Медицинского характера

 

Уголовная ответственность и уголовное наказание не могут в полной мере обеспечить соблюдение уголовно-правовых запретов, так как они нарушаются не только физическими вменяемыми лицами, достигшими возраста уголовной ответственности, но и невменяемыми лицами. Кроме этого в некоторых случаях после совершения преступления у лиц могут возникнуть различные психические расстройства, препятствующие применению наказания. В ряде случаев преступления совершаются лицами, страдающими психическими расстройствами, не исключающими вменяемости, о которых речь идет в ст. 22 УК РФ. С целью предупреждения нарушения уголовно-правовых запретов к этим лицам применяются принудительные меры медицинского характера, предусмотренные в главе 15 УК РФ.

Институт принудительных мер медицинского характера известен отечественному правоприменителю длительное время под различными именами. Руководящие начала по уголовному праву РСФСР 1919 г. предлагали применять к таким лицам принудительные меры и меры предосторожности. Уголовный кодекс РСФСР 1922 г. говорил о принудительном лечении как мере социальной защиты, применяемой по приговору суда. Действующий УК РФ значительно изменил законодательное описание принудительных мер медицинского характера, выделив их в самостоятельный раздел, включив норму о целях применения принудительных мер медицинского характера (ст. 98 УК РФ), по иному сформулировав основания применения принудительных мер медицинского характера (ч. 2 ст. 90 УК РФ), новом виде принудительных мер медицинского характера (ст. 100 УК РФ).

Принудительные меры медицинского характера выражаются в принудительном психиатрическом наблюдении и лечении. Они предусмотрены уголовным законодательством и применяются судом на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы к лицам, страдающим определенными психическими расстройствами и совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ.

Действующее уголовное законодательство не содержит определения понятия принудительных мер медицинского характера. Поэтому в правовой литературе даются различные его определения, которые с разной степенью полноты раскрывают существенные признаки указанных мер, подчеркивая их юридическое и медицинское содержание. Исходя из этого принудительные меры медицинского характера можно определить как разновидность иных мер уголовно-правового характера, которая заключается в принудительном лечении невменяемых, совершивших опасные для общества деяния, предусмотренные уголовным законом, а также вменяемых лиц, совершивших преступления и нуждающихся по своему психическому состоянию в принудительном лечении в целях излечения или улучшения их психического состояния и предупреждения совершения ими новых деяний, предусмотренных Особенной частью УК РФ.

Несмотря на то, что принудительные меры медицинского характера являются разновидностью мер уголовно-правового характера и назначаются судом, к мерам уголовного наказания они не относятся, поскольку: во-первых, не содержат элемента кары, так как в них нет возмездия за совершенное преступление; во-вторых, они не выражают отрицательной оценки от имени государства общественно опасных действий лиц, находящихся в состоянии психического расстройства; в-третьих, не направлены на исправление указанных лиц и восстановление социальной справедливости; в-четвертых, длительность их применения зависит от психического состояния лица, а не опасности совершенного деяния для общества; в-шестых, принудительные меры принудительного характера не влекут судимости.

В ст. 97 УК РФ выделяются три основания для применения принудительных мер медицинского характера:

1. Уголовно-правовое основание применения связано с совершением лицом преступления или исходного с ним по степени опасности для общества иного деяния. При этом необходимо учитывать, что при совершении деяния небольшой тяжести, применении принудительные меры медицинского характера не применяются в соответствии с ч. 2 ст. 443 УПК РФ.

2. Медицинское основание применения принудительных мер медицинского характера – такое состояние психического расстройства, которое связано с возможностью причинения этими лицами существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. К числу таких лиц, во-первых, относятся те, которые признаны невменяемыми (п. «а» ч. 1 ст. 97 УК РФ). Эти лица в силу болезненного состояния психики не способны осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (ст. 21 УК РФ).

