длится 2-3 месяца и обычно заканчивается образованием рубца, т.е. бельма. В тяжелых случаях могут быть явления ирита и иридоциклита, панофтальмита и даже прободение роговицы. Поражения глаз азотистым ипритом аналогичны.

Особенности поражения глаз люизитом.

Характерные особенности: сильное болевое раздражение глаз, отсутствие скрытого периода и сильно выра­женный отек конъюнктивы и век.

При поражении легкой степени сразу возникает жжение и резь в глазах, слезотечение и гиперемия конъюнк­тивы и век. Уже через 10-20 минут наступает помутнение роговицы. Кератит чаще имеет доброкачественный характер, через 8-10 дней роговая оболочка может приобрести нормальный вид, и явление конъюнктивита про­ходят. В случае присоединения инфекции заболевание затягивается на 3-4 недели. Попадание капли люизита в глаз при запоздалом оказании первой помощи приводит к гибели глаза от некроза роговицы и истечения стек­ловидного тела. В процессе заживления велика вероятность сращения коньюнктивы век, роговицы и склеры с прорастанием сосудов.

Ингаляционные поражения

Диагностику ингаляционных поражений нужно основывать на клинике поражения органов дыхания, а такие учитывать характерную триаду симптомов: одновременное поражение органов дыхания, глаз обязательно и часто кожи.

Ингаляционные поражения развиваются при вдыхании паров и аэрозолей этих 0В. В зависимости от кон­центрации и экспозиции их принято делить на поражение легкой, средней и тяжелой степени. Поражения орга­нов дыхания носят нисходящий воспалительно-некротический характер, сопровождаются резорбтивным дейст­вием и одновременным поражением глаз.

Особенности ингаляционных поражений ипритом

При ингаляционном поступлении 0В характерно отсутствие раздражающего действия и наличие скрытого периода.

Поражение легкой степени: скрытый период до 10-12 часов. После этого появляются резь в глазах, сухость и салненис в носу, носоглотке и гортани, небольшой насморк, как правило, охриплость голоса, иногда афония, сухой кашель. Явления раздражения нарастают в течение одних - двух суток после чего развивается катараль­ное воспаление слизистых верхних дыхательных путей: слизисто-гнойное отделяемое из носа, болезненность при глотании, кашель со скудной серозной мокротой, субфебрилитет, головная боль, слабость. Выздоровление через 7-14 дней.

Поражение средней тяжести характеризуется развитием ипритного трахеобронхита. Скрытый период длится 5-6 часов. Начальные явления аналогичны наблюдающимся при легкой степени, но более выражены. К ним присоединяются боль за грудиной, резкая слабость, угнетенное состояние. Температура повышается до 38-39°С. Слизистые носа и гортани гиперемированы, отечны. На 2-е сутки появляется резкий кашель с серозно-гнойной мокротой. Аускультативно сухие, а иногда и влажные хрипы в легких. Из носа гнойное отделяемое, на слизистой носа часто гнойные корки. Аппетит отсутствует или резко снижен. Бронхит принимает затяжной ха­рактер и длится 2-3 недели, полное выздоровление наступает обычно к концу месяца.

