Обязательное медицинское страхование

 

Ситуация 1: не получить направление в клинику

Для бесплатной операции на глаз (катаракта) в клинике Федорова (Санкт-Петербург) требуется направление от районной поликлиники. Может ли окулист районной поликлиники отказаться дать такое направление (говоря, что из этой поликлиники можно направлять только в другую клинику), если пациент принципиально хочет оперироваться только в Клинике Федорова?

Ответ:

МНТК "Микрохирургия глаза" является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга, поэтому отказ в выдаче пациенту направления в эту организацию является нарушением действующего законодательства, именно нарушением права выбора медицинского учреждения застрахованным пациентом (ч. 2 ст. 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», ч. 2 ст. 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" ).

 

Ситуация 2: застрахованный в ОМС – потребитель медицинских услуг

Распространяется ли Закон "О защите прав потребителей" на отношения, возникающие между мной (пациентом) и городской поликлиникой, которая оказывает мне медуслуги бесплатно (по полису ОМС)?

Ответ:

Если Вы получаете медицинскую помощь в поликлинике, работающей в обязательном медицинском страховании, и данная помощь оплачивается из ОМС (а не из бюджета) это означает, что услуги, оказанные вам являются услугами возмездными, существуют договорные отношения поликлиники с застраховавшей вас СМО, где вы являетесь третьим лицом, в пользу которого между поликлиникой и страховой компанией заключен договор. В связи с вышесказанным, все нормы закона «О защите прав потребителей» действуют.

 

Ситуация 3: экстренная помощь по ОМС в Военно-медицинской академии

Действует ли полис ОМС при оказании экстренной помощи (тяжелая травма при ДТП) в Военно-Медицинской Академии, принадлежащей Министерству обороны?

Ответ:

ВМА им. С.М.Кирова работает в ОМС Санкт-Петербурга по тарифам «экстренная хирургия» и «травма, в том числе осложненная». Названный вами случай по всем признакам подпадает под эти профили. Это означает, что счета, выставленные ВМА за лечение, будет оплачивать страховая компания, выдавшая полис ОМС. Защиту имущественных и иных интересов пациента при получении там медицинской помощи обязана осуществлять она же.

 

Ситуация 4: проблемы качества лечения после инсульта

Сельский врач отказался делать уколы на дому ветерану труда - женщина 1941 г.р., после инсульта была направлена в реанимацию - 2 дня, потом лечилась в неврологическом отделении районной больницы - 2 недели, для того чтобы продолжить курс лечения обратилась за мед. помощью к сельскому врачу, но ей отказал по причине личной неприязни, на сегодняшний день у неё нарушена речь, частые головные боли, высокое давление. Что делать?

 

Ответ:

В подобной ситуации необходимо обратиться к заведующему отделением или к главному врачу поликлиники за разъяснением позиции врача и об этических характеристиках его отношений с пациентом. Вопрос о том правильно или неправильно выбрана врачом тактика ведения данного пациента (в том числе метод введения ему лекарственных препаратов) - это вопрос экспертизы качества медицинской помощи, которую обязаны провести вышеназванные должностные лица, а также эксперты страховой медицинской организации.

 

Ситуация 5: слушаться и платить или думать и действовать (педиатрия)

Моему четырехлетнему ребенку участковый педиатр в поликлинике дал направление в гематологический центр при Детской клинической больнице с целью обследования крови, так как у ребенка ряд показателей нескольких раз был не в норме. Мы позвонили по телефонам этой клиники, где нам сказали, что бесплатные талоны выдаются в порядке живой очереди 22-го числа каждого месяца, но вы все равно туда не попадете, так как приезжает очень много желающих со всей России, и каждый месяц там просто настоящее паломничество. В связи с этим нам предложили пройти обследование платно, и стоить развернутый анализ крови вместе с консультацией гематолога будет 900р. Подскажите, правомочно ли предлагать платные услуги при условии наличия у нас направления из районной поликлиники и страхового полиса (мы прописаны здесь, в СПб)?