Применение наказания к лицам, признанным невменяемыми признается несправедливым и нецелесообразным, так как своих целей - достижения социальной справедливости, исправления и специального предупреждения - наказание в данном случае не достигнет. Во-вторых, применение принудительных мер медицинского характера возможно к лицам, которые совершили преступление, а затем до суда, во время судебного разбирательства либо в период отбывания наказания заболели психическим расстройством, делающим невозможным назначение или исполнение в отношении них наказания. В-третьих, принудительные меры медицинского характера применяются и к лицам, совершившим преступление в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости (ст. 22 УК РФ). Такие лица подлежат уголовной ответственности и наказанию, однако их психическое состояние учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Принудительное наблюдение и лечение применяется к данным лицам наряду с уголовным наказанием. К осужденным к лишению свободы такие меры применяются в местах лишения свободы, а осужденным к иным видам наказания – в учреждениях органов здравоохранения, где им оказывается амбулаторная психиатрическая помощь.

3. Уголовно-процессуальным основанием применения принудительных мер медицинского характера является постановление суда об освобождении этого лица от уголовной ответственности или от наказания и о применении к нему принудительных мер медицинского характера в соответствии со статьями 21 и 81 УК РФ (ст. 443 УПК РФ).

Применение принудительного лечения является правом суда, а не его обязанностью. Оно может применяться только в двух случаях: когда лицо, помимо совершения им общественно опасного деяния в связи с психическим расстройством, способно причинить еще и другой существенный вред (уничтожить имущество, поджечь дом, лишить жизни) или по своему состоянию и поведению представляет опасность для самого себя или других лиц (вспышки агрессивности, неуправляемость, бредовые состояния и т. п.).

Таким образом, суды, решая вопрос о применении принудительных мер медицинского характера, должны исходить не только из оценки психического состояния лица в момент совершения общественно опасного деяния, но и уметь прогнозировать его поведение с точки зрения потенциальной опасности для общества.

Если такие лица по своему психическому состоянию не представляют опасности для себя или других лиц, суд может принять решение о нецелесообразности применения к ним принудительных мер медицинского характера и передать необходимые материалы о состоянии их здоровья в органы здравоохранения для решения вопроса о добровольном лечении таких лиц или помещении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения.

Принудительные меры медицинского характера содержат в себе два аспекта – юридический и медицинский.

К юридическому аспекту относятся основания, цели, виды, порядок назначения, исполнения, продления, изменения и прекращения принудительных мер медицинского характера, которые регламентируются уголовным и уголовно-исполнительным законодательством.

Медицинский аспект определяется самим содержанием этих мер, задачами излечения нуждающихся в принудительном лечении лиц или улучшения их психического состояния, а также тем, что выводы о диагнозе психического расстройства рекомендации по назначению и проведению лечения, профилактике психических расстройств и необходимых социально-реабилитационных мероприятий дают врачи-психиатры.

В ст. 98 УК РФ сформулированы цели применения принудительных мер медицинского характера. К ним относятся, во-первых, излечение лиц, совершивших общественно опасное деяние, другими словами, выздоровление подразумевает исчезновение болезненных проявлений психического расстройства. При излечении лицо признается психически здоровым и не нуждающимся в психиатрической помощи. Во-вторых, улучшение психического состояния, при котором они перестают представлять опасность для себя и общества, возможно в том случае, когда у больного исчезнут наиболее тяжелые и стойкие проявления психического расстройства. Во многих случаях характер расстройства и методы лечения не позволяют выздоровления или улучшения психического состояния больного. В-третьих, предупреждение совершения лицами, страдающими психическими расстройствами, новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части УК РФ. Достижение этой цели обеспечивается строгостью режима психиатрического стационара, куда помещается больной, а также постоянным наблюдением за больным.

Следовательно, принудительные меры медицинского характера направлены на защиту интересов лиц, находящихся в состоянии психического расстройства и совершивших преступление или общественно опасное деяние, излечение таких лиц или улучшение их психического состояния и социальную адаптацию, и интересов общества – предупреждение возможных общественно опасных деяний с их стороны в будущем.

