Наиболее частые вопросы пациентов об ОМС

В чем отличия я могу от я имею право ?

Когда у человека есть право это означает, что существует лицо, обязанное это право на практике реализовать. От этого лица обладатель права может требовать реальных действий, а отказ такие действия совершить является наказуемым правонарушением.

Чем пациент отличается от больного?

Больной это биологическая характеристика ненормального состояния организма, причем не только человеческого. Пациентом же бывает только человек, поскольку это не биологический, а правовой статус. Приобретает статус пациента любой человек в момент, когда он пересек порог медицинского учреждения либо вступил в контакт с медицинским работником (врачом Скорой помощи или вызванным на дом участковым врачом). У каждого пациента есть набор из 15 прав, которые представляют собой закрепленные в законодательстве России общепризнанные в мире правила отношения медработник – пациент. Знать и соблюдать права пациента (а также их пациенту разъяснять) в силу закона является должностной обязанностью каждого человека в белом халате. Если медработник этих правил не знает или игнорирует, то он просто недостаточно профессионален и небезопасен.

Чем застрахованный отличается от пациента?

Застрахованный, так же как и пациент - это правовые статусы обладателей неких социальных возможностей. Только у застрахованного перечень прав иной, нежели у пациента. Если права пациента (как уже говорилось их пятнадцать) действуют в любом государстве и в любой системе (частной, государственной, муниципальной) медицинской помощи и при любом контакте пациента с медицинским работником, то права застрахованного проистекают из наличия заключенного в пользу человека договора медицинского страхования. Абсолютное большинство граждан России обладают статусом лиц застрахованных в ОМС. О конкретных правах пациента и застрахованного речь пойдет в следующих разделах.

Чем отличается медицинская помощь от медицинских услуг?

Медицинские услуги – это предмет купли-продажи, то, что называется объект гражданского оборота. Медицинские услуги предоставляются на основании договора. За каждую услугу кто-то платит. В ОМС продаются и покупаются медицинские услуги. Здесь медучреждения услуги продают, страховые медицинские организации их заказывают и покупают. Они же контролируют их объем и качество.

Медицинская помощь – это то, что предоставляется, а не продается. Медицинская помощь – разновидность социальной помощи. Она оплачивается из бюджета, либо предоставляется благотворительными организациями (Красный крест, например). Здесь нет договорного регулирования взаимных обязательств (примеры – Скорая медицинская помощь, лечение социально значимых заболеваний, лечение с помощью высокотехнологичных методов в федеральных клиниках).

Кто в России обязан заботиться о здоровье человека?

Начиная с 1992 года после распада СССР вновь образованное государство Россия сняло с себя прежние обязательство заботиться о здоровье всех своих подданных и взяло на себя принципиально другие обязательства - признавать, соблюдать и защищать права своих граждан в сфере охраны здоровья. Говоря более простым языком, оно заявило своим гражданам – Вы отныне полноправные люди, а не дети матери–Родины, и о Вас никто не должен заботиться. У вас теперь есть права (пациентов, застрахованных и т.д.), пользуйтесь ими в том объеме, в каком считаете нужным. Заботиться государство будет, но только о социально недостаточных гражданах - о сиротах, детях, стариках, инвалидах.

Гарантирована ли законодательством качественная медицинская помощь?

Законодательство гарантирует гражданам сегодня доступную и бесплатную (в государственных медицинских учреждениях) медицинскую помощь. Законодательных гарантий уровня качества нет. Предполагается, что гражданин, используя весь комплекс своих прав, найдет и получит лучшую и качественную помощь из разнообразной имеющейся. Формально выглядит все просто – граждане свои права знают и используют, а медицинские работники и должностные лица их соблюдают. Жизнь же и нравы нашего посттоталитарного общества показывают пока совсем иную практику отношений. Но, тем не менее, очевидно одно – переход к цивилизованным отношениям в сфере медицинской помощи неизбежен и он происходит.

Зачем пациенту права?

Международный опыт доказал, что это самый надежный инструмент, позволяющий человеку самостоятельно выбирать место и качество получаемой медицинской помощи, а также участвовать в принятии наиболее важных решений в отношении своего здоровья и жизни.

Кто предложил права пациента?

Права пациента предложили врачи мира в лице Всемирной медицинской ассоциации (ВМА). Они были провозглашены на Ассамблее ВМА в 1980 году и в течение чуть более десяти лет были введены в законодательства большинства стран мира, а в российское законодательство – в 1993 году.

Зачем знать свои права застрахованного в ОМС?