Тяжелые ингаляционные поражения ипритом, по-видимому, будут достаточно редкими и встретятся в жар­кое время года или при отсутствии средств защиты. При этом развивается ипритная бронхопневмония и некро­тическое воспаление слизистых. Примерно со 2-го дня на слизистых носа, трахеи и бронхов развивается псевдомембранозный процесс, соответствующий буллезной стадии на коже, образуются серо-грязного цвета псевдодифтеритические пленки, состоящие из некротизированного эпителия, пропитанного фибрином и лейкоци­тами. В дальнейшем они отторгаются, оставляя на своем месте эрозии, а если некроз захватывает подслизистую, то образуются медленно заживающие язвы. При тяжелых поражениях скрытый период составляет 1-2 ча­са. Появляются насморк, сухость и першение в горле, боль при глотании и за грудиной, мучительный кашель, афония. Обращает внимание резкое угнетение больного, апатия, сонливость, тахикардия, одышка, иногда тош­нота, рвота, общее тяжёлое состояние. Температура повышается до 39-40град.С. Пульс до 100-120уд. в минуту. Примерно со 2-го дня появляется серозно-гнойная мокрота. Перкуторно обнаруживаются очаги притупления или тимпанический оттенок. Аускультативно обильные сухие, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. Усиливается одышка и цианоз. При кашле отделяется тягучая гнойная мокрота иногда с кровью или отслоившимися некротическими пленками. Диурез уменьшен. В моче белок и цилиндры. Со стороны крови лейкоцитоз до 15-20тыс. со сдвигом формулы влево. Аппетит отсутствует, нередки боли в подложечной области, тошнота, рвота. На 3-4-ые сутки возможен смертельный исход при явлениях резкого нарушения функции дыхания, сер­дечно-сосудистой системы и ЦНС. Иногда наблюдается асфиксия некротическими пленками. При благоприят­ном течении через 4-5 суток состояние больного начинает улучшаться, появляется аппетит. Температура дер­жится еще до 10 дней, а затем литически падает. Выздоровление медленное через 2-4 месяца.

Возможные осложнения: вторичная инфекционная пневмония, отек легких, абсцесс или гангрена легких, которые могут стать причиной смерти в более поздние сроки. После тяжелых ингаляционных ипритных пора­жений в легких, как правило, остаются необратимые изменения, ведущие к инвалидности. Они могут носить характер хронического бронхита и эмфиземы с явлениями сердечно – легочной недостаточности. Прогрессируя в последующем, они могут привести к бронхоэктатической болезни и пневмосклерозу.

Азотистый иприт дает сходную клиническую картину, но несколько короче скрытый период и сильнее вы­ражено резорбтивное действие.

Особенности ингаляционного поражения люизитом

В случае легких поражений, в момент нахождения в загрязненной атмосфере появляется чувство интенсив­ного жжения и боли в носу, носоглотке. Затем присоединяются: боли за грудиной, слезотечение, слюнотечение, кашель, чихание, ринорея, головная боль, тошнота, рвота. Слизистые носа и зева отечны, гиперемированы. Яв­ления раздражения слизистых стихают в течение ближайших часов, но ринит, ларингофарингит и трахеит ос­таются несколько дней.

В тяжелых случаях явления раздражения слизистых выражено более сильно. Явления интоксикации быстро нарастают. Первоначальное возбуждение сменяется угнетением. Пульс замедлен, дыхание затруднено. Уже в первые часы на слизистых обнаруживаются очаги некроза и кровоизлияния. Если поражение ограничивается трахеобронхитом, может наступить выздоровление.

В очень тяжелых случаях развивается серозно-геморрагическая пневмония с отеком легких. Общее состоя­ние очень тяжелое. Наблюдается резкое сгущение крови, прогрессирующее падение кровяного давления и ос­лабление сердечной деятельности, цианоз, кашель с выделением серозно-гнойной геморрагической мокроты. Смерть может наступить в первые сутки при явлениях адинамии, коллапса и асфиксии.

Пероральные поражения

Скрытый период при воздействии иприта сравнительно короткий. Уже через 30-60 минут (реже 2-3 часа) появляются боли в области желудка, слюнотечение, тошнота и рвота, затем боли по всему животу. Позже отме­чается гиперемия губ, десен и слизистых полостей рта. Одновременно проявляется резорбтивное действие: рез­кая слабость, апатия, тахикардия, гипотония, одышка, в тяжелых случаях коматозное состояние, а затем появ­ляется жидкий стул, иногда дегтеобразный.

Со стороны пищевода и желудка в начале отмечаются явления геморрагического эзофагита и гастрита, в дальнейшем могут образовываться язвы желудка. Прогноз при пероральном поступлении 0В серьезный. Смерть может наступить в первые дни при явлениях общей интоксикации или на 7-10 день от общего истоще­ния.

