ПЕРЕНОСА И РАБОЧЕГО АЛЬЯНСА - раздел Психология, ТЕХНИКА И ПРАКТИКА - ПСИХОАНАЛИЗА
Как Я Отмечал Ранее, Установки И Черты Характера, Которые ...
Как я отмечал ранее, установки и черты характера, которые содействуют развитию невроза переноса, в основе своей являются противоположными тем чертам, которые содействуют рабочему альянсу (Stone, 1961; р. 33, 106; Greenson, 1965a). Для того чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен постоянно фрустрировать стремление пациента к невротическому удовлетворению желаний и утешению, а также оставаться относительно анонимным. Основание для этого описано в разделе 4.213. Для того чтобы выполнять эти требования достаточно последовательно, аналитик должен разрешить свои основные конфликты, связанные с причинением боли и сохранением дистанции в отношении страдающего пациента. Это означает, что аналитик должен обладать способностью сдерживать свои терапевтические намерения, контролировать свое стремление к близости и «заглушать» свою личность (Stone, 1961, р. 20).
Фрейд пошел еще дальше, предложив аналитику в статье «Советы врачу при психоаналитическом лечении» взять за образец хирурга, отбросить свое человеческое сострадание и принять отношение эмоциональной холодности (1912b, p. 115). В той же самой работе Фрейд высказывает мнение, что аналитику следует воздерживаться от внедрения своей личности в лечение, и использует сравнение с «зеркалом» (р. 118). Несколькими годами позже он рекомендует проводить лечение в условиях абстиненции и добавляет далее: «...под этим я понимаю не только физическую абстиненцию...» (Freud, 1915a, р. 165).
Я умышленно выбрал именно эти цитаты для того, чтобы стало ясно, почему может сложиться такое впечатление, будто Фрейд верил в необходимость строгой и суровой атмосферы для формирования невроза переноса. Однако я не думаю, что это точная картина того, что Фрейд имел в виду. По моему мнению, он подчеркивал определенные «неестественные» аспекты психоаналитической техники, потому что они были столь чуждыми и искусственными для обычных взаимоотношений доктора и пациента и привычной психотерапии его дней.
Например, в работе, написанной в том же году, что и цитированная выше, где он рекомендует психоаналитику быть как «зеркало» и эмоциональную холодность, Фрейд утверждает: «Таким образом, решение загадки состоит в том, что перенос на врача пригоден для сопротивления лечению только в случае негативного переноса или в случае позитивного переноса вытесненных эротических импульсов. Когда мы «устраняем» перенос, делая его сознательным, мы отделяем щг личности врача только эти два компонента чувства; другой компонент, который является приемлемым для сознательного Эго и не вызывает возражений, сохраняется и является проводником успеха в психоанализе, точно так же, как в других методах лечения» (Freud, 1912а, р. 105; курсив мой. — Р. Гринсон).
В работе, посвященной технике, вышедшей годом позже, в качестве рекомендаций по применению «эмоциональной холодности» и «правила зеркала», Фрейд писал: «Первоочередной целью лечения остается привязать пациента к лечению и к личности врача. Для того чтобы обеспечить это, не нужно ничего делать, кроме как дать пациенту время. Если врач проявляет серьезный интерес к пациенту, заботливо устраняет сопротивления, которые появляются в начале анализа, и избегает определенных ошибок, пациент сам сформирует такую привязанность и свяжет доктора с одним из образов тех людей, которые в прошлом обращались с ним с любовью. Можно лишиться первого успеха, если с самого начала лечения аналитик занял позицию, отличную от сочувственного понимания, такую, как морализирование, или же если аналитик ведет себя как представитель или приверженец какой-то соперничающей стороны — например, другого члена супружеской пары» (1913b, p. 139—140; курсив мой. — Р. Гринсон).
Из всех работ Фрейда по технике, вероятно, наиболее раскрывающим его личность является эссе «Заметки о любви в переносе» (Freud, 1915a). Я процитирую лишь избранные места, которые показывают его участие и заботу о пациенте. «Любой, кто проникнется аналитической техникой, будет более не способен использовать ложь и притворство, хотя практикующие врачи обычно находят это неизбежным, и если с самыми лучшими намерениями он попытается сделать это, то, весьма вероятно, вскоре выдаст себя... Кроме того, эксперимент по разрешению себе развить нежные чувства к пациенту также может быть небезопасен. Наш контроль над собой не настолько совершенен, чтобы мы могли быть уверены, что однажды эти чувства не зайдут дальше, чем мы рассчитывали» (р. 164). «Путь, которым должен следовать аналитик, не ограничивается перечисленным здесь, это нечто, для чего нет моделей в реальной жизни. Он должен заботиться о том, чтобы не уклоняться от переноса любви, не отвергать его, не делать его отвратительным для пациента; но он должен также твердо воздерживаться от любых ответных проявлений на него. Он должен продолжать прочно удерживать перенос любви, но обращаться с ним как с чем-то нереальным, как с ситуацией, через которую лечение должно пройти, и затем проследить ее бессознательные истоки» (р. 166).
«Опять же, когда женщина просит любви, отвергать и отказывать — это тягостная роль для мужчины, и, несмотря на неврозы и сопротивления, в женщине высоких принципов, которая признается в своей страсти, есть несравненное очарование... Но это совершенно не означает, что аналитик должен
уступить. Как бы высоко он ни ценил любовь, еще выше он должен ценить возможность помочь своей пациентке в решающий период ее жизни. Она должна научиться у него преодолевать принцип удовольствия, отказываться от удовлетворения, которое «просится в руки», но социально неприемлемо, в пользу более отдаленного, которое может быть весьма неопределенным, но которое и психологически, и социально не вызывает сомнений» (р. 170).
