Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)

Конституция современного государства всегда выражает волю основного источника власти - народа иметь то или иное государственное устройство, тот или иной объем прав, свобод, обязанностей, социальных благ, механизмов социальной защиты. В Конституции Российской Федерации в 1993 году сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь в случае возникновения необходимости получения медицинской помощи. Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях. Существование у граждан такого конституционного права означает наличие у государственной власти обязанности создать необходимый механизм для реализации этого права. Создать механизм - означает решить несколько задач:

q определить иные, чем личные средства граждан, источники финансовых средств для оплаты медицинской помощи;

q обеспечить через налоговые и страховые механизмы возможности получения этих средств в достаточном для обеспечения всех граждан государства гарантированным социальным благом – бесплатной медицинской помощью в государственных медицинских учреждениях;

q обеспечить такое распределение средств и такие принципы их использования на территории в миллионы квадратных километров, которые бы позволили гарантировать равный доступ граждан к медицинской помощи, независимо от места нахождения и экономического положения как самого человека, так и территории его проживания;

q создать такие технологии использования средств, которые на каждый затраченный рубль давали бы максимум медицинского и экономического результата;

q сформировать новый тип экономической заинтересованности всех участников гражданского оборота (граждан, юридических лиц, органов местной и центральной власти) в сохранении и укреплении здоровья нации;

q сделать гражданина основной фигурой системы оказания медицинской помощи, а его права и законные интересы - приоритетом в ее деятельности.

Попытки сформировать эти механизмы в привычных для всех рамках советского варианта бюджетно-распределительных отношений оказались неудачными и поэтому в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования. В течение десяти лет (1992 – 2002) была сформирована общегосударственная система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня это:

q ключевой механизм социальной защиты человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;

q государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;

q система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих равные возможности для всех граждан в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной)*.

* Базовая программа обязательного медицинского страхования – это минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен для исполнения на всей территории Российской Федерации.

**Территориальная программа обязательного медицинского страхования – это перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен на всей территории Субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых Базовой программы.

Денежные средства для обязательного медицинского страхования поступают из нескольких источников. К ним относятся:

1. часть единого социального налога (2,8 % от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;

2. целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают (а) от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного Фонда (на ОМС пенсионеров);

3. платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы и т.п.)

Все средства концентрируются в Федеральном (0.8%) и Территориальных фондах (2,0%) обязательного медицинского страхования - организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд уполномочен это осуществлять в масштабе России, Территориальные фонды (их 82) – в каждом конкретном субъекте Федерации.

На территории каждого Субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), чаще их называют страховые компании. Их задачами являются: заключение договоров ОМС граждан, организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным, защита прав и законных интересов застрахованных. Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество). Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации (а) лицензии, (б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и (в) договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями) Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме пропорциональном количеству застрахованных граждан. Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения. Медицинские учреждения конкурируют между собой за пациентов, они заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО им перечисляет средства по согласованным тарифам и при этом контролирует качественно ли оказана помощь. За некачественные медицинские услуги СМО вправе не платить. СМО конкурируют между собой за застрахованных. Каждая СМО заинтересована в привлечении максимального их количества, поскольку это является основанием для получения ею от Территориального фонда большего количества средств. Привлечь большее количество застрахованных СМО может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь, проявляющейся в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при оказании им медицинских услуг. В отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыли от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств. Кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2-3 процента от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств. Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют Территориальный фонд ОМС.