Для того, чтобы не тратить зря деньги, иметь квалифицированного помощника и консультанта в лице экспертов страховой компании, иметь возможность бесплатно получать государственные медицинские услуги, находясь в любой точке России.

Зачем нужны государственные медицинские учреждения?

Они и называются учреждения, потому что их государство создает (учреждает) для конкретной цели - выполнения своих конституционных обязательств перед гражданами, а именно, обязательств за счет взятых у граждан налогов дать им возможность выжить в трудной жизненной ситуации (травма, заболевание) вне зависимости от имущественного состояния человека в данный момент времени. Соответственно, взимание с граждан денежных средств в государственных медицинских учреждениях в большинстве случаев является наказуемым нарушением их конституционных прав.

У кого больше прав – у пациента или у того, кто его лечит?

Одной из наблюдаемых в среде медицинских работников иллюзий является представление о недостатке прав у тех, кто лечит и о большом количество прав у тех, кто лечится. На самом деле, за такими взглядами стоит обычное правовое невежество и неумение работать в цивилизованной системе отношений. А жизнь в цивилизованном обществе предполагает знание, уважение и соблюдение чужих прав, а также активное использование и защиту прав своих. У медицинского учреждения и у врача прав немало (всего 57), но как показывает опыт, они их просто, в большинстве своем, не знают и потому не используют. По понятным для всех вышедших из СССР причинам, пока многие предпочитают забрать деньги у не имеющего обязательств их платить слабого и больного (это всегда быстрее и проще), вместо того, чтобы используя свои права (это дольше и сложнее) получить заработанные деньги у должника истинного (государство, бюджет, страховая компания, собственник).

Зачем нужен полис и нужна ли страховая компания?

Полис указывает на того субъекта (страховая компания), кто будет оплачивать оказанные пациенту медицинские услуги. Это аналог пропуска в систему бесплатной государственной медицинской помощи. А страховая компания – это не только плательщик за услуги, но и контролер качества этих услуг, а также профессионал, обязанный защищать интересы застрахованного в ситуациях когда у него возникают проблемы с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС .

Как получить медицинскую помощь в ОМС бесплатно или с минимальными затратами?

Делать это надо, пользуясь своими правами застрахованного, пациента, а также при возникновении вопросов и сомнений советуясь со специалистами страховой компании (телефон на полисе) или Территориального фонда ОМС ( в Санкт-Петербурге 103 73 01).

Что делать, если в государственном медучреждении при лечении по ОМС вынуждают платить деньги?

Если есть время и возможность – необходимо обратиться в страховую компанию за разъяснениями о том, что будет оплачено за счет средств, а что может быть платно. Если времени и возможности разобраться в ситуации уже нет, необходимо брать чеки и договоры платных услуг и в максимально короткий срок предъявлять их копии вместе с соответствующим заявлением в свою страховую компанию. Она обязана провести медико-экономическую экспертизу и если права гражданина были нарушены обязана обеспечить возврат затраченных денег. В Санкт-Петербурге с 01.01.2005 страховые компании обязаны в досудебном порядке возвращать своим застрахованным неправомерно полученные у них в медучреждениях деньги, путем выплат застрахованным непосредственно со счета страховой компании.

Что делать, если качество полученных в ОМС медицинских услуг представляется неудовлетворительным?

Необходимо написать в свою страховую компанию заявление, где изложить все вызвавшие неудовлетворенность обстоятельства. Страховая компания по такому заявлению обязана провести экспертизу качества медицинской помощи и в месячный срок письменно ответить по сути поставленных заявителем вопросов.

Как правильно пользоваться полисом ОМС?

Правильно пользоваться любым имеющимся у вас документом означает в нужном месте и в нужное время с ним в руках действовать грамотно, то есть, понимая его правовой (юридический) смысл и те возможности, наличие которых он вам предоставляет. Только тогда этот документ становится тем для чего он и предназначен - реальным инструментом для решения ваших проблем.

Смысл существования обязательного медицинского страхования заключается в том, чтобы при возникновении ситуации, требующей медицинской помощи (страховой случай), медицинская помощь была оплачена не из кармана человека (там в этот момент вполне может не оказаться необходимой суммы), а из средств страхового фонда. Наличие у конкретного человека возможности привлечь к оплате своего обследования и лечения средства этого фонда подтверждается именным документом, который называется полис ОМС.

 

В своей юридической сути полис ОМС – это удостоверение, которое не только подтверждает право его владельца на получение медицинских услуг за счет страховых средств, но и конкретизирует его отношения с другими лицами в сфере обязательного медицинского страхования. Он содержит информацию (1) об объеме прав застрахованного, (2) о конкретном перечне лиц, с которыми по поводу этих прав приходится ему взаимодействовать (поликлиника, больница, диспансер, травмпункт, страховая компания), (3) об объеме их обязанностей по отношению к застрахованному.