Ответ:

В системе государственной медицинской помощи вопросы срочности проведения тех или иных обследований пациента решает лечащий врач. В условиях плановой помощи пациент (или его представитель) имеет право (но не обязанность) ускорить получение диагностических или лечебных мероприятий за счет привлечения собственных денежных средств. Следует учитывать, что на границе платных услуг и медицинских услуг, оплачиваемых из средств медицинского страхования, достаточно часто пациентов пытаются ввести в заблуждение. Проинформировать человека о платной услуге допустимо, убеждать же его в недоступности бесплатного варианта обследования называется "введение в заблуждение" и в ОМС за это предусмотрен штраф в размере 5-ти МРОТ. В Вашей конкретной ситуации не стоит идти на поводу фраз «нам сказали , вы все равно туда не попадете , очень много желающих со всей России» . Такая доверчивость обойдется, как минимум, в 900 рублей. Опыт же показывает, что лучше один раз увидеть, чем несколько раз услышать. Поэтому лучше указанного 22-го числа предпринять усилия для получения талона на бесплатное обследование. Если его действительно получить не удастся (что, на самом деле, маловероятно), то у лечащего врача Вашего ребенка и у застраховавшей его страховой компании (но не у Вас, заметьте) сразу возникнут обязательства в 3-х дневный срок предпринять конкретные меры по организации необходимого обследования. Такой порядок разрешения подобных ситуаций определен в пункте 6.7. Правил обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге.

Ситуация 6: беременная направлена на углубленное обследование

Моей жене в Женской консультации, где она наблюдается по поводу беременности (с полисом ОМС все в порядке) дали направление на обследование в Медико-генетический центр по поводу гиперплазии плаценты. (Кстати, запись на прием там производится всего 1 час в день(!) - с 9 до 10 ч - и только при личном визите пациентки. Мне кажется, гонять беременных женщин ехать через весь город к строго определенному часу только ради записи на прием - кощунственно. Но речь не об этом). Сегодня, 20.08.04, ей было отказано в записи к врачу со следующими объяснениями: Во-первых, якобы одного направления недостаточно - еще нужно Заключение УЗИ с диагнозом, и не откуда-нибудь, а именно из ЖК. (его на руках в тот момент не оказалось) Во-вторых, как заявила медрегистратор: "и вообще мы бесплатно (т.е. по направлениям) берем только при патологии плода, а не плаценты..." На просьбу предоставить документальное подтверждение этим словам (и показать, где именно описан такой странный порядок), там не ответили... Как нетрудно догадаться, на платный прием в этот центр можно без проблем попасть к любому врачу в любое удобное время (при этом цены "бьют рекорды" многих частных клиник - например, УЗИ-диагностика стоит от 1000р и выше).

Правомерен ли такой отказ, и какие действия нам предпринять ?

Ответ:

Консультативный центр обязан принять бесплатно пациентку, имеющую надлежаще оформленное направление. "Надлежаще оформленное" означает, что кроме факта наличия собственно направления к нему должны прилагаться необходимые (объем согласовывается медицинскими учреждениями) заключения первичного обследования и без таковых консультативный центр вправе вернуть пациента в направившее его учреждение. Запись с 9 до 10 это неудобно, но не нарушает ни одного из прав пациентов и застрахованных. Комментарий регистратора по поводу плаценты - проявление некомпетентности, поскольку вопрос о необходимости направления, а также о возможности записи на консультацию - вопрос медицинский и решается не взаимодействовавшим с Вами субъектом, а врачом направившего учреждения. Подробные комментарии в подобных случаях стоит получать не у регистраторов, а у ответственных лиц (заведующий отделением, заместитель главного врача по лечебной работе). Действовать стоит со знанием своих прав, в режиме доброжелательной настойчивости, но не забывая о том, что и у второй стороны есть права, а также того, что в системе бесплатной медицинской помощи работают достаточно строгие правила доступа к ресурсам и если хотите получить услуги в этом режиме их придется соблюдать.

 

___________________________________________

 

 

Ситуация 7: студент с иногородним полисом ОМС

Я приехал из другого города (Северодвинск). Там у меня постоянная прописка и страховой полис получал тоже там. В данное время я учусь и проживаю в Петербурге в общежитии. У нас есть поликлиника для студентов, но там не оказывается весь комплекс поликлинических услуг (например, нет стоматолога). Хотел получить здесь полис по месту прописки, но сказали ,что она у меня здесь временная и отказали в выдаче полиса. Вот мой вопрос: если у меня разболелся зуб, то где я смогу получить помощь по данному вопросу. Или я смогу его вылечить, только приехав домой, где был выдан полис? Может здесь где-нибудь я смогу получить полис на получении медицинской помощи в Петербурге?