При легких поражениях развивается катарально-геморрагический эзофагогастрит с умеренными симптома­ми резорбтивного действия.

При пероральном поражении люизитом клиника развивается очень бурно. Через несколько минут появля­ются сильные боли и неукротимая рвота, иногда с примесью крови, понос. Смерть наступает через 18-20 часов или раньше при явлениях коллапса и отека легких.

В более легких случаях заболевание протекает в форме острого геморрагического воспаления слизистых желудка и кишечника с кровоизлияниями и язвенными очагами. Смерть наступает через 10-15 суток при край­нем истощении. При выздоровлении отмечаются рубцовые изменения слизистых и явления атрофического га­стрита. Диагностика пероральных отравлений основывается на характерной клинике, а главное – на данных хи­мического анализа рвотных масс или промывных вод.

МИКСТНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

При микстных (смешанных) поражениях имеют место одновременное ранение и поражение, каким либо 0В. Микстные поражения делятся на два вида:

а) ранение и поражение 0В, но рана не заражена 0В;

б) ранение с попаданием капель 0В в рану.

Микстные раны зараженные капельно-жидкими 0В часто называют хирургическими микстами, так как та­кие раны требуют специфического хирургического лечения. При попадании 0В в рану происходит его быстрое всасывание и развивается общая интоксикация, кроме того развивается некротическое воспаление тканей в ра­не, и рана приобретает характер долго не заживающей некротической язвы.

Для ипритных микстных ран характерно то, что попавшее в рану 0В не вызывает субъективных ощущений и поражение диагностируется не сразу, а спустя 2-3 часа после скрытого периода. Признаками заражения раны в скрытом периоде являются наличие капель 0В в ране (через несколькоминутпри смешивании их с кровью они неразличимы), запах чеснока или горчицы из раны в течение 1-2 часов. Для подтверждения диагноза необходим химический анализ. Первые признаки после скрытого периода (местного поражения): отечность в ране, покраснение и отек в ок­ружности раны. Ткани в ране приобретают цвет "вареного мяса" вследствие начавшегося колликвационного некроза тканей, одновременно, иногда раньше, проявляется симптоматика резорбтивного действия. Примерно к концу первых суток на коже вокруг раны появляются ипритные пузыри. На 2-3-и сутки наблю­дается некроз тканей: рана покрывается коричневой некротической пленкой со сгустками крови, а по краям ра­ны обескровленная зона желтого цвета. Некроз достигает максимума на 7-10 сутки. Глубина некроза может достигать 2-Зсм. Отторжение некротических масс идет медленно до 20-30 суток. Заживление очень медленное, через 1-2 месяца. Особенно опасны проникающие микстные раны (груди, живота, черепа). Раны зараженные азотистым ипритом не обладают выраженными особенностями.

В ране, зараженной люизитом, почти сразу появляется жжение и жгучая боль. Скрытый период отсутствует или очень короткий, ощущается запах герани, через 10-15 минут поверхность раны приобретает грязно-серый цвет вследствие коагуляции тканей (прижигающее действие), который в дальнейшем меняется на желто-бурый. Вскоре развивается нарастающая отечность в ране и окружности, наблюдается повышенная кровоточивость (люизит - сосудистый яд). Некроз достигает максимума на вторые - третьи сутки. Отмечается более бурное ре­зорбтивное действие (возбуждение, тахикардия, гипотония, одышка, цианоз, коллапс, отек легких, кровоизлия­ния). Заживление идет быстрее, чем при ипритном воздействии.

В боевых условиях более частыми будут одновременные поражения кожи, органов дыхания, глаз. При этом могут встречаться различные комбинации поражений в зависимости от способа применения 0В, использования средств защиты и т.д.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ

Диагностика ипритных поражений в скрытый период может быть только предположительной, прогностиче­ской, что затрудняет решение вопроса о необходимом объеме лечебно - профилактических мероприятий, т. к признаки поражения отсутствуют и боеспособность еще не теряется. Важно учитывать сочетание местных про­явлений с общетоксическим синдромом, последовательность развития местных симптомов поражения, а также результаты химической разведки.