 

С самого начала необходимо понимать, что наличие у человека права означает, что работа лиц, обязанных это право обеспечить (обязанных оказать вам услуги) уже оплачена или оплата их труда гарантирована. Работа страховой компании ежемесячно финансируется Территориальным фондом ОМС. Каждая оказанная в медучреждении услуга, входящая в Территориальную программу ОМС, оплачивается выдавшей полис страховой компанией. Полис ОМС медучреждению, в которое пациент обратился, говорит о том, какая конкретно страховая компания такую оплату производит. Внимательное прочтение полиса ОМС дает следующие сведения: 1. Кто конкретно (Ф.И.О.) имеет право на то, что полученные им услуги (медицинские, страховые) будут оплачиваться не из его кармана, а из страхового фонда. 2. Кто конкретно эти медицинские услуги оплатит. 3. Кто и в каком объеме обязан оказать услуги медицинские. 4. Куда нужно обращаться в случае возникновения проблем в процессе использования своего права на получение медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС.

 

При строго юридическом взгляде на полис оказывается, что в своей правовой сути он весьма близок к знакомому всем нам проездному документу – абонементному проездному документу (билету). Ведь и первый и второй документы подтверждают право пользоваться без дополнительной оплаты услугами - только в одном случае это услуги медицинские, во втором – транспортные. И в первом и во втором случаях, их обладатель - потребитель услуг. Убедиться в таком, на первый взгляд необычном, выводе можно, познакомившись с приведенной ниже таблицей.

 

1. Характеристика	Полис ОМС	Проездной документ
1. Удостоверяет факт наличия договора (взаимных прав и обязанностей)	Договор медицинского страхования + договор возмездного оказания медицинских услуг	Договор возмездного оказания транспортных услуг
2. Удостоверяет правовые статусы сторон договора	Потребитель услуг, услугодатели,	Потребитель услуг, услугодатели,
3. Удостоверяет гарантии оплаты	Медицинских услуг в соответствии с Программой ОМС (оплата по факту)	Оплату определенного перечня транспортных услуг (условия предоплаты)
4. Удостоверяет территорию действия	Россия - в рамках Базовой Программы, СПб – Территориальной Программы	Санкт-Петербург
5. Удостоверяет конкретный перечень обязательств услугодателя	Перечень видов медуслуг дан в Территориальной Программе ОМС (обязательное приложение к полису)	Перечень видов транспорта (указан на проездном документе)
6. Удостоверяет реквизиты правообязанного лица	Перечень медицинских учреждений, с которыми у страховой компании заключен договор (обязательное приложение к полису)	Чаще нет (знание и х потребителем услуг предполагаются) *
7. Наличие информации о сторонах договора	Есть реквизиты страховой компании	Чаще нет (знание второй стороны потребителем услуг предполагаются)
8. Удостоверяет наличие информации о месте предъявления претензий	Есть телефоны службы защиты прав застрахованных страховой компании	Нет (знание потребителя предполагаются)
9. Правила отношений сторон регулируются	Закон о защите прав потребителей, Закон о медицинском страховании граждан в РФ	Закон о защите прав потребителей
10. Наличие обязательных приложений	(1)Территориальная программа ОМС, (2) Перечень медицинских учреждений, с которыми у страховой компании заключены договоры)	Нет
11. Законодательная трактовка действий работников услугодателя в случае необоснованного взимания дополни-тельных денежных средств с потребителя услуг, имеющего документ	Мошенничество или злоупотребление должностным положением	Мошенничество или злоупотребление должностным положением

 

А аналогия такая проведена лишь для одного. Представьте, что контролер у турникетов метро кроме предъявления абонементных проездных документов будет требовать с граждан доплаты еще несколько рублей или водитель трамвая заявит о том, что он недоволен зарплатой и потому отправится только, когда ему пассажиры соберут по рублю. Выглядит это абсурдно для потребителя услуг транспортных, ведь вы понимает, что работа этих лиц оплачена и пользоваться таким образом своим положением они не имеют права. А вот точно такие же действия людей в белых халатах в государственных медицинских учреждения уже стали привычны, хотя столь же в своей сути противоправны.

Зачем нужно прикрепление к поликлинике, травмпункту, КВД и стоматологической поликлинике? Как действовать, если их нужно поменять?