Я полагаю, что эти цитаты из работ Фрейда ясно показывают, что, хотя он и полагал, что депривация и инкогнито необходимы для роста и развития невроза переноса, он чувствовал, что аналитик должен быть способен поддерживать отношения совершенно иного свойства, для того чтобы психоаналитическая терапия была эффективна. При чтении работ психоаналитиков, пишущих о проблемах техники, впечатляет тот факт, что почти все они вовлекались в решение именно этого вопроса. Депривация и инкогнито являются необходимыми, но не достаточными условиями. По моему мнению, некоторые авторы (Ferenczi, 1928b; de Forest, 1954; Lorand, 1946; Nacht, 1962) заходят слишком далеко в противоположном направлении, преувеличивая важность удовлетворения, одновременно недооценивая значение деприва-ции. Фрейд (Freud, 1913b) говорит о необходимости гибко пользоваться всеми правилами, Фенихель (Fenichel, 1941) описывает «колебания» аналитика и необходимость аналитику быть свободным и естественным. С этим соглашаются и другие авторы (Sterba, 1934; Loewald, 1960; Menninger, 1958 и многие другие). По моему мнению, в работах Элизабет Цетцель (Zetzel, 1956) и Стоуна (Stone, 1961) должным образом подчеркнуты и разделены деприва-ционные и удовлетворяющие аспекты техники.
Чтобы действительно понять пациента, требуется больше, чем интеллектуальные или теоретические рассуждения. Для получения того вида инсайта, который требуется в психоанализе, аналитик должен быть способен эмоционально вовлечься и принять определенное обязательство перед пациентом. Ему должен нравиться пациент; длительная неприязнь или отсутствие интереса точно так же, как и слишком сильная любовь, будет мешать лечению (Greena-сге, 1959; Stone, 1961, р. 29, 44, 61). Аналитик должен иметь желание помогать пациенту и лечить его, он должен беспокоиться о благоденствии пациента, не теряя при этом из виду его отдаленных целей.
Необходимо определенное количество сочувствия, дружеского отношения, тепла и уважения к правам пациента. Кабинет аналитика — место лечения, а не исследовательская лаборатория. Мы можем испытывать заслуживающую доверия любовь к нашим пациентам, потому что они в каком-то смысле — больные, беспомощные дети вне зависимости от того, что они могут использовать в качестве фасада. Они никогда не повзрослеют, если мы не разовьем их потенциальные возможности, не обеспечим их самоуважение и чувство собственного достоинства, избегая излщиних деприваций и унижения.
Это положение приводит нас к самой сути данного вопроса: как может аналитик последовательно поддерживать отношение депривации и инкогнито и вместе с тем настолько же последовательно выказывать сочувствие и заботу? В предыдущем разделе, посвященном коммуникации с пациентом, я уже приводил некоторые примеры того, как это может быть достигнуто. Иллюстрации этого будут также даны во втором томе. Здесь же позвольте мне подчеркнуть еще раз, что каждую процедуру психоанализа, которая является странной или искусственной для пациента, я тщательно объясняю ему в подходящее время. Например, когда пациент впервые за время анализа задает вопрос, я стараюсь вовлечь его в исследование причин данного вопроса, а затем объясняю, что то, что я не отвечаю на вопрос, имеет определенную цель, а именно: позволяет пролить свет на истоки его любопытства. Затем я добавляю, что в будущем я, как правило, не буду отвечать на вопросы. Вместе с тем иногда я буду отвечать на вопрос, если почувствую, что вопрос реалистичный и ответ на него избавит от множества не относящихся к делу объяснений.
Однажды пациент рассказал мне об особенно фрустрирующей сессии с предыдущим аналитиком. У пациента было сновидение, что он играет защитником в футбольной команде. Они разыгрывают Т-комбинацию, и, к его изумлению, центральный нападающий оказывается Адольфом Гитлером (в Т-комбинации защитник стоит прямо за центральным нападающим, который наклоняется вперед, удерживая футбольный мяч на земле между ногами. Задача центрального игрока состоит в том, чтобы послать мяч назад, между своими ногами, защитнику, который затем может передать его другому игроку и т. д.). Это стандартная -f1 футбольная комбинация, и любой, кто знает хоть что-нибудь об американском футболе, знает и о ней.
Аналитик, о котором идет речь, был сорокалетним американцем, он знал бы все это, если бы в молодости был футбольным болельщиком, и мог не знать, если никогда не интересовался футболом. Таким образом, неуверенность пациента была оправданна. Пациент хотел перейти к ассоциациям об Адольфе Гитлере и об особенной позиции по отношению к нему в сновидении. Но, прежде всего, он спросил, знает ли аналитик, что такое Т-комбинация, поскольку это казалось решающим моментом для понимания сновидения. Аналитик промолчал. Тогда пациент неохотно объяснил и описал, что такое Т-комбинация, кто такой защитник, кто такой центральный игрок и т. д. Большая часть сессии была потрачена на это. Жаль тратить время на такие тривиальности, ведь аналитик мог сказать в самом начале сессии, - >Ь г что он знает все это (как и было). Но даже более важно, что поведение г:./; аналитика показывает, что он следовал «правилу», истинной цели которого он не понимал, и из-за этого он позволил себе и пациенту испытать ненужную фрустрацию и впустую потратил время.
Часто необходимо исследовать интимные детали сексуальной жизни пациента или его туалетных привычек, что многих очень смущает. Когда я считаю нужным задавать пациенту такие вопросы и ощущаю его унижение, я обращаю внимание на его чувство унижения и либо исследую вместе с ним его смущение, либо, по меньшей мере, показываю, что я понимаю, что раскрытие этих вопросов болезненно, но необходимо. Я обычно прямо отмечаю сексуальные или враждебные чувства пациента ко мне, однако, если кажется, что пациент может чрезмерно расстроиться из-за моего вмешательства, я тоном или словами показываю, что осознаю его затруднения и сочувствую ему. Я не обращаюсь с пациентом как с маленьким ребенком, но стараюсь выяснить, сколь сильную боль он в состоянии вынести, продолжая продуктивно работать.
