Фармакодинамика местных анестетиков

Основной механизм заключается в блокаде генерации и проведения нервного импульса. Легковозбудимая мембрана аксона нерва поддерживает трансмембранный потенциал, равный от 90 до 60 мВт. В процессе возбуждения, натриевые каналы открываются, и быстрый вход натрия в клетку приводит к деполяри­зации мембраны (40 мВт). Как результат деполяризации, натриевые каналы закрываются, а калиевые открыва­ются. Выход калия из клетки реполяризует мембрану до потенциала 95 мВт; реполяризация возвращает на­триевые каналы в исходный уровень. Ионные градиенты поддерживаются работой натрий-калиевого насоса. Местные анестетики проникают внутрь мембраны и связываются со специфическими рецепторами ря­дом с внутриклеточным окончанием ионного канала, при этом "+" -заряженная N+ катионная головка молекулы местного анестетика взаимодействует с анионным центром ("-" -заряд) и блокируют их,что нарушает транспорт натрия через мембрану. Оставшаяся часть молекулы анестетика ионизирует мембрану, нарушая проницаемость для ионов натрия и калия, в результате снижается проведение возбуждения. Действие местных анестетиков обратимое, т.е. после определенного времени возбудимость нервных окончаний восстанавливается. При действии местного анестетика в первую очередь отключаются:

· тонкие не миелинезированные волокна типа С, проводящее болевую чувствительность.

· тактильные ощущения исчезают позднее при блокаде миелинезированных волокон типа А.

· в последнюю очередь происходит блокада двигательных волокон.

Таким образом, исчезновение чувствительности происходит в следующей последовательности; болевая, вкусовая, температурная, тактильная.

Механизм блокирующего действия определяется анестезиоформной или фармакоформной группой. Эта группа, которая определяет фармакологическую активность соединений. Химическая структура имеет три основных фрагмента: ароматическое кольцо, промежуточную цепь, аминогруппу.

Ароматическая группа обладает липофильностыо и отвечает за: силу и избирательность местно-анетсезирующегно действия, липоидотропность, взаимодействие с мембранами. Ароматическую группу называют анестезийоформной группой, поскольку именно она проникает через клеточную мембрану нервного волокна и определяет наличие местноанестезирующего эффекта веществ.

Промежуточная группа отвечает за:1) стойкость; 2) продолжительность действия местного анестетика (чем меньше радикалов, тем длительнее действие местного анестетика). Эфирные связи крайне нестабильны и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью, но и слабым кратковременным эффектом. В отличие от амидных анестетиков, которые гораздоболее стабильны.

Вазоконстрикторы: адреналин, мезатон, норадреналин, левонорнефрин, вазопрессин, фелипресин.

Положительные свойства вазоконстрикторов: снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию, пролонгируют действие анестетика, меньшее кол-во препарата применяется, минимальное кровотечение в месте анестезии, снижает аллергизацию.

Отрицательные свойства вазоконстрикторов: уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, вызывают бронхоспазм, могут вызвать аллергическую реакцию.

4.3 Клинико-фармакологическая характеристика анестетиков Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) — амидное производное ксилидина. Первый амидный анестетик, применяемый в стоматологии. Анестезирующий эффект в 4 раза больше, чем у новокаина, токсичность в 2 раза выше. Быстро всасыва­ется, медленно разлагается, действует длительнее, чем новокаин. Применяется для всех видов местной анестезии. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии в стоматологии используется 2% раствор анестетика. Активно расши­ряет сосуды, поэтому сочетается с вазоконстрикторами.

В терапевтических дозах способен оказывать слабое гипо­тензивное действие, а также незначительно уменьшать сократительную способность миокарда. Подобный эффект может быть более выражен (вплоть до кол­лапса) при быстром попадании концентрированных растворов лидокаина в кровеносное русло. В связи с этим следует принимать меры предосторожнос­ти при введении анестетика, а также ограничить до минимума возможные пере­мещения больного после анестезии. Лидокаин, применяемый в дозах, не вызы­вающих судорог, обладает седативным эффектом. Применяется в качестве противоаритмического средства.