Лечиться лучше в медицинском учреждении, где пациента, его проблемы, предшествующие результаты обследования и лечения хорошо знают. Именно для этого существует понятие базовое амбулаторно-поликлиническое учреждения (АПУ) и процедура его выбора и прикрепление. К какой поликлинике прикрепиться выбирает сам пациент в момент получения полиса, либо (уже имея полис), написав заявление о перекреплении в свою страховую компанию. Если в момент получения полиса пациент не выбирает для себя то медучреждение, которое его больше устраивает, его прикрепляют по месту постоянной регистрации.

Поменять учреждения, к которым прикреплен застрахованный, можно как при наличии для этого необходимости (например, переезд в другой район города), так и просто по желанию. Единственное, пользуясь правом на выбор базовой поликлиники, стоит помнить о том, что она оказывает и такую услугу, как квартирная помощь. Вызвать врача на дом можно только из своей базовой поликлиники. Понятно, что из другого района города участковый доктор приезжать не будет.

Чтобы прикрепиться к другому медучреждению, нужно просто прийти в свою страховую компанию и написать об этом заявление. Отказать вам она не вправе. Отметку о прикреплении к другому медучреждению должны внести в полис – там для этого есть специальная графа. По общему правилу, смена базового АПУ может производиться гражданином не чаще одного раза в три месяца

Кто из сотрудников больницы или поликлиники имеет право требовать предъявления полиса?

Полис – это документ, подтверждающий гарантии оплаты медицинских услуг. Поэтому в первую очередь им интересуются сотрудники регистратуры или приемного отделения больниц. При хорошей организации медицинской помощи в учреждении лечащий врач требовать у пациента полис не будет. За исключением, пожалуй, ситуации, когда доктор поликлиники вызван на дом.

Могут ли отказать в медицинской помощи, если полис забыт дома или потерян?

Ответ на этот вопрос неоднозначен. С одной стороны, «Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге» говорят о том, что при обращении за медицинской помощью гражданин обязан предъявить полис ОМС и документ, удостоверяющий личность (за исключением случаев экстренной госпитализации). С другой стороны, в Петербурге действует другой документ, подписанный четырьмя сторонами – Комитетом по здравоохранению, ТФ ОМС, Ассоциацией страховых медицинских организаций и Медицинской Ассоциацией Петербурга. В нем сказано, что отсутствие у гражданина документов не может быть основанием для отказа в медицинской помощи. Территориальный фонд ОМС гарантирует оплату счетов, выставленных во всех внештатных ситуациях. Оба документа имеют одинаковую юридическую силу, однако трактуют одну и ту же ситуацию по-разному.

Поэтому к ответу на поставленный вопрос надо подходить с учетом конкретной ситуации. Если пациент никем не застрахован и у него, соответственно, нет полиса – это внештатная ситуация, и в лечении ему отказать не могут. За него заплатит не страховая компания, а ТФ ОМС – для этого в фонде специально предусмотрены средства. Кроме того, существует отлаженный механизм установления страховой принадлежности человека, и чаще всего, даже если полиса на руках нет, поликлинике или стационару установить застраховавшую человека компанию не составляет труда. Но если полис просто забыт дома, в случае, если недуг несерьезен и время состояние здоровья не ухудшит, могут предложить вернуться за полисом домой. Но обычно, достаточно туда просто позвонить и уточнить его номер, название выдавшей страховой компании и сообщить об этом регистратору. Регистратор имеет возможность тут же связаться со страховой компанией и с Территориальным фондом и, при необходимости, по имеющимся там базам данных перепроверить представленные гражданином сведения.

Как восстановить полис в случае его утери?

Сначала лично или через работодателя необходимо известить об этом свою страховую компанию (в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утери полиса). Утраченный полис после этого исключается из единой информационной базы системы ОМС и становится недействительным. Страховая компания обязана выдать новый полис. При этом она вправе потребовать плату за него в размере 0,1 МРОТ.

Что делать, если на руках два или несколько полисов?

Действующим может быть лишь один из них. Как правило, это тот, что выдан последним. Лучше позвонить в свою страховую компанию. Также можно зайти на сайт ТФ ОМС – www.spboms.ru и выяснить это там.

Как быть с полисом, если пациент уезжает в командировку или в отпуск?

Полис ОМС действует на всей территории РФ. Не забывайте брать его с собой во все поездки по стране. Страховая компания будет оплачивать лечение в любом городе России. Помните, что в момент нахождения за пределами Санкт-Петербурга интересы застрахованного обязан защищать Территориальный фонд ОМС того региона, куда он прибыл.

Что делать, если нет полиса ОМС?