Я стараюсь защитить чувство самоуважения пациента, но, если я чувствую, что необходимо сказать нечто, что, как я знаю, будет восприниматься как унижение, я сделаю это, понимая, почему я это делаю, хотя при этом могу выразить каким-то образом свое сожаление. Например, недавно я сказал пациенту в конце сессии: «Я знаю, что это была неловкая ситуация для вас. Наконец-то вы смогли рассказать мне то, что так ужасало вас, — что вы любите меня и хотели бы, чтобы и я любил вас. И все, что я сказал: что ж, мы должны больше исследовать это».
Если пациент возвращается назад, в какие-то старые невротические паттерны поведения, я пытаюсь контролировать свои чувства печали или разочарования, точно так же как я сдерживаю свое удовольствие и гордость, когда он делает огромный шаг вперед. Но при этом я позволяю некоторой части своих чувств проявиться, поскольку отсутствие эмоций будет казаться проявлением холодности и негуманности. Я стараюсь умерять чувства неудачи или триумфа пациента, напоминая ему (и себе) о наших дальних целях.
Для того чтобы поддерживать эту способность переходить из одной позиции в другую, противоположную, то есть вызывать фрустрацию и давать удовлетворение, соблюдать дистанцию и быть близким пациенту, а также использовать самые различные сочетания этих полярностей, нужно, чтобы аналитик обладал высоким уровнем эмоциональной подвижности и гибкости. Я не подразумеваю под этим изменчивость и нестабильность. Аналитическая ситуация требует, чтобы аналитик был надежным человеком, заслуживающим доверия. Аналитик должен обладать способностью к эмоциональному вовлечению, но точно так же он должен обладать и способностью к отстранению. Вовлечение обеспечивает возможность эмпатического понимания, отстранение дает шанс обдумать, оценить, вспомнить, предвидеть и т. д. Сочувствие, забота и теплота всегда должны быть легко доступны аналитику, но он также должен быть способен, если это необходимо, занять позицию бесстрастного стороннего наблюдателя. Существуют также такие ситуации, когда требуется и то, и другое: болезненный инсайт сообщается с точностью хирургического разреза, но при этом тон голоса может выражать заботу.
Когда я описываю сочувствие и заботу, проявляемую аналитиком, я не хочу этим сказать, что такие чувства следует проявлять открыто, заметно, при первом же признаке дискомфорта у пациента. Я полагаю, что наличие таких чувств должно ощущаться в том, как аналитик работает, в атмосфере аналитической ситуации. Анализ не может выполняться успешно в энергичной и бодрой, равно как в беспечной или веселой манере. Но анализ не будет плодотворным и тогда, когда он проводится в мрачной, унылой, мучительной тональности. Искреннее приятие и терпимость аналитика ко всему материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они безобразны или примитивны, его прямой, решительный подход даже к наиболее деликатным вопросам без жестокости или фальшивого рыцарства — все эти элементы вносят свой вклад в аналитическую атмосферу.
Желание исцелять не следует смешивать с патологическим терапевтическим рвением. Оно должно проявляться в серьезности намерения аналитика, в его неуклонных поисках инсайта, в его уважении к техническим средствам своей профессии без превращения их в культ или ритуал, оно должно проявляться в его готовности годами бороться за достижение долгосрочных целей. То, что аналитик сообщает болезненные инсайты, является таким же признаком его терапевтического намерения, как и его забота о чувстве собственного достоинства пациента. Для аналитика равно важно как выносить без стремления отомстить вспышки враждебности со стороны пациента и его попытки унизить аналитика, так и оставаться невозмутимым при его сексуальных провокациях. Это не означает, что аналитик не должен иметь чувств и фантазий по отношению к своим пациентам, это означает лишь, что их количество должно находиться в определенных пределах, аналитик должен быть в состоянии контролировать свои отклики, так чтобы количество того, что открывается, было ровно такое, какое требуется для пациента.
Аналитик должен позволять чувствам переноса пациента достигать оптимальной интенсивности. Для этого необходимо, чтобы аналитик обладал способностью выносить стресс, тревогу и депрессию спокойно и терпеливо. Все это возможно лишь в том случае, если аналитик сам имеет глубокий опыт психоанализа и продолжает заниматься самоанализом. Тем не менее профессиональный риск очень велик, самые лучшие и терапевтические результаты при лечении аналитика оставляют желать лучшего (Freud, 1937a, р. 248—250; Wheelis, 1956b; Greenson, 1966). В этой связи я хотел бы процитировать Фрейда.
«Давайте сделаем небольшую паузу для того, чтобы заверить аналитика в своем искреннем сочувствии, ведь ему приходится в своей деятельности
удовлетворять самым строгим требованиям. Это выглядит так, как если бы анализ был третьей «невозможной» профессией, когда заранее уверен в том, что достигнешь неудовлетворительных результатов. Два других подобных рода деятельности известны уже довольно давно — это воспитание и руководство. Очевидно, что мы не можем требовать того, чтобы будущий аналитик был совершенством, прежде чем займется анализом, то есть, чтобы в эту профессию приходили лишь люди, обладающие высоким и редким совершенством. Но где и как бедняга приобретет те идеальные качества, которые ему потребуются в его профессии? Ответ — в анализе себя, с которого начинается его подготовка к будущей деятельности. Из-за практических соображений этот анализ может быть лишь кратким и неполным...