Первыми, уже в легких случаях, спустя 2-12 часов после контакта с ипритом появляются изменения органа зрения, затем присоединяется ринофаринголарингит, позднее на коже появляется эритема, охватывающая вна­чале наиболее чувствительные к иприту области (половые органы, внутренние поверхности бедер, перианальную область, подмышечные впадины). Выраженные общетоксические симптомы появляются при поражениях средней степени.

Критериями диагностики ипритных поражений являются:

- анамнестические данные (одномоментность, массовость сходных поражений, их сочетанный характер);

- данные химической разведки, индикации 0В (с синим реактивом) в биологических жидкостях;

- специфическая консистенция и запах иприта;

- "немой" контакт и скрытый период, исчисляемый многими часами особенно при поражениях парообразным ипритом. К особенностям люизитных поражений, имеющим диагностическое значение относятся:

- явления раздражения и болезненность в момент контакта;

- короткий скрытый период или его полное отсутствие;

- выраженность явлений экссудации, кровоточивость;

- выраженность обшетоксических симптомов поражений.

Дифференциальный диагноз

В случае лучевых поражений на коже возникает первичная эритема, которая через 1-3 дня исчезает и в тече­ние 2-3 до 20 суток и более наблюдается скрытый период, а после этого наступает период разгара острого луче­вого поражения.

В случае солнечных ожогов воздействию солнечной радиации подвергаются открытые участки тела, а при ипритных поражениях, кроме того, поражаются гениталии, паховые и подмышечные области, а также глаза и органы дыхания.

При рожистых воспалениях клиника характеризуется болезненностью, высокой температурой, наличием лимфангоита и лимфаденита.

При термических ожогах наблюдается резкая болезненность, быстрое проявление местных изменений и другие характерные признаки.

КЛИНИКА ОТРАВЛЕНИЯ ФЕНОЛАМИ НА ПРИМЕРЕ ОТРАВЛЕНИЯ КАРБОЛОВОЙ КИСЛОТОЙ

Попадая в организм через рот, карболовая кислота всасывается главным образов в желудке, откуда поступа­ет в кровь и действует на ЦНС. Токсичное действие ее может проявиться при неосторожном промывании кар­боловой кислотой раневых поверхностей. Эритроциты при непосредственном действии на них 3-4%-ных рас­творов карболовой кислоты постепенно сморщиваются, гемоглобин отделяется от стромы, такое же разру­шающее действие карболовая кислота оказывает на лейкоциты, мышечные и нервные волокна. Карболовая ки­слота сначала возбуждает, а потом угнетает двигательные центры спинного мозга и коры полушарий головного мозга. Действуя на дыхательный центр она вызывает ускоренное дыхание, сменяющееся ослаблением его и па­раличом При попадании карболовой кислоты в организм в больших дозах происходит сначала учащение, а за­тем ослабление сокращений сердца, падение АД и коллапс. Жаропонижающее действие карболовой кислоты большинство авторов связывает с явлениями коллапса, допуская лишь как второстепенную причину угнетаю­щее действие кислоты на центр терморегуляции. Усиленное пото- и слюноотделение, наблюдаемое при отрав­лениях карболовой кислотой, имеют центральный генез.