При определении вида принудительной меры медицинского характера основное значение должно иметь не опасность деяния, а опасность личности для общества. В ст. 99 УК РФ закреплены четыре вида принудительных мер медицинского характера:

1) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра (п. «а» ч. 1 ст. 99 УК РФ);

2) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (п. «б» ч. 1 ст. 99 УК РФ);

3) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (п. «в» ч. 1 ст. 99 УК РФ);

4) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением (п. «г» ч. 1 ст. 99 УК РФ).

Вид принудительных мер медицинского характера назначает суд, учитывая при этом заключение судебно-психиатрической экспертизы. Заключение экспертизы не является для суда обязательным, оно подлежит проверке и оценке, однако несогласие с выводом экспертов должно быть мотивировано (ст. ст. 80, 88 УПК РФ). Уголовное законодательство предоставляет суду возможность выбора при назначении принудительных мер медицинского характера одного из видов в зависимости от опасности совершенного деяния и психического состояния лица, установленного судебно-психиатрической экспертизой.

Названные в законе (п.п. «а», «б», «в» ч. 1 ст. 99 УК РФ) психиатрические стационары различаются с учетом критериев обеспечения безопасности помещенных туда лиц и других лиц, находящихся на лечении в психиатрическом стационаре, при различии в режиме содержания, степени интенсивности наблюдения за этими лицами.

Наряду с психическим состоянием лица и характером совершенного им опасного для общества деяния нельзя не учитывать принцип необходимости и достаточности принудительной меры для эффективности достижения целей применения этих мер.

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено в том случае, если лицо, совершившее предусмотренное уголовным законом деяния, по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар (ст. 100 УК РФ). Такое наблюдение и лечение может быть назначено наряду с наказанием лицу, осужденному за преступление, но нуждающемуся в лечении психического расстройства, не исключающего вменяемости (ч. 2 ст. 99 УК РФ). Данное принудительное наблюдение и лечение у психиатра осуществляется психоневрологическим диспансером (диспансерным отделением, кабинетом) по месту жительства больного. При назначении этой меры лицу разъясняется смысл и значение этих мер, а также то, что уклонение от наблюдения и лечения может привести к замене амбулаторного лечения на стационарное. Главное преимущество такой меры состоит в том, что лицо, к которому оно применяется, остается в привычной обстановке, живет в семье, продолжает работать, свободно общается с окружающими.

Эта мера применяется в случаях, когда больной по своему психическому состоянию способен осознавать смысл применяемой меры и организовать свое поведение в соответствии с предписаниями врачей. Более всего этим требованиям соответствуют следующие лица:

– совершившие общественно опасные деяния в состоянии временного психического расстройства или психического обострения хронического психического расстройства, окончившегося ко времени проведения экспертизы, в случае малой вероятности повторения психоза, а также при сохранении адаптации больного и способности к соблюдению предписанного режима;

– с хроническими психическими расстройствами или слабоумием после проведения принудительного лечения в психиатрическом стационаре при неустойчивой социальной адаптации и выявлявшейся в прошлом склонности к повторным общественно опасным действиям - в качестве этапа перед полным прекращением принудительного лечения (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера).

Основанием для направления лица в психиатрический стационар на принудительное лечение является связанная с психическим расстройством возможность причинения этим лицом существенного вреда либо опасность для себя или других лиц. При этом характер психического расстройства таков, что требует стационарного лечения, ухода содержания и наблюдения, которые невозможно осуществить в амбулаторных условиях.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа назначается лицу, которое по характеру заболевания и степени общественной опасности не нуждается в интенсивном наблюдении. В соответствии с Методическим письмом Министерства Здравоохранения РФ от 23 июля 1999 г. № 2510/8236-99-32 «О порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (статья 21 и часть 1 статьи 81 Уголовного кодекса Российской Федерации)», имеющим рекомендательное значение в такой стационар помещаются больные:

– совершившие опасные для общества деяния и (или) находящиеся в болезненном состоянии при отсутствии грубых нарушений больничного режима и благоприятном прогнозе в отношении терапевтического лечения психоза, но при сохраняющейся вероятности его повторения (хронические заболевания с частыми обострениями; наличие патологической почвы, способствующей возникновению временных психических состояний, органического поражения головного мозга и т.п.), а также при недостаточной критике к своему состоянию, делающей невозможным проведение лечения в стационаре или в амбулаторных условиях на общих основаниях;

