Зачем и как выбирать страховую компанию - раздел Медицина, Медицинское страхование и платные медицинские услуги Как Любая Коммерческая Деятельность, Добровольное Медицинское Страхование Свя...
Как любая коммерческая деятельность, добровольное медицинское страхование связано с риском неудачного результата деятельности, который может проявиться невозможностью выполнить обязательства страховщика перед застрахованным. В отличие от обязательного медицинского страхования, где в случае прекращения существования СМО обязательства по финансированию медицинских услуг застрахованным берет на себя Территориальный фонд ОМС, в добровольном страховании функции защиты от неплатежеспособности должны выполнять страховые резервы самой организации и система перестрахования. Знакомясь с предложениями о сотрудничестве с незнакомой страховой компанией можно предварительно оценить ее будущую надежность по условной 10-ти балльной системе:
1. Наличие лицензии на проведение ДМС;
2. Основные учредители и размер оплаченного уставного капитала;
3. Длительность (лет) работы на рынке ДМС;
4. Ведущаяся параллельно ДМС работа по обязательному медицинскому страхованию и количество застрахованных по ОМС;
5. Количество застрахованных по ДМС физических и корпоративных клиентов (юридических лиц);
6. Наличие договоров о сотрудничестве с медицинскими и страховыми организациями других регионов России и зарубежья;
7. Наличие круглосуточной службы поддержки застрахованных;
8. Наличие договора перестрахования ответственности СМО перед застрахованными; 9. Разнообразие программ, предлагаемых застрахованным, их стоимость по сравнению с другими СМО;
10. Мнения о СМО специалистов (в области страхования, врачей, клиентов) и личное впечатление от общения с ее представителями.
Встречаясь с предложениями приобрести за несколько сот рублей полис добровольного медицинского страхования, стоит помнить о том, что при истинном ДМС страховая организация имеет право при возникновении страхового случая производить страховое обеспечение исключительно в форме оплаты оказанных клиенту медицинских услуг. Если в качестве страхового возмещения компания обещает выплату денег или иные (кроме оплаты медицинских услуг) - это страхование не медицинское, а имущественное.
Существуют на отечественном рынке ДМС и такие формы работы, столкнувшись с которыми можно сделать выводы, что та или иная страховая организация работает не по правилам, следовательно, иметь дело с ней следует с большой осторожностью. К числу таких маленьких хитростей относятся:
q страхование (с привлекательной стоимостью полиса) малореальных рисков;
q страхование рисков, которые полностью покрываются услугами обязательного медицинского страхования;
q нечеткое формулирование в договоре обязательств СМО по срокам и местам оказания лечебно-диагностических услуг;
q оказание под видом услуг ДМС посреднических услуг по поиску и предоставлению медицинской помощи. Признак таких действий взимание однократного страхового взноса в сумме превышающей стоимость необходимой пациенту платной услуги. Это выглядит как предложение приобрести клиенту «монополис ДМС» в случае, когда уже известно, какая конкретно и когда медицинская помощь нужна пациенту. Это не страхование риска и не взимание страхового взноса, а посредническая деятельность, поскольку здесь клиент фактически оплачивает под видом покупки полиса покупку медицинской услуги. Такие сделки, противоречат действующему законодательству и потому юридически ничтожны. Второй вариант - организация госпитализации клиентов в федеральные клиники (где они получают лечение за счет бюджета). Здесь СМО нередко оплачивает не медицинские, а только сервисные услуги (что для нее существенно дешевле), клиенту же говорят об оплате лечения из средств ДМС;
q использование ситуации зависимости клиента, введение пациентов в заблуждение о существенных деталях возможностей ОМС (бюджета) и страховых гарантий. Страховой агент, например «активно работает» прямо в приемном покое государственной медицинской организации, предупреждая более менее платежеспособных поступающих пациентов об опасности для здоровья отказа в покупке полиса и получения лечения только за счет средств ОМС;
q страхование рисков причинения вреда при получении медицинских услуг в «бесплатной» системе здравоохранения. Такой риск существует, но, в абсолютном большинстве случаев, ввиду имеющихся традиций, факты причинения вреда при оказании услуг тщательно скрываются. Кроме того, при причинении такого вреда обязанность его компенсации лежит полностью на его причинителе;
q страхование риска превышения якобы существующего в ОМС … индивидуального лимита средств на лекарственные и диагностические средства, отведенные конкретному пациенту в медицинских организациях, финансируемых из бюджета или фондов ОМС (фраза выделенная курсивом приведена из конкретного договора псевдо-ДМС). На самом деле, подобный лимит (в отличие от ДМС) в ОМС не существует. В данном случае пытаются в качестве лимита представить действующий тариф на услугу ОМС - сумму, величина которой платится не за конкретный перечень медицинских услуг, а за некий среднестатистический случай. На самом деле, страховым риском в обсуждаемой форме страхования являются противоправные действия медицинского учреждения, а именно – неправомерное взимание денежных средств с застрахованного в системе ОМС.