Противопоказан данный препарат при выраженной сердечнососудистой недостаточности, атриовентрикулярной блокаде II—III степени, тяжелых нарушениях функции печени и почек, а также при повышенной чувствительности 1 этому анестетику.

Форма выпуска: 2% раствор в ампулах по 2 мл (40 мг), 2% раствор в картри­джах (карпулах) по 1,8 мл, 2-5% мазь, 2-5% гель, 10% аэрозольный раствор.

Максимальные дозы у взрослых: без вазоконстриктора — 200 мг, с вазоконстриктором — 500 мг.

Бупивакаин (син. — Carbostesin, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain). Яв­ляется бутиловым аналогом мепивакаина.

Синтезирован A.F.Ekenstam в 1937 г. Результатом этой структурной замены является возрастание анестезирующей активности в 6 раз и токсичности в 7 раз относительно новокаина. Анестезия наступает через 4—10 минут после введения препарата, достигая своего макси­мума через 15—35 минут. Обладает сильным сосудорасширяющим действием и поэтому применяется в комбинации с вазоконстрикторами. При попадании н сосудистое русло возможны токсические реакции. Аллергические реакции крайне редки.

Для проведения инфильтрационной анестезии на мягких тканях применяют 0,25% (до 60 мл) и 0,5% (до 30 мл) растворы. Для проводниковой и инфильтрационной анестезии на альвеолярном отростке — 0,75% (до 20 мл) раствор. Выс­шая разовая доза — 2 мг на 1 кг массы тела.

Мепивакаин (мепидонт, скандикаин, карбокаин) — амидное производное ксилидина. Активный инфедиент — мепивакаина гидрохлорид. По эффективности равен 2% раствору лидокаина. Не вызывает перекрестной аллергической реакции с лидокаином и эфирными анестетиками. Значительно меньше лидокаина расширяет сосуды. 3% раствор дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии без вазоконстриктора, не стимулирует сердечнососудистую систему. Это позволяет использовать мепивакаин у пациентов с тяжелой сердечнососудистой и эндокринной патологией. Применяется при кратковременных, не осложненных вмешательствах в стоматологии.

Противопоказан при беременности, наличии гиперчувствительности к компонентам, эссенциальной мигрени, гипертиреозе, диабете, гипертрофии предстательной железы, остроугольной глаукоме и нефропатии.

Форма выпуска: в карпулах по 1,8 мл. У здоровых лиц, не получающих седативные препараты, общая доза соответ­ствует 7 мг/кг мепивакаина гидрохлорида и не должна превышать 400 мг и 0,2 мг и адреналина однократно или при повторных применениях в течение 90 мин. Максимальная доза у взрослых — 1000 мг мепивакаина в сутки. У детей доза уменьшается в зависимости от веса и возраста.

Цитанест (прилокаин, ксилонест) — амидное производное толуидина с быст­рым началом эффекта и средней продолжительностью действия. Применяется для проводниковой и инфильтрационной анестезии. Сосудорасширяющее действие не выражено. Препарат примерно на 30-50% менее токсичен, чем лидо­каин, но и менее активен, более длительно действует. 4% раствор цитанеста можно использовать для местного обезболивания без вазоконстриктора. Выпу­скается в карпулах по 1,8 мл, 2-3-4% раствор, с адреналином 1:100 000, 1:200 000, с фелипрессином (октапрессином). 3% раствор цитанеста с октапрессином обеспечивает продолжительность местно анестезирующего действия на пульпу зуба примерно в течение 45 минут. В отличие от норадреналина и адре­налина октапрессин не взаимодействует с трициклическими антидепрессанта­ми. Цитанест с октапрессином не вызывает ишемии в месте инъекции, поэтому гемостатический эффект не выражен.

Один из метаболитов цитанеста может способствовать образованию метгемоглобина. Однако это наблюдается при использовании препарата в дозе 400 мг и выше, поэтому в стоматологии риск его применения невелик.