– с явлениями слабоумия и другими психическими расстройствами, совершившие деяния, спровоцированные какими-либо внешними неблагоприятными обстоятельствами, без выраженной тенденции к их повторению и грубым нарушениям больничного режима;

– находящиеся в состоянии временного психического расстройства, развившегося после совершения общественно опасного деяния, но до вынесения приговора, при отсутствии выраженных тенденций к совершению новых общественно опасных деяний и грубым нарушениям больничного режима.;

– другие лица, которые по своему психическому состоянию нуждаются в больничном содержании и лечении в условиях стационара общего типа (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера).

В психиатрические стационары специализированного типа на принудительное лечение направляются лица, которые по своему психическому состоянию требуют постоянного наблюдения. К ним относятся лица, находящиеся в состоянии психического расстройства, представляющие значительную опасность для общества и склонные к повторению опасных для общества действий:

– совершившим опасное для общества деяние и (или) находящимся в данное время в психотическом состоянии, в случаях отсутствия выраженных тенденций к грубым нарушениям больничного режима и благоприятного прогноза в отношении терапевтического ограничения психоза, но при сохраняющейся вероятности его повторения (хронические заболевания с частыми обострениями; наличие патологической почвы, способствующей возникновению временных психотических состояний), а также при недостаточной критике к своему состоянию, делающей невозможным проведение лечения в стационаре или в амбулаторных условиях на общих основаниях;

– с явлениями слабоумия, состояниями психического дефекта различного происхождения и другими психическими расстройствами, совершившим деяния, спровоцированные какими-либо внешними неблагоприятными обстоятельствами, без выраженной тенденции к их повторению и грубым нарушениям больничного режима;

– страдающим временным психическим расстройством, развившимся после совершения общественно опасного деяния, но до вынесения приговора (принудительное лечение до выхода из указанного болезненного состояния), при отсутствии выраженных тенденций к совершению новых общественно опасных деяний и грубым нарушениям больничного режима;

– с хроническими психическими расстройствами или слабоумием после принудительного лечения в психиатрических стационарах (больницах, отделениях) специализированного типа, в том числе с интенсивным наблюдением, в случае улучшения их психического состояния и (или) снижения опасности, позволяющих продолжить принудительное лечение в условиях психиатрического стационара общего типа (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера);

– обнаружившим во время ранее назначенного судом амбулаторного принудительного лечения ухудшение психического состояния и (или) возрастание опасности, если это делает невозможным проведение показанных им лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях и требует их перевода в условия психиатрического стационара (больницы, отделения) общего типа (в порядке изменения принудительной меры медицинского характера).

Лечение, сколь бы активным оно не было, не может существенно повлиять на опасность таких лиц. Они обычно проявляют тенденцию к противоправным действиям даже во время пребывания в психиатрическом стационаре. Поэтому здесь обеспечивается более строгое наблюдение, что достигается либо за счет наружной охраны и создания пропускного режима в таких стационарах, либо за счет лучшей обеспеченности их медицинским персоналом, на который возлагаются функции психиатрического контроля и надзора.

В психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением на принудительное лечение направляются лица, которые по своему психическому состоянию требуют постоянного и интенсивного наблюдения, а также принятия особых мер безопасности. К ним относятся психически больные, представляющие особую опасность для себя или других:

– с хроническими психическими расстройствами или слабоумием, обнаруживающие тенденцию, обусловленную проявлениями заболевания и (или) склонностью лица, к совершению повторных общественно опасных деяний, имеющих признаки тяжких или особо тяжких преступлений, особенно насильственного характера;

– с хроническими психическими расстройствами или слабоумием, у которых обнаруживаются явно выраженные тенденции к совершению опасных для общества деяний, проявляющиеся в многократных общественно опасных действиях, а также в грубых нарушениях больничного режима (нападения на персонал, побеги, инициирование групповых беспорядков