Признаки отравления карболовой кислотой могут появитьсядаже послепопадания в организм малых ее доз. При этом наблюдается легкая головная боль иногда головокружение,чувство опьянения или оглушения, ощущение ползания мурашек, потливость, общая слабость, появляется понос, рвота, признаки раздражения почек -белок, эритроциты, даже гемоглобин в моче. Моча в легких случаях окрашена в темный цвет. При пероральном отравлении концентрированным раствором карболовой кислотой, вначале ощущаются сильные боли в пищево­де и желудке, появляется рвота; затем, в следствии анестезирующего действия карболовой кислоты боли и жже­ние могут прекратиться, но быстро наступают явления, связанные с общим действием яда: побледнение, затем цианоз, головокружение, затруднение дыхания, ослабление сердечной деятельности, падение температуры тела, судороги, сведение челюстей. Рвотные массы имеют запах фенола. Моча содержит белок, иногда гемоглобин. Несмотря на возвращающееся временами сознание, смерть, как правило, наступает очень быстро вследствие угнетения дыхания и падения сердечной деятельности.

Производимые карболовой кислотой ожоги слизистой оболочки ЖКТ редко проникают глубже мышечного слоя и обычно не наблюдаются дистальнее 12-перстной кишки, иногда обнаруживаются ограниченные и разли­тые кровоподтеки в верхних отделах пищеварительного тракта, слизистая оболочка может приобрести более твердую консистенцию, напоминая дубленую кожу. Желудок содержит бурую свернувшуюся кровь, слизистая оболочка кишечника покрыта кровяной слизью. В почках обнаруживается гиперемия, набухание коркового ве­щества и жировое перерождение почечного эпителия.

При острых ингаляционных отравлениях парами карболовой кислоты наблюдается картина аналогичная той, которая бывает после приема карболовой кислоты через рот. Хронические отравления проявляются раз­дражением дыхательных путей, расстройством пищеварения, тошнотой, рвотой по утрам, обшей и мышечной слабостью, потливостью, кожным зудом, раздражительностью, бессонницей, иногда заболеванием почек, серд­цебиением и болями в подложечной области. Описаны случаи отравления карболовой кислотой, сопровож­дающиеся анемией и неврологическими симптомами. Из организма карболовая кислота выделяется довольно быстро: небольшая часть в неизмененном виде через дыхательные пути, остальная с мочой в виде фенолсерной кислоты.

Лица, постоянно контактирующие с карболовой кислотой, иногда страдают экземой рук, нефрозом. Из ос­ложнений наиболее опасны пневмония и токсические нефриты.

Первая помощь при отравлении карболовой кислотой состоит в возможно быстром промывании желудка сначала 10% раствором этилового спирта, а затем водой для удаления введенного спирта. Назначают внутрь обволакивающие средства, а при наступлении коматозного состояния и коллапса вводят эфедрин, Мезатон, сер­дечные гликозиды. По показаниям проводят ИВЛ. При попадании карболовой кислоты на кожу - смывание токсагента водой, обтирание спиртом участков кожи, на которые попала карболовая кислота, смена одежды.

5. Антидотная и симптоматическая терапия. Содержание и организация оказания медицинской помощи пораженным в очаге и на этапах медицинской эвакуации.

Общие принципы лечения поражений боевыми отравляющими веществами кожно-резорбтивного действия достаточно подробно изложено в учебниках. Остановимся на лечении поражений кожи.

При ипритных поражениях кожи необходимо скорейшее удаление БОВ с поверхности кожных покровов, применение хирургических методов лечения, использование антисептиков, антибиотиков, создание коагуляциоиной пленки, термопарафиновая терапия, раздражающая терапия, применение стимулирующих средств, фи­зиотерапия.

Лечение ипритных поражений кожных покровов проводится в зависимости от формы поражения и стадии - процесса при соблюдении требований асептики и антисептики.

Антисептики: 2-х % водный раствор хлорамина в виде влажных повязок и местных ванн. Метод показан при наложении первичной повязки, применим в начальной стадии процесса в период экссудации, (2-3 дня) или в случае опасности инфицирования в период отторжения некротизированных тканей. Метод противопоказан, ко­гда отторжение некротизированных масс закончено и началась стадия регенерации тканей, а также в тех случа­ях, когда вторичная инфекция отсутствует и появляется возможность перейти к другим менее раздражающим способам, благоприятствующим регенерации.