Не удивительно, если в результе постоянной работы с вытесненным материалом, который борется за свое освобождение в человеческой психике, у аналитика всколыхнутся все те инстинктивные требования, которые обычно он был способен подавлять. Это тоже «опасности анализа», хотя они и угрожают не пассивному, а активному партнеру в аналитической ситуации; и мы не должны пренебрегать встречей с ними. Не может быть сомнений в том, как это сделать. Каждый аналитик должен периодически — через пять лет или около того — проходить еще раз собственный анализ, не стыдясь предпринимать такой шаг... Нашей целью не является стереть все своеобразие человеческого характера ради схематичной «нормальности», также не требуется, чтобы «основательно проанализированный» не испытывал никаких страстей и не развивал никаких внутренних конфликтов. Анализ должен обеспечить наилучшие из возможных условий для функционирования Эго, тогда его задача будет выполнена» (Freud, 1937a, р. 248—250).
Из того, что говорилось выше, можно сделать вывод: скромность — это еще одно важное требование, которое аналитическая ситуация предъявляет психоаналитику (Sharpe, 1947, р. 110—112).
Аналитик несет инсайт, который обычно болезнен и сообщается пациенту в атмосфере прямоты, сочувствия и сдержанности. Мое описание отражает то, как я пытаюсь разрешить конфликт между созданием атмосферы депри-вации и заботой, сохранением близости к пациенту и одновременно сохранением дистанции. Я понимаю, что это глубоко личный вопрос, и не предлагаю своего решения в качестве точного рецепта для всех аналитиков. Однако я считаю, что, несмотря на индивидуальные различия среди психоаналитиков, две эти группы противоположных требований следует принимать во внимание. Аналитик должен обладать чертами, которые будут способствовать развитию невроза переноса и рабочего альянса, так как они равно важны для создания оптимальной аналитической ситуации (Greenson, 1965a).
Все темы данного раздела:
Гринсон Ральф Р.
Техника и практика психоанализа/Пер. с англ. — М.: «Когито-Центр», 2003. — 478 с. (Университетское образование)
Г 85
УДК 159.964.2
ББК 88
Учебник выдающегося аме
Изменения в теории терапевтического процесса
Работа «Исследования истерии» (1893—1895) может рассматриваться как начало психоанализа. Фрейд пытался обнаружить то, что составляет сущность терапевтического процесса при лечении
СВЯЗЬ МЕЖДУ ТЕОРИЕЙ И ПРАКТИКОЙ
Прежде чем перейти к более полному и системному рассмотрению терапевтических процедур и процессов, сделаем краткий обзор некоторых основных теоретических концепций психоанализа. Меж
Психоаналитическая ТЕОРИЯ НЕВРОЗА
Теория и техника психоанализа базируются в основном на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Хотя в последние годы наметилась тенденция расширять рамки психоаналити
Теория психоаналитической техники
Психоаналитическая терапия — каузальная терапия, она пытается уничтожить причины, вызывающие невроз. Ее цель — разрешение невротических конфликтов пациента, включая инфантильный не
Продуцирование материала
Свободная ассоциация — основной метод продуцирования материала в психоанализе. Этот метод используется в отдельных случаях и в других формах вскрывающей1 психотерапии, та
Анализирование материала пациента
В классическом психоанализе большое число терапевтических процедур используется для работы на различных уровнях. Общей характеристикой для всех аналитически ориентированных техник
Рабочий альянс
Пациент идет на психоанализ потому, что его невротическое страдание вынуждает его начать это трудное терапевтическое путешествие. Его проблема достаточно тяжела, чтобы побудить его
Неаналитические терапевтические процедуры и процессы
В классическом психоанализе до некоторой степени используются и другие разновидности терапевтических процедур и процессов, но их цель — подготовить инсайт или сделать его эффективны
Аффекты, являющиеся признаком сопротивления
Наиболее типичный признак сопротивления с точки зрения эмоций пациента наблюдается, когда пациент сообщает что-то вербально, но аффекты при этом отсутствуют. Его замечания су
Поза пациента
Очень часто пациенты раскрывают наличие сопротивления той позой, которую они принимают на кушетке. Когда пациент ригиден, неподвижен, свернулся в клубок, как бы оберегая себя, это м
Фиксация во времени
Обычно, когда пациент рассказывает относительно свободно, в его вербальной продукции будут колебания между прошлым и настоящим. Когда пациент рассказывает последовательно и неизменн
Мелочи или внешние события
Когда пациент рассказывает о поверхностных, маловажных, относительно незначительных событиях в течение длительного периода времени, он избегает чего-то такого, что действительно явл
Избегание тем
Для пациентов очень типично как сознательное, так и бессознательное избегание болезненных тем. Это особенно верно для некоторых аспектов сексуальности, агрессии и переноса. Поразительно, что многи
Ригидность
Любой установившийся порядок, который пациент выполняет без изменения во время аналитических сессий, следует рассматривать как сопротивление. В поведении, свободном от сопротивления
Опоздания, пропуски сессий, забывчивость при оплате
Очевидно, что опоздания пациента, пропуски сессий, забывчивость при оплате являются показателями нежелания приходить или платить за анализ. И вновь это может осознаваться и, следовательно, быть от
Отсутствие сновидений
Пациенты, которые знают, что они видели сновидение, и забывают его, очевидно, сопротивляются процессу воспоминания своих снов. Пациенты, которые рассказывают свои сновидения, но чьи сны указывают н
Пациент скучает