Ответ:

Полис обязательного медицинского страхования, выданный в любой точке России имеет равную силу на всей территории РФ (ст. 5 закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). Ваши возможности как иногороднего гражданина (как не кажется странным, но это факт) при получении медицинской помощи в обязательном медицинском страховании Санкт-Петербурга даже больше, чем у петербуржцев (Вы, в отличие от них имеете право обращаться и получать медицинские услуги в любой поликлинике города, а они только в той, к которой «прикреплены»). Соответственно, в получении петербургского полиса (при наличии действующего полиса, выданного в другом городе и постоянной регистрации там) нет никакой необходимости. Однако, если у Вас в паспорте появляется штамп «зарегистрирован» с петербургским адресом - идите в страховую компанию, обеспечивающую ОМС неработающего населения того района где произведена регистрация и получайте там полис. Сейчас же Вы со своим полисом можете обращаться в любую поликлинику города, в том числе стоматологическую (государственную) - там Вам окажут помощь, а счет за оказанные услуги выставят в Территориальный фонд, который его оплатит. При обращении за медицинской помощью в Санкт-Петербурге любого лица с полисом, выданным вне СПб, его права на бесплатную медицинскую помощь защищает Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (многоканальный телефон Службы защиты прав граждан в ОМС 103 73 01). Советую заглянуть на сайт www.spboms.ru - там есть подробная информация по ОМС (в том числе информационные буклеты для застрахованных, которые Вы можете распечатать и дарить своим многочисленным «товарищам по непонятной ситуации»). Полученной информацией стоит поделиться со своими соучениками, иначе есть опасность с юных лет из-за правовой неосведомленности быть хроническими спонсорами государственного здравоохранения.

 

Ситуация 8: меня предупредили, что откажут в операции

Я была направлена на консультацию в поликлиническое отделение онкологического диспансера специалистом из поликлиники по месту жительства. Рекомендован тип операции — лапароскопия левого придатка. Моя группа крови II, резус положительный. После осмотра в приемной диспансера был назначен день операции 24.05 04 и выдано направление для донора, которого я должна предоставить для сдачи одной дозы крови любой группы и плазмы (450 млл. + 20 мл. для проведения анализа) в данном диспансере. Устно я предупреждена о том, что в противном случае мне будет отказано в операции. Мой полис ОМС оформлен страховой компанией «Экспресс». С этой же компанией заключен договор страхования моим работодателем ЗАО "Злата". Вид страховки — амбулаторная «Люкс».

Ответ:

Предъявленное Вам требование является незаконным и, при необходимости, оно может быть отменено. По характеру предстоящей Вам операции (диагностическая лапароскопия) маловероятно, что при ней потребуется кровь для переливания. Ваша группа и резус – самые распространенные, поэтому проблем с такой кровью, как правило, нет. В основе сделанного Вам предложения лежит желание (и реальная потребность) онкологического диспансера пополнять запасы крови, необходимой для других операций. Это форма «добровольно-принудительного» донорства – противоправная, но имеющая место быть. Однако форма, в которой сделано Вам предложение (угроза отказа в предоставлении Вам медицинской помощи), недопустима и наказуема. Реально отказать в проведении уже назначенной Вам операции они не смогут – это для них очень серьезный конфликт, если Вы подадите на такие действия жалобу.

Есть пять вариантов действий в данной ситуации:

1. Обратиться к своему работодателю (который является Вашим страхователем и имеет право и обязанность по Вашему требованию обратиться к страховой компании, с которой он заключил договор в Вашу пользу (которой он ежемесячно платит деньги за организацию Вам медицинской помощи в ОМС, и которая обязана защищать Ваши интересы), с требованием сделать так, чтобы при получении Вами медицинской помощи с Вас не требовали спонсорской и иной помощи, в том числе в форме организации донорства. В соответствии с «Правилами обязательного медицинского страхования граждан» (п.6.7.) «..при обращении застрахованного к страхователю последний обязан принять все необходимые меры к защите нарушенных прав застрахованного и в течение суток с момента обращения застрахованного сообщить страховой медицинской организации о нарушении прав застрахованного». Страховая компания (под угрозой того, что Ваш работодатель просто на будущий год не заключит с ней договор и в силу установленной законом ее обязанности защищать интересы застрахованных), обязана урегулировать эту ситуацию. В противном случае, у нее могут возникнуть серьезные осложнения не только в форме потери клиента (Вашей организации), но и угроза отзыва лицензии в связи с неосуществлением действий по защите своих застрахованных.