Антибиотики: применяют преимущественно местно при буллезных дерматитах, в стадии эррозивно-язвенного течения. При резко выраженных нагноениях, когда наблюдается и общая реакция организма наряду с местным показана общая антибиотикотерапия.

Для создания коагуляционной пленки, предохраняющей пораженную поверхность от инфицирования и ог­раничивающей всасывание токсических продуктов, пораженный участок смачивают одним из следующих рас­творов:

- 5% или насыщенным водным раствором калия перманганата;

- 0,5% водным раствором нитрата серебра;

- 2% водным раствором колларгола;

- 3-5% спиртовым раствором танина.

Танин можно применять в виде 5% водного раствора. Его разбрызгивают на участок поражения каждые 15 минут до образования пленки.

Метод термопарафиновой терапии (пораженную поверхность покрывают пленкой предварительно расплав­ленного парафинового препарата). Показания для наложения парафиновой повязки:

- все нераспространенные поражения буллезной формы (не ранее чем через 3-4 дня с момента воздействия иприта);

- поражения соприкасающихся поверхностей тела (межпаяьцевых складок и в области суставов, в том случае, когда рубцевание может повлечь ограничение движений);

- атрофические язвы с каллезиыми краями, особенно на нижних конечностях.

.Наиболее благоприятный период для наложения этих повязок - период отторжения некротизированныхмасси восстановления тканей (грануляция, эпителизация).

Противопоказанием к этому методу являются поражения, протекающие с бурным распадом тканей, атакже осложненные резко выраженной инфекцией в виде лимфангоитов или лимфаденитов с тяжелой обшей реакци­ей.

Из физиопроцедур применяют солюкс, кварцевание, суховоздушные ванны.

При эритематозной форме лечение проводится открытым методом. При зуде или жжении показаны обтира­ния 5% спиртовым раствором ментола, применение специальных мазей, а также димедрола и других антигистаминных препаратов.

При поверхностной буллезно-эритематозной форме опорожняют напряженные пузыри и накладывают по­вязки, увлажненные 2% раствором хлорамина или коагуляционные пленки.

При глубокой буллезной и буллезно-некротической форме проводится следующее лечение: в стадии пузыря

- опорожнение,у основания с помощью иглы, после этого повязка, смоченная 1-2% раствором хлорамина. Если поверхность эрозирована, хлорамин заменить гипертоническим 2,5% раствором магния сульфата, гипертониче­ским 5-10% раствором хлористого натрия или 2% раствором калия перманганата. Повязка постоянно должна быть влажной. После ослабления эксудативных процессов и отсутствии противопоказаний (через 4-7 дней) пе­реходят к парафиновой терапии.

При инфекционных осложнениях показаны повязки с антибиотиками в виде эмульсий, а также антибиотики внутрь в комбинации с сульфаниламидами

В стадии грануляций следует продолжить парафиновую терапию до полной эпчтелизации, затем для укреп­ления молодого эпителия на 2-3 недели наложить ланолиновую мазь.

При поражении кожи лица применяют открытый метод лечения: для профилактики инфекций рекомендует­ся создание пленки путем смазывания пораженного участка 2% водным раствором колларгола, при поражении половых органов - местные ванны или влажные повязки с раствором перманганата калия (1:2000). Наиболее болезненные эррозии и язвы накрывают марлевыми салфетками, смоченными вазелиновым или миндальным маслом с добавлением анестезирующих средств, можно применять парафиновую пленку.

В терапии поражений кожи большое значение имеют антибиотики, обшеукрепляющее лечение, а также на­значение седативных и снотворных средств.