Скука у пациента показывает, что он избегает осознания своих инстинктивных влечений и фантазий. Если пациенту скучно, это означает, что он пытается отвратить осознание своих импульсов и вместо них
Отыгрывание
Отыгрывание — очень частое и важное событие в психоанализе. Вне зависимости от того, что еще оно может означать, оно всегда служит функциям сопротивления. Это сопротивление, поскольку отыгрывание —
Частые веселые сессии
Аналитическая работа — серьезная. Она может быть не всегда мрачной и печальной, и не каждая сессия депрессивна и болезненна, но в основном это, по меньшей мере, тяжелая работа. Пациент может иметь
Пациент не изменяется
Иногда аналитик работает с пациентом явно хорошо и успешно, но при этом заметных изменений в симптоматике или поведении пациента нет. Если это продолжается долго, а сопротивление не проявляется, ан
Молчаливое сопротивление
Здесь я остановлюсь на том сопротивлении, которое трудно ухватить и мысль о котором часто приходит в голову, когда аналитик думает о пациенте вне аналитической ситуации. Аналитик часто осознает при
Сопротивление и регрессия
Регрессия — описательная концепция, она относится к возвращению к более ранним, более примитивным формам психической деятельности (Freud, 1916—1917, р. 342). При регрессии имеется
В СООТВЕТСТВИИ С ИСТОЧНИКОМ СОПРОТИВЛЕНИЙ
В своих работах, посвященных проблеме защиты и сопротивления, Фрейд в разное время пытался выделить разные типы сопротивления. В работе «Торможения, симптомы и тревога» (Freud, 1926
В СООТВЕТСТВИИ С ТОЧКАМИ ФИКСАЦИИ
Все попытки классифицировать сопротивления обязательно будут частично перекрываться. Тем не менее эти классификации необходимо знать как свои пять пальцев, ибо это поможет психоанал
В СООТВЕТСТВИИ С ТИПАМИ ЗАЩИТЫ
Другой продуктивный подход к сопротивлениям состоит в выяснении типа защиты, который сопротивление использует. Например, мы можем различать девять типов защитных механизмов, которы
В СООТВЕТСТВИИ С ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КАТЕГОРИЕЙ
Клинический опыт показывает, что пациенты, относящиеся к той или иной диагностической группе, будут использовать специфические для этой группы типы защит и, следовательно, в ходе ан
Предварительные замечания
Перед тем как продолжать обсуждение технических проблем, следует осветить некоторые фундаментальные вопросы. Психоанализ как техника появился на свет тогда, когда сопротивления стали анализироватьс
ДИНАМИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Терапевтическая ситуация мобилизует конфликтующие тенденции внутри пациента. До того как мы попытаемся анализировать сопротивления, было бы полезно рассмотреть расстановку сил у пациента (см. Freud
КАК АНАЛИТИК СЛУШАЕТ
Возможно, покажется ненужным педантичное описание того, как психоаналитику следует слушать. Однако клинический опыт учит нас: то, как аналитик слушает, характеризует этот столь уникальный и сложн
Распознавание сопротивления
Первая задача аналитика заключается в том, чтобы распознать наличие сопротивления. Это может быть просто, когда сопротивление очевидно, как в клиническом примере, приведенном в разд
Прояснение сопротивления
ДаБайте продолжим рассмотрение процедур, используемых при анализировании сопротивления. Мы заставили пациента осознать, что у него есть сопротивление. Что мы делаем дальше? Существу
Интерпретация мотива сопротивления
Здесь я должен отметить, что иногда для аналитика нет необходимости демонстрировать и прояснять сопротивление, потому что пациент делает это сам спонтанно. Эти шаги не обязательно предпринимать в о
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Иногда при анализировании сопротивления не аффект и не влечение или некоторое событие являются наиболее обещающей линией исследования. Может оказаться, что форма сопротивления: метод или способ соп
СОПРОТИВЛЕНИЕ НА ПЕРВЫХ СЕССИЯХ
В начале анализа, на первых сессиях, когда сопротивление уже опознано аналитиком и продемонстрировано пациенту, прежде чем приступить к исследованию мотива или формы сопротивления, следует рассмотр
СОПРОТИВЛЕНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЮ
В клинической практике часты случаи, когда «данное» сопротивление в действительности не состоит из одной-единственной силы, противостоящей какому-то содержанию. На самом деле сопротивление может со
Отклонения в технике
Обсуждая основную процедуру, как и некоторые специальные проблемы техники анализа сопротивления, мне кажется полезным сопоставить ее с двумя подходами, отклоняющимися от классическ
АНАЛИЗ, БЕРУЩИЙ НАЧАЛО С ПОВЕРХНОСТИ
На ранних этапах развития психоанализа техника была сфокусирована на попытке получить вытесненные воспоминания, задачей было просто сделать бессознательное сознательным. Считалось,
МИНОРНЫЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Хотя психоаналитическая техника отличается от всех остальных методов именно тем, что мы анализируем сопротивления, мы не анализируем при этом все и каждое сопротивление. С небольшими и временными с
УТРАТА ФУНКЦИЙ ЭГО
Иногда в анализе возникают ситуации, когда отсутствие сопротивлений обусловлено утратой функций Эго. Тогда нашей задачей будет позволять и даже поощрять развитие некоторой степени сопротивления. Э
ПЕРЕНОС
В сущности, развитие техники психоанализа определялось эволюцией наших знаний о природе переноса. Величайший прогресс в психоаналитической технике был следствием открытия Фрейдом (1
Интенсивность
Вообще говоря, интенсивные эмоциональные реакции по отношению к аналитику являются показателями переноса. Это верно для различных форм любви, так же как и для ненависти и ст
Амбивалентность
Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью, сосуществованием противоположных чувств. Обычно в психоанализе принято считать, что в случае амбивалентности один аспект чувс