Рекомендуется с осторожностью применять при обезболивании у детей, бе­ременных и лиц пожилого возраста. Противопоказан у пациентов с тяжелой па­тологией печени, при повышенной чувствительности к местно анестезирующим средствам амидного типа, врожденной или идиопатической метгемоглобинемии.

Артикаин (син. — ультракаин D-S, ультракаин D-S forte, Septanest, Alfacain) имеет амидную структуру, сходную с другими местными анестетиками, но его молекулярная структура отличается присутствием тиофенового кольца вместо бензольного.

Все местные анестетики амидного типа преобразуются в ходе обмена ве­ществ в микросомах печени. Поскольку это относительно медленный процесс, период полувыведения веществ из плазмы составляет от полутора до двух часов. Артикаин дополнительно инактивируется гидролизованием с карбоксильной группой в ткани и крови точно не установленными плазмоэстеразами. Посколь­ку данное гидролизование проходит очень быстро и начинается немедленно после инъекции, приблизительно 90% артикаина инактивируется таким путем. Полученный в результате основной метаболический продукт — артикаиновая кислота — является неактивным местным обезболивающим средством и не имеет системной токсичности. Артикаиновая кислота растворяется в воде и вы­деляется почками в виде свободного метаболита. Поскольку ар­тикаин гидролизуется в крови очень быстро, риск системной интоксикации ни­же, чем у других местных анестетиков, особенно если повторное введение про­исходит во время стоматологического вмешательства.

Низкая токсичность в сравнении с лидокаином и мепивакаином позволяет использовать 4% раствор препарата, обладающий высокой анестезирующей ак­тивностью. Подобные преимущества ультракаина позволяют применять его у детей, беременных и пожилых пациентов.

Артикаин благодаря его легкой диффузии в ткани открывает новую страни­цу в обезболивании зубов нижней челюсти . Данные исследова­ния показали, что артикаин способен диффундировать через кость на язычную часть зуба, даже если анестезия была выполнена с вестибулярной стороны. У артикаина более высокий коэффициент разделения, чем у лидокаина, прилокаина и бупивакаина. Эти данные доказывают наличие высокой степени проникновения через биологические мембраны и лучших диффузионных свойств у артикаина, чем у других препаратов, что зависит от структуры и конфигурации молекулы артикаина.

Артикаин может обеспечивать обезболивание неба после инфильтрации и анестезию пульпы после инфильтрацион­ной анестезии на нижней челюсти в области от 5 до 5. Это позволяет при использовании артикаина уменьшить показа­ния к проводниковым методам анестезии, что не только упрощает методику обезболивания, особенно у детей, но и уменьшает вероятность развития потен­циальных осложнений, связанных с проводниковой анестезией. Уменьшается количество послеоперационных прикусов губ и языка. Все это делает препарат привлекательным для молодых специалистов.

После введения 1,7 мл препарата при инфильтрационной анестезии длитель­ность действия ультракаина составляет от 156 до 270 в зависимости от концентрации вазоконстриктора, индивидуальных особенно­стей.

Артикаин не содержит парабена — антибактериального консерванта, кото­рый чаще всего вызывает аллергические реакции. Концентрация метабисульфита — антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, — минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора. Без метабисульфита адрена­лин, который содержится в растворе, быстро разлагается. Ультракаин содержит наименьшую концентрацию этого антиоксиданта по сравнению с другими ме­стными анестетиками. Других же добавок, буферов и стабилизаторов лекар­ственная форма ультракаина не содержит. Стабильность анестетика достигается высоким качеством стекла, резиновых частей карпулы и высокой химической чистотой активного вещества.

Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина.

Рекомендуемая максимальная дозировка у взрослых составляет < 7 мг/кг массы тела, а у детей — < 5 мг/кг массы тела.

Быстрое наступление анестезии (0,3—3 мин) позволяет поддержать благо­приятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, перио­донтит) исследовалась на 160 пациентах доктором H.G. Grigoleit (1996), сравни­валась с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от на­чала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артика­ин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, кото­рым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.