Если гражданин работает, ему необходимо потребовать полис у своего работодателя. В силу закона каждый работодатель обязан заключить договор ОМС своих работников. Кстати, если человека не устраивает страховая компания, полис которой ему выдали на работе, он может выбрать другую и потребовать заключения договора страхования именно с ней. Отказать работодатель не может, поскольку у гражданина в ОМС есть право на выбор страховой компании.

Если гражданин не работает (то же самое касается детей и пенсионеров), полис можно получить в пункт выдачи полисов страховой медицинской организации, обеспечивающей страхование неработающего населения района, где он постоянно зарегистрирован . Адрес пункта выдачи полисов можно узнать в ближайшей поликлинике.

Важно ли, какая компания выдала полис? Имеет ли смысл ее менять?

Качество работы разных страховых медицинских компаний в Петербурге отличается. Если пациента не удовлетворяет то, как страховая компания реагирует на его обращения за консультацией или за защитой – стоит поменять ее.

В нашем районе неработающих граждан с 1 сентября 2004 года страхует другая компания, нужно ли пенсионеру менять полис?

Нет. Ранее выданные полисы, находящиеся на руках у неработающих граждан Санкт Петербурга действуют и обязательны к приему во всех поликлиниках и больницах. Единственное что стоит сделать – позвонить в поликлинику и уточнить название, адрес и номер телефона новой компании. Ведь если возникнут проблемы с получением бесплатной медицинской помощи, теперь именно она обязана осуществлять защиту интересов.

В государственном медучреждении, несмотря на предъявление полиса, предлагают заплатить за лечение или за медицинскую услугу. Как себя вести?

Для начала необходимо позвонить в свою страховую компанию (телефон на полисе) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе. Если деньги за услуги, подлежащие оплате из средств ОМС, уже заплачены, то сохраняйте чеки (или другие документы, подтверждающие оплату) для того, чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию за возмещением произведенных затрат. Обращаться в страховую компанию с письменным заявлением необходимо по возможности быстро. От этого напрямую зависит возможность возврата ею средств в досудебном порядке.

Предстоит госпитализация. Какие меры предпринять?

Прежде всего, необходимо помнить, что независимо от того экстренная это госпитализация или плановая пациент может воспользоваться своим правом на выбор лучшего медицинского учреждения. При плановой госпитализации стоит обсудить выбор медицинского учреждения со своим лечащим врачом или с врачом-экспертом страховой компании. При экстренной – с врачом, осуществляющим госпитализацию.

Пациент не удовлетворены действиями врача. Что предпринять?

Прежде всего, стоит помнить, что у пациента есть право на выбор врача. За разъяснениями, почему лечат так, а не иначе (или назначают непонятные исследования, медицинские процедуры и т.п.) обратиться нужно к заведующему отделением, где работает этот врач или (лучше в в письменной форме) к главному врачу. Ответа требуйте тоже в письменной форме. Это важно потому, что на руках у вас окажется документ, который можно будет потом показывать специалистам-медикам или юристам.

С жалобой на качество лечения в ОМС пациент может обращаться в страховую компанию (телефон на полисе), которая обязана не только организовывать медицинскую помощь, но контролировать ее качество. Страховая компания (после того, как проведет экспертизу качества медицинской помощи) может организовать консультацию независимого специалиста, предоставить направление на госпитализацию в другое медицинское учреждение и т.д.

Что делать и куда обращаться, если участковый врач не приходит на вызовы?

Для урегулирования таких ситуаций и существует страховая компания, номер телефона которой указан на каждом полисе ОМС. Решать такие проблемы обеспечения медицинской помощи обязаны и руководители поликлиники – это их первейшая должностная обязанность. Звоните в страховую компанию или главному врачу.

Можно ли в другом городе лечиться по петербургскому полису?

Полис ОМС действует на всей территории России, поэтому любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления иногороднего полиса неправомерен. Не забывайте, что защиту ваших прав вне Санкт-Петербурга осуществляет не ваша страховая компания, а Служба защиты прав застрахованных Территориального фонда ОМС того региона, куда вы приехали.

Что делать с полисом ОМС при смене места жительства, паспортных данных?

Необходимо вернуть полис в страховую компанию, выдавшую его. После постановки на регистрационный учет по новому месту жительства (либо после смены фамилии, соответственно, паспорта) нужно получить новый страховой полис в страховой компании.

При смене места работы граждане возвращают полис работодателю, а работодатель передает его страховой медицинской организации не позднее десяти дней после увольнения.

При увольнении: со дня увольнения вашим страховщиком является компания, страхующая неработающих граждан района, где гражданин проживает. Там и нужно получить новый полис. При устройстве на новую работу необходимо получить новый полис у работодателя.