Непостоянность
Другим важным качеством реакций переноса является их непостоянность. Чувства переноса часто неустойчивы, беспорядочны и причудливы. с*то в особенности верно для начала анализа. Гло
Стойкость
Поразительной чертой реакций переноса является то, что они обладают внутренне противоречивой природой. Я уже описывал, каким непостоянным и мимолетным может быть перенос, и теперь д
Происхождение и природа реакций переноса
Перед тем как мы приступим к исследованию некоторых теоретических вопросов, касающихся явлений переноса, необходимо уточнить значение этого термина. Существует множество различных
ПЕРЕНОС И ОБЪЕКТНЫЕ ОТНОШЕНИЯ
Реакция переноса у невротиков представляет собой отношение, включающее троих людей — субъект, объект из прошлого и объект из настоящего (Searles, 1965). В аналитической ситуации это пациент, какая
ПЕРЕНОС И ФУНКЦИИ ЭГО
Реакции переноса демонстрируют силу и слабость функций Эго невротического пациента. Как утверждалось ранее, невротические явления переноса показывают, что пациент имеет стабильную Я-репрезентацию,
ПЕРЕНОС И ПОВТОРЕНИЕ
Одной из важных характеристик реакций переноса является их повторяемость, сопротивление изменениям, стойкость. Существует много факторов, которые играют роль в этом феномене, и много различных тео
ПЕРЕНОС И РЕГРЕССИЯ
Аналитическая ситуация дает пациенту возможность повторить путем регрессии все его прошлые стадии объектных отношений. Феномен переноса является таким ценным, потому что он ярко освещает, помимо об
ПЕРЕНОС И СОПРОТИВЛЕНИЕ
Перенос и сопротивление связаны друг с другом во многих отношениях. Выражение «сопротивление переноса» обычно используется в психоаналитической литературе в качестве краткого обозначения тесных,
Невроз переноса
Фрейд использовал термин «невроз переноса» в двух различных смыслах. С одной стороны, для обозначения группы неврозов, характеризующихся способностью пациента формировать и поддерживать относитель
Рабочее определение
Понятие рабочего альянса давно используется и в психиатрической, и в психоаналитической литературе. Рабочий альянс описывался под разными названиями, но большинство авторов, за исключением Цетцель
ОТКЛОНЕНИЕ В РАБОЧЕМ АЛЬЯНСЕ
Я начну с описания нескольких клинических примеров, в которых ход развития рабочего альянса заметно отклоняется от того, что обычно имеет место у психоаналитического пациента. Причина, по которой я
ВКЛАД ПАЦИЕНТА
Для того чтобы рабочий альянс имел место, пациент должен обладать способностью формировать особую разновидность объектных отношений. Люди, по своему существу нарциссические, не будут способны сдела
ВКЛАД АНАЛИТИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ
Гринейкр (Greenacre, 1954), Макалпайн (Macalpine, 1950) и Шпиц (Spitz, 1956b) отмечали, как различные элементы аналитического сеттинга и процедур способствуют развитию регрессии и невроза переноса.
ВКЛАД АНАЛИТИКА
Я уже говорил о том, что теоретическая ориентация и личность аналитика влияют на формирование рабочего альянса. Интересно наблюдать, как некоторые аналитики занимают теоретические позиции, которые
Позитивный и негативный перенос
Хотя Фрейд (1912а) очень рано осознал, что все явления переноса амбивалентны по своей природе, он сохранил прежнее деление переноса на позитивный и негативный. НЛмотря на все свои
НЕГАТИВНЫЙ ПЕРЕНОС
Термин «негативный перенос» используется для обозначения чувств переноса, которые основаны на ненависти в любой из ее многочисленных форм, ее предшественников и производных. Негативный перенос може
Реакции переноса с точки зрения объектных отношений
Другой практический метод классификации отдельных типов переноса может быть основан на рассмотрении их с точки зрения объектных отношений раннего детства, которым он обязан своим пр
Реакции переноса с точки зрения либидинозных фаз
Иногда полезно описывать реакции переноса в связи с конкретной либидинозной фазой, от которой они произошли (Freud A. , 1936, р. 18—19). Это означает, что мы можем распределить реак
Реакции переноса с точки зрения структуры.
Иногда лучшим способом описать определенные реакции пациента на аналитика — описать их со структурной точки зрения; аналитик может стать образом Супер-Эго, Ид или Эго для пациента.
Идентификация как реакция переноса
Идентификации играют важную и сложную роль в формировании объектных представлений. Ранние идентификации предшествуют объектным отношениям, и существуют идентификации, которые замеща
Сопротивления переноса.
Сопротивления переноса можно вполне можно было бы обсуждать как одну из категорий клинических реакций переноса. Однако эта группа явлений переноса имеет особую клиническую важность
Поиск удовлетворения переноса
Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения, направленные на аналитика, и стр
Реакции переноса защит
Другая типичная форма сопротивления переноса наблюдается, когда пациент повторяет и повторно проживает по отношению к аналитику свои защиты против инстинктивного и эмоционального во
Генерализованные реакции переноса
До сих пор в нашем обсуждении различных типов явлений переноса и сопротивлений переноса мы описывали реакции на аналитика, которые являются производыми переживания, связанного с осо
Отыгрывание реакций переноса
Фрейд осознавал важность распознавания и анализирования переноса, сопротивлений переноса и в особенности отыгрывания реакций переноса начиная со случая Доры, которую он лечил в 1900
ОТЫГРЫВАНИЕ В АНАЛИТИЧЕСКОМ СЕТТИНГЕ
Самая простая форма отыгрывания реакций переноса имеет место, когда пациент отыгрывает что-то в аналитическом сеттинге. Фрейд приводил пример пациента, который вел себя вызывающе и критически по от