2. Позвонить в страховую компанию самой (телефон на полисе), а лучше послать факс на директора страховой медицинской организации с пометкой «срочно!» о том, что предоставление вам медицинской помощи ставят в зависимость от сдачи иными людьми крови (причем не Вашей группы и резус-фактора) и с требованиями (а) дать ответ о том, что застрахованному делать в данной ситуации, (б) урегулировать возникшую ситуацию. Страховая компания создана именно для того, чтобы за ваши деньги (налогоплательщика) 1. организовывать вам медицинскую помощь, 2. защищать ваши интересы, путем урегулирования подобных ситуаций, 3. оплачивать оказываемые вам услуги. Причем разницы в этих обязанностях между ОМС и ДМС нет. В соответствии с «Правилами обязательного медицинского страхования граждан» (п.6.7.) «При обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ». Поэтому нужно очень настойчиво требовать разрешения проблемы со страховой компании, лучше в письменном виде - это заставляет ее руководство реально отвечать за свои действия и давать своим подчиненным распоряжения по урегулированию проблемы.

3. Если не получается с п.1 – 2 , следует позвонить в Службу защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС и просить урегулировать возникшую проблему, объяснив, что иные обязанные это сделать субъекты (страхователь и страховщик) данную функцию не выполняют. Там работают грамотные специалисты, помогут.

4. Найти любого человека, который хочет помочь страждущим и готов сдать одну донорскую дозу. Онкодиспансер, ставя подобные, пусть незаконные требования, исходит, в том числе и из представлений о том, что в окружении любого пациента найдется человек, готовый помочь больному ближнему.

5. Вероятность того, что вы придете на операцию и Вам откажут в ней из-за того, что Вы не обеспечили им донора, незначительна – это грубое нарушение Ваших прав, тем более что речь идет о крови не для Вас, а для другого пациента. Поэтому есть и вариант просто сказать – не нашла донора, извините. Никуда они не денутся, будут делать свою работу, в данном случае правонарушители они, и они об этом знают.

 

Ситуация 9: мать подруги умирает от рака

Мать моей подруги умирает от рака - документально зафиксированная терминальная стадия, 1 группа инвалидности. Сильные боли. Анальгетики и трамал не помогают. Необходимы инъекции наркотических препаратов. Но. Больная прописана на Шипиловской улице и приписана к районной поликлинике . Но т.к. она нуждается в постоянном уходе, она живёт у своей дочери, которая проживает на ул. Автозаводская и ближайшая к ней районная поликлиника - 43. Получается, что из поликлиники 47 к больной никто приходить и вводить обезболивающие средства не будет, т.к. она там не живёт, на руки ни необходимые лекарства, ни даже рецепты для их получения не выдаются, как было сказано в вышеназванной поликлинике. А к поликлинике 43, которая обслуживает район, где проживает в данный момент больная, её тоже отказываются прикрепить т.к. её дочь, юридически являясь владелицей квартиры, в ней не прописана (т.к. человек не может быть прописан сразу в нескольких квартирах одновременно).

Подскажите пожалуйста: 1) что делать, чтобы больная получала постоянные инъекции необходимых лекарств и 2) какие лекарства положены таким больным по закону.

Ответ:

В соответствии с действующими в Санкт-Петербурге «Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», утвержденным Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, приказом от 31.07.2003 178-п ; 1.4.4. Застрахованный гражданин вправе выбрать Базовое АПУ и Базовые специализированные АПУ в соответствии с договором ОМС, заключенным в его пользу Страхователем. Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом АПУ. Каждый гражданин может быть зарегистрирован по одному виду специализированной медицинской помощи только в одном Базовом специализированном АПУ. 1.4.5. Если застрахованный гражданин изъявил желание сменить Базовое АПУ или Базовое специализированное АПУ, то он выбирает новое Базовое АПУ и/или Базовое специализированное АПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.