Медицинская сортировка пораженных отравляющими веществами кожно-нарывного действия осуществляется с выделением двух групп:

К первой группе относятся: пораженные, которые нуждаются в оказании неотложной помощи:

- лица с тяжелыми признаками поражения (резорбция с возникновением острой сосудистой недостаточности, судорожного синдрома, токсического отека легких, в случае попадания ОВ в желудок) подлежат эвакуации в первую очередь, в положении лежа;

- при попадании в глаза капельно-жидкого ОВ (угроза потери зрения) подлежат эвакуации во вторую очередь, в положении сидя;

- при распространенном эритематозно-буллезном дерматите (болевой синдром, сильный зуд, состояние крайнего беспокойства) подлежат эвакуации во вторую очередь;

Ко второй группе относятся пораженные, помощь которым может быть отложена:

- лица с умеренно выраженными местными признаками поражения подлежат эвакуации во вторую очередь;

- лица, имевшие контакт с капельно-жидким ОВ и после применения медицинских средств защиты сохранившие боеспособность– эвакуации не подлежат, в дальнейшем нуждаются в наблюдении в течение суток.

Первая помощь, оказываемая в очаге поражения, включает проведение следующих мероприятий;

- промывание глаз водой из фляги;

- надевание противогаза;

- обработка зараженной кожи и прилегающего обмундирования содержимым ИПП;

- при раздражении дыхательных путей — ингаляцию фицилина.

За пределами химического очага рекомендуется повторное промывание глаз водой, проведение частичной санитарной обработки (ЧСО) с помощью ИПП, полоскание рта и носоглотки, а при подозрении на попадание ОВ в желудок — беззондовое промывание желудка.

Доврачебная помощь включает:

- дополнительную обработку открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования с помощью ИПП; при отсутствии ИПП используются 5—15% растворы хлораминов и дихлораминов, кашица хлорной извести (1 часть хлорной извести, 3 части воды);

- при попадании в глаза капель ОВ и раздражении конъюнктивы — обильное промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната; - закладывание за веки лечебных мазей;

- при пероральном отравлении — беззондовое промывание желудка, дача адсорбента внутрь;

- при раздражении дыхательных путей — ингаляция фицилина;

- при показаниях — введение сердечно-сосудистых средств;

- при поражениях люизитом — введение внутримышечно 5 мл 5% раствора Унитиола.

При оказании первой врачебной помощи в процессе внутрипунктовой сортировки выделяют следующие группы:

нуждающихся в специальной обработке;

нуждающихся в первой врачебной помощи (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);

не нуждающихся в первой врачебной помощи.

Первая врачебная помощь включает неотложные и отсроченные мероприятия:

К неотложным мероприятиям относятся:

- частичная санитарная обработка со сменой обмундирования (по возможности);

- при поражении глаз – применение глазных мазей (после предварительного промывания глаз 2% раствором гидрокарбоната натрия, 0,25% раствором хлорамина): 5% Левомицетиновая – при поражении ипритом; 30% Унитиоловая — при поражении люизитом;

- при подозрении на попадание ОВ в желудок – промывание желудка с помощью зонда 0,02% раствором калия перманганата и введение адсорбента (25 г активированного угля на 100 г воды);

- при поражении люизитом — применение антидота (5 мл 5% раствора Унитиола внутримышечно);

- при острой сосудистой недостаточности, отеке легких, острой сердечной недостаточности – применение мезатона – 1% раствор 1 мл; преднизолона – 30 – 60 мг; хлорида кальция 10% раствор 10 мл; коргликона 0,06% раствор 1 мл; диуретиков, ингаляций кислорода;

отсроченные мероприятия включают:

- при эритематозных дерматитах — наложение влажно-высы-хающих повязок с противовоспалительными средствами (3% раствор борной кислоты, 0,5 – 1% раствор резорцина, раствор фурацилина 1:5000) и кортикостероидных мазей (0,5% преднизолоновая мазь) или мазей цинково-салициловой, метилурациловой, мефенаминовой и др.;

- при тяжелых поражениях – профилактическое введение антибиотиков;

введение антигистаминных препаратов и других симптоматических средств;

щелочные и масляные ингаляции.