ОТЫГРЫВАНИЕ ВНЕ АНАЛИЗА
Молодая замужняя женщина, будучи в анализе, неожиданно вступила в сексуальную связь. Я был убежден, исходя из клинических данных, что это было отыгрыванием трансферентных чувств: пациентка едва зна
Общие замечания
Следует заметить, что заголовок этого раздела — «Техника анализирования переноса», а не «Интерпретация переноса или управление переносом». Хотя интерпретация является решающим инстр
Гарантирование переноса
Концепция гарантирования переноса относится к принципу защиты такого отношения пациента к аналитику, при котором он мог бы развить наибольшее разнообразие и интенсивность реакций пе
ПСИХОАНАЛИТИК КАК ЗЕРКАЛО
Фрейд (1912b) рекомендовал психоаналитику быть как бы зеркалом для пациента. Это было неправильно понято и неправильно истолковано в том смысле, что аналитику следует быть холодным и неотзывчивым п
ПРАВИЛО АБСТИНЕНЦИИ
Фрейд (Freud, 1915a) дал важную рекомендацию о том, что при лечении у пациента следует поддерживать состояние абстиненции. Он говорил очень ясно: «Аналитическое лечение следует проводить, наскол
КОГДА ОН ЯВЛЯЕТСЯ СОПРОТИВЛЕНИЕМ
Из нашего предыдущего обсуждения переноса и сопротивления стало ясно, насколько тесно могут быть переплетены эти два явления. Одни реакции переноса вызывают сопротивления, другие — проявляются как
КОГДА ДОСТИГНУТ ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ИНТЕНСИВНОСТИ
Другое полезное правило, касающееся вопроса о том, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса, состоит в следующем. Аналитик будет позволять развиваться ситуации переноса до тех пор, пока она не дос
НЕКОТОРЫЕ ПОПРАВКИ И УТОЧНЕНИЯ
Иногда обращение внимания на малейший признак переноса может быть для пациента значимым переживанием. Это может наблюдаться в случае, когда наряду с какой-либо умеренно сильной реакцией переноса ан
КОГДА НАШЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО БУДЕТ ДОБАВЛЯТЬ НОВЫЙ ИНСАЙТ
До сих пор мы рассматривали два показателя, определяющих, когда мы вмешиваемся в ситуацию переноса: 1) когда работает сопротивление переноса; 2) когда достигнут оптимальный уровень интенсивн
Сильные аффекты
Время для интерпретации переноса наступает тогда, когда реакции переноса содержат самые сильные аффекты по сравнению с остальным материалом пациента. Когда мы слушаем пациента, мы должны решить, ка
Противоречия
Пациентка около года имела сильный позитивный отцовский перенос на меня с эдиповыми и фаллическими чертами. Во время этого периода были засвидетельствованы случаи ее сильной враждебности, ревности
Повторения
На аналитической сессии пациент начинает рассказывать о том, что семейный доктор стал тру дно досягаем, он кажется таким занятым, > у него нет прежнего интереса к пациенту. Затем он переходит к
Сходства
Уступчивый и послушный пациент описывает во время аналитической сессии, как у него испортилось настроение из-за приятеля. Они вместе ехали на машине почти час, и пациент старался вовлечь приятеля в
Символизм
Пациенту снится, что он в книжной лавке смотрит на какие-то старые книги. Он выбирает одну из них в коричневом кожаном переплете, но не может сказать, где ее начало, а где конец. Когда он открывает
Ключевые ассоциации
Иногда наиболее важный ключ к тому, должны ли мы интерпретировать перенос и какой его аспект исследовать, дается какой-то единичной ассоциацией. Некоторые ассоциации имеют преимущества перед други
Технические этапы анализирования переноса
При обсуждении техники работы с явлениями переноса мы рассмотрели два важных вопроса: почему и когда мы анализируем перенос. Теперь мы перейдем к центральной техничес
ДЕМОНСТРИРОВАНИЕ ПЕРЕНОСА.
Перед тем как приступить к исследованию чувств переноса, необходимо, чтобы пациент осознал, что предметом обсуждения является именно его реакция на аналитика. Это может быть очевидно для пациента.
Молчание и терпение
Очень часто пациент спонтанно осознает реакцию переноса, если аналитик подождет, пока увеличится интенсивность чувств переноса. Такое увеличение часто происходит просто в результате того, что пацие
Конфронтация
Если мы подождали достаточно и реакция переноса стала доступной, то есть достаточно очевидной для пациента, и он, как кажется, не имеет ощутимого сопротивления ей, тогда аналитику следует попытатьс
Использование очевидности
Я показываю пациенту источник моей гипотезы только тогда, когда я чувствую, что желательно задействовать его интеллект для убеждения его в том, что он сопротивляется. Затем я должен буду перейти к
Поиски интимных деталей
Наша конечная цель в анализировании реакции переноса пациента — суметь интерпретировать происхождение этой реакции в прошлом пациента. Одним из наиболее плодотворных направлений для нахождения ключ
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПЕРЕНОСА
Теперь мы переходим к той технической процедуре, которая отличает психоаналитический метод от всех других форм психотерапии. Интерпретация является единственным и имеющим решающее значение инструме
Исследование аффектов, импульсов и установок
Исследование аффектов и импульсов является наиболее плодотворным при раскрытии бессознательных источников реакции переноса. Вопрос, который мы задаем нашим пациентам, может быть сформулирован так:
ПРОРАБОТКА ИНТЕРПРЕТАЦИЙ ПЕРЕНОСА
Клинический опыт учит нас, что никакая отдельная интерпретация, пусть даже она будет абсолютно правильной, не остается эффективной в течение длительного периода времени. Для того чтобы она стала эф
Клинический материал
Теперь я бы хотел представить ряд клинических данных, которые проиллюстрируют интерпретацию и частичную проработку реакции переноса. Это материал трехнедельного периода психоаналитической терапии.