Если Базовое АПУ выполняет функции Базового специализированного АПУ, гражданин вправе сменить Базовое АПУ, сохранив регистрацию по виду специализированной медицинской помощи, или перерегистрироваться только по этому виду медицинской помощи. П . 1.4.6. СМО, Базовое АПУ либо Базовое специализированное АПУ не вправе отказать гражданину в регистрации, если он фактически проживает на территории обслуживания, закрепленной за АПУ. П .1.4.7. При выборе (смене) Базового АПУ и/или Базового специализированного АПУ СМО обязана произвести запись в страховом медицинском полисе гражданина о регистрации его в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ. П.1.4.8. Регистрация гражданина, в соответствии с его выбором, в новом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца, если иное не установлено договором ОМС.

Все вышеприведенное означает, что гражданин имеет право в качестве базовой поликлиники (базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение) выбрать поликлинику по месту фактического проживания, причем не только в пределах города, но и в области. Прописка (правильнее – регистрация) не имеет существенного значения (это всего ишь уведомление органа внутренних дел о том, где находится гражданин), а важно место фактического проживания. Процедура перекрепления действует и для ее осуществления необходимо в страховой компании, выдавшей полис написать заявление о смене базового амбулаторно-поликлинического учреждения (форма заявления там есть). Такую смену можно осуществлять не чаще одного раза в три месяца. Если в процессе обращения в страховую компанию возникнут какие-то проблемы или вопросы их Вам помогут урегулировать сотрудники Службы защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС, осуществляющие надзор за деятельностью страховых компаний и консультирование граждан по вопросам реализации их прав. Звоните туда прямо из компании.

Что касается лекарственных препаратов, то законодательство не устанавливает никаких ограничений на использование лекарств, необходимых для облегчения состояния пациента, если необходимо (боль не снимается иными аналгетиками) обязаны вводить наркотические препараты или использовать иные технологии обезболивания (блокады и т.д.). К урегулированию этих вопросов, если возникают проблемы необходимо привлекать страховую компанию и/или главного врача поликлиники, осуществляющей наблюдение и лечение пациента. Обращаться лучше в письменном виде с пометкой «рочно!», четко формулируя проблему. В соответствии с п. 6.7. «Правил обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге» при обращении застрахованного в страховую медицинскую организацию последняя в течение трех суток с момента получения ею сообщения о непредоставлении или несоблюдении условий предоставления медицинских услуг застрахованному обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания застрахованному необходимой медицинской помощи (медицинских услуг) либо дать ему мотивированный отказ.

 

Ситуация 10: мы с мужем работаем, но у нас нет полисов

Мы с мужем (23 и 27 лет) переехали в Петербург полгода назад из соседней области. Прописаны там у родителей, здесь жилье снимаем, в Петроградском районе. Хотелось бы узнать, имеем ли мы право бесплатно обслуживаться в поликлиниках. Если да - то в каких. Полисов ОМС у нас нет, т.к. работаем «по договору». Возможно ли их где-то получить. Временная регистрация у нас во Всеволожске (Ленобласть), но не туда же ездить с температурой.

Ответ:

Каждый гражданин России (кроме военнослужащих) застрахован в обязательном медицинском страховании (ОМС), соответственно, он имеет право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медицинских организациях. Это право определенно ст.41 Конституции РФ и ст.6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Полис обязательного медицинского страхования независимо от того, где он выдан, действителен на всей территории Российской Федерации. В обязательном медицинском страховании (ОМС) страхователями работающих граждан являются их работодатели, неработающих – местная администрация. Соответственно, получают полис ОМС неработающие граждане в страховой медицинской организации по месту жительства, а работающие – в страховой медицинской организации, с которой их работодатель заключил договор. Заключение такого договора является обязанностью любого работодателя, причем заключая договор ОМС своих работников он не несет никаких дополнительных расходов – ведь он уже платит ЕСН (единый социальный налог). Отсутствие у человека полиса не может служить основанием для отказа в медицинской помощи. Если у гражданина нет постоянного места жительства или его работодатель не заключил договор ОМС в пользу своих работников, а также при иных ситуациях, затрудняющих получение гражданином полиса или бесплатной медицинской помощи, необходимо обращаться в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС. Именно фонд ОМС проводит оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, в пользу которых не заключен договор ОМС и в ряде других ситуаций, которые относятся к внештатным.