На этапе оказанияквалифицированной медицинской помощи при сортировке выделяют группы пораженных:

нуждающихся в полной санитарной обработке (которые до того прошли лишь ЧСО);

нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (с выделением нуждающихся в неотложной помощи);

не нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи: (лица с неподтвержденным диагнозом, или лица, у которых симптомы легкой интоксикации устранены на предыдущих этапах);

агонирующие.

Пораженных, которым оказана неотложная квалифицированная помощь, временно госпитализируют в отдельный медицинский батальон по нетранспортабельности на 1—3 сут.

После проведения неотложных мероприятий пораженных направляют:

- в госпитальное отделение.

- в противошоковое отделение (пораженных с микстными формами, нуждающихся в противошоковых и реанимационных мероприятиях);

- в операционно-перевязочное отделение (пораженных с микстными формами, при наличии распространенных эритематозно-буллезных или буллезно-некротических изменений);

- в изолятор (при наличии реактивных состояний).

При расширении объема медицинской помощи в группу нуждающихся в квалифицированной медицинской помощи включают и легкопораженных.

Квалифицированная медицинская помощь включает две группы мероприятий – неотложные и отсроченные.

К неотложным мероприятиям относятся:

- полная санитарная обработка;

- срочная дезинтоксикационная терапия (инфузии дезинтоксикационных кровезаменителей, гипертонических и изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, 4— 8% раствора гидрокарбоната натрия, 30% раствора тиосульфата натрия, «тиоцита»);

- симптоматическая терапия;

- купирование острого отека легких, острой сосудистой и сердечной недостаточности, явлений шока;

- ликвидация болевого и судорожного синдромов, снятие нестерпимого зуда

продолжение лечения поражений глаз (глазные мази – 5% синтомициновая, 30% унитиоловая);

при поражении люизитом — антидотная терапия унитиолом по схеме;

Отсроченными мероприятиями являются:

- назначение антибиотиков и других антибактериальных средств, препаратов, корригирующих иммунную реактивность организма и стимулирующих неспецифические механизмы защиты;

- щелочные и масляные ингаляции;

- при эритематозных поражениях кожи — наложение влажно-высыхающих повязок и местных ванн из 1—2% растворов хлорамина, 3% раствора борной кислоты или фурацилина 1:5000;

-при буллезных дерматитах — асептическое опорожнение пузырей (в случае наполнения пузыря — удаление его оболочки) и наложение влажно-высыхающей повязки; смазывание эрозий 1—2% водным раствором красок (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый); после подсыхания эрозий — наложение повязок с дезинфицирующими мазями (5% синтомициновой, 5% борнонафталановой ); создание коагуляционной пленки растворами перманганата калия, азотнокислого серебра, танина; открытый способ лечения в стадии экссудации; при кожном зуде — обтирания кожи 1% спиртовым раствором ментола или димедрола;

- лечение конъюнктивитов легкой и средней тяжести (до выздоровления).

По эвакуационному признаку на данном этапе медицинской эвакуации всех пострадавших делят на группы:

подлежащих эвакуации в терапевтические госпитали — пораженных ипритом с явлениями общей интоксикации, с преимущественным поражением органов дыхания или желудочно-кишечного тракта;

подлежащих эвакуации в хирургические и дерматологические госпитали—пораженных с эритематозно-буллезными и буллезно-некротическими формами поражения кожи и всех пострадавших с комбинированными поражениями;

подлежащих эвакуации в специализированный военно-полевой госпиталь для раненых в голову – пораженных с тяжелыми формами поражения глаз ипритом, люизитам;

подлежащие эвакуации в ВПГЛР — легко пораженных парообразным ипритом, лиц с нераспространенным эритематозно-буллезным дерматитом в сочетании с незначительными явлениями общей интоксикации;

подлежащих оставлению для лечения в отдельном медицинском батальоне — пораженных ипритом с явлениями конъюнктивита, ларинготрахеита и с ограниченными формами дерматита, если после оказания им помощи симптомы ин­токсикации были устранены.