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Зачем и как выбирать страховую компанию
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)
Конституция современного государства всегда выражает волю основного источника власти - народа иметь то или иное государственное устройство, тот или иной объем прав, свобод, обязанностей, социальных
Где действует полис ОМС
Вначале о том, что же такое полис ОМС. Это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой програм
Когда человек становится застрахованным
Застрахованные в ОМС граждане - это физические лица, относящиеся к работающему или неработающему населению, которые вправе при наступлении страхового случая по обязательному медицинскому стр
Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь
Любой вид страхования преследует своей целью защитить человека от каких-либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования. Не нести материальных затрат в сл
Как и кто защищает права застрахованных
Необходимо обратить внимание на то, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух видов действий. Первое - это охрана прав и законных интересов от посягательств, пре
Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС
Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предп
Зачем существует Территориальный фонд ОМС
ТФ ОМС – самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами обязательного медицинского страхования, полученными от страхователей. Управл
Наиболее частые вопросы пациентов об ОМС
В чем отличия я могу от я имею право ?
Когда у человека есть право это означает, что существует лицо, обязанное это право на практике реализова
Что такое добровольное медицинское страхование
Любое страхование преследует одну цель - в случае наступления неблагоприятного и грозящего материальными затратами события создать для застрахованного лица резерв денежных средств, которые и будут
Где может получать медицинские услуги владелец полиса ДМС
В отличие от полиса обязательного медицинского страхования, действующего на всей территории Российской Федерации, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового с
Когда случай является страховым
Понятие страхового случая - одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выраженной в процентах вероятности наступлен
Кто защищает права и законные интересы застрахованного
Все зависит от того, где, кем и какое право или законный интерес ущемлены или нарушены.
Ключевым является тот факт, что защищать права и законные интересы в системе медицинского страховани
Конфликт интересов
Документ, называемый «Программа добровольного медицинского страхования», без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важную для человека часть договора его страхования. Существенно, что
Программы
Когда личные риски более или менее понятны, можно выбирать программу страхования. В каждой программе (а сегодня страхователи могут предложить своим клиентам не менее десятка таковых) должны быть ох
Чем ДМС отличается от платных медицинских услуг
Обычно возникает вполне резонный вопрос – а может стоить не тратиться на полис ДМС, а просто, когда возникнет необходимость, оплатить все необходимые услуги наличными, ведь есть же такая возможност
Что финансируют бюджеты
Сегодня существует четыре основных источника оплаты оказываемых гражданам медицинских услуг. Если их расположить в порядке убывания официальных объемов оборота, то на первом месте окажутся фонды об
В каких ситуациях у пациента больше прав
Ответить на этот вопрос можно предельно кратко: максимум - при получении медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию, минимум - при получении медицинской помощи, финансируемой из бю
Когда пациентов направляют в федеральные клиники
Ведущих оснований для обследования и лечения в федеральной клинике два: (1) редкость заболевания, нетипичность его течения, неясность диагноза, и (или) тяжесть состояния пациента; (2) активность па
Как оказывается психиатрическая помощь
К числу социально значимых заболеваний, медицинская помощь при которых оплачивается не из средств медицинского страхования, а из средств бюджета, относятся расстройства психики.
Специфика
Лечение добровольное и недобровольное
Установлено, что лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, когда человек госпитализирован в недобровольном по
Кто имеет право поставить психиатрический диагноз
Законодательно дан ответ на вопрос о том, кто же может поставить диагноз психического заболевания и, соответственно, вправе ставить вопрос о необходимости оказания психиатрической помощи – «…уст
Психиатрическое освидетельствование без согласия пациента
Психиатрическое освидетельствование лица врачом-психиатром может быть проведено без согласия пациента (ст.23 Закона) только в случаях если обследуемый находится под диспансерным наблюдением, либо п
Правила недобровольной госпитализации в стационар
В случае госпитализации пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке в течение 48 часов он должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров психиатрического учрежде
Длительность недобровольного лечения
Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течении первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров.
Чем скорая помощь отличается от неотложной
Действительно, отечественная система экстренной догоспитальной (добольничной) помощи преимущественно базируется не на принципе доставки пациента к врачу, а самобытном (связанном с дешевизной
Где оказываются платные услуги
В системе здравоохранения платные услуги гражданам бывают: медицинские, сервисные, транспортные, информационные, фармацевтические, образовательные, ритуальные, иногда даже … ветеринарные.
Когда возникают основания для возврата денег пациенту
Сегодня ситуация, когда медучреждениям приходится возвращать пациентам неправомерно изъятые у них денежные средства достаточно часта. Все определяется грамотностью и настойчивостью граждан. Наиболе
Как должны оформляться медицинские документы
Правила оформления медицинских документов в системе платных услуг точно такие же как и при оказании гражданам услуг бесплатных. Немало проблем у пациентов (и у медицинских учреждений) возникает от
Зачем существует письменный договор платных медицинских услуг
В первую очередь - для защиты интересов пациента, во вторую - для защиты интересов медицинской организации. Наличие договора и медицинской карты практически всегда позволяют сделать вывод о том, пр
Обязательное медицинское страхование
Ситуация 1: не получить направление в клинику
Для бесплатной операции на глаз (катаракта) в клинике Федорова (Санкт-Петербург) требуется направление от
Платные медицинские услуги
Ситуация 1: лечение у стоматолога минуя кассу
Два месяца назад я ходила к стоматологу, по знакомству. Это частная клиника. Никаких карточек и договоров на лечение со мн
Хотите получать на электронную почту самые свежие новости?
Подпишитесь на Нашу рассылку
Наша политика приватности обеспечивает 100% безопасность и анонимность Ваших E-Mail
Новости и инфо для студентов