Острые эмоциональные волнения и опасные повторные разыгрывания
Чувства переноса пациента могут достигнуть такой интенсивности, которая на протяжении некоторого времени будет препятствовать использованию пациентом своей способности разделять ра
Сессия в понедельник
Правильнее было бы назвать этот раздел «Сессия в пятницу и в понедельник» или лучше всего «Реакции пациента на сепарацию от аналитика из-за уикенда». Для краткости, а также потому,
УИКЕНД КАК ПРАЗДНИК
Для некоторых пациентов разлучение, вызванное уикендом, является поводом для празднования: это перерыв, передышка, отдых; оно означает возможность восстановления сил после строгост
УИКЕНД КАК ОСТАВЛЕНИЕ
Для многих пациентов уикенды или интервалы между аналитическими сессиями означают потерю объекта любви. Для них перерыв — это сепарация, отстранение, разобщение, потеря связи или к
УИКЕНД И ФУНКЦИИ ЭГО
Некоторыми пациентами, находящимися в довольно сильном регрессивном состоянии, отсутствие аналитика может восприниматься как утрата функций Эго. Это в первую очередь относится к пог
ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ
Существуют пациенты, которые будут прекращать работать по пятницам, руководствуясь формулой «Я покину вас прежде, чем вы меня». Вопрос о том, кто кого покидает, может быть весьма в
ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
Одной из технических проблем является восстановление рабочего альянса, с тем чтобы аналитик мог анализировать реакцию пациента на сепарацию. Я полагаю, что, когда Фрейд говорил о «
Не поддающиеся анализу реакции переноса
Я уже говорил о том, что наиболее частой причиной тупика
в психоанализе являются «не поддающиеся» анализу реакции переноса. Под этим я подразумеваю такое сопротивление переноса, которое ос
З.10.311. Эротизированный перенос
Под таким заголовком я бы хотел описать ту разновидность пациентов, которые на поверхности кажутся типичными психоневротиками, но развивают на ранних стадиях анализа не поддающийся анализу эротичес
Другие типы не поддающихся анализу реакций переноса
Пациенты, описанные выше, не подходили для психоанализа из-за склонности к не поддающимся анализу реакциям переноса, эти случаи можно классифицировать как пограничные состояния, перверсии или латен
Случайные ошибки
Ошибки в технике, которые вызывают появление не поддающихся анализу реакций переноса — это, как правило, неуловимые, давние, повторяющиеся и неосознанные изъяны в технике. Грубые ошибки в технике,
Ошибки, связанные с длительным воздействием контрпереноса
Наиболее серьезными при работе с реакциями переноса являются неуловимые, хронические, не осознанные аналитиком ошибки, которые он совершает в течение длительного времени, годами, не замечая их. Они
Другие затяжные ошибки в технике
Контрперенос — не единственный источник серьезных ошибок в технике при работе с реакциями переноса, хотя он обычно является наиболее частой и наиболее трудно определяемой причиной. Отсутствие клини
Обучающиеся кандидаты
Развитие переноса при анализе обучающихся кандидатов заслуживает специального рассмотрения, поскольку оно осложняется несколькими факторами. Во-первых, тренинг-аналитик является ре
Проблемы тренинг-анализа
Balint (1948, 1964), Bernfeld (1962), G. Bibring (1954), Ekstein (1955,1960a, 1960b), A.Freud (1950a), Gitelson (1954), Glover (1955), Greenacre (1966a), Grotjahn (1954), Heimann (1954), Kairys (19
Мотивация
Только тот пациент, который сильно мотивирован, будет способен работать в психоаналитической ситуации упорно и с полной отдачей. Невротические симптомы или дисгармоничные черты хар
Способности
По сравнению со всеми современными видами психотерапии психоанализ предъявляет значительно больше самых разных требований к пациенту. И дело не только в том, что психоанализ подверг
Черты личности и характера
Мотивации и способности пациента, которые позволяют ему работать в анализе, тесно связаны с чертами его личности и характера и зависят от них. Определяя, сможет ли пациент удовлетво
Что в психоанализе -требуется от психоаналитика
Для того чтобы практиковать терапевтический психоанализ, психоаналитик должен быть способен выполнять определенные технические процедуры по отношению к пациенту и к себе самому, а ч
ПОНИМАНИЕ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО
Наиболее важным умением, которым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение с их бессознательными предшественник
СООБЩЕНИЕ ПАЦИЕНТУ
Давайте допустим, что аналитик понял значение материала пациента, использовав эмпатию, интуицию и теоретическое знание. Следующей его задачей будет сообщить это пациенту. Он должен решить, что
СОДЕЙСТВИЕ РАЗВИТИЮ НЕВРОЗА ПЕРЕНОСА И РАБОЧИЙ АЛЬЯНС
Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы он обладал способностью взаимодействовать с пациентом таким образом, чтобы тот развивал как невроз переноса, так и рабочий альянс. Это еще од
Черты личности и характера психоаналитика
Те умения, которых требует от аналитика психоаналитическая ситуация, приобретаются не только из обучения и опыта, но также зависят от его личности и характера, то есть от его темпер
ЧЕРТЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПОНИМАНИЕМ БЕССОЗНАТЕЛЬНОГО
Постоянно продолжающиеся поиски инсайта и понимания, которые занимают центральное место в психоаналитической терапии, являются производными различных граней личности аналитика. Прежде всего он дол
ЧЕРТЫ, ИМЕЮЩИЕ ОТНОШЕНИЕ К КОММУНИКАЦИИ С ПАЦИЕНТОМ
Когда аналитик добивается успеха в понимании пациента, он встает перед проблемой, как эффективно сообщить ему инсайт. Способность выбрать подходящее для интерпретации время, проявить такт, оценить
Аналитическая ситуация
По мере настоящего обсуждения постепенно должно стать ясно, что на самом деле невозможно отделить умения аналитика от его личностных черт, причем и то, и другое связано с его мотивациями. Факти
Удовлетворение и фрустрация в аналитическом сеттинге
Glover (1955), Greenacre (1959), Hoffer (1955), Kubie (1950), Menninger(1958), Nacht (1957).
Библиография
AARONS, Z. A. (1962
ТЕХНИКА И ПРАКТИКА ПСИХОАНАЛИЗА
Редактор — О. В. Шапошникова , .
Обложка и компьютерная верстка — А. Пожарский Корректор — Е. В. Феоктистова
ИД № 05006 от 07.06.01
С
Новости и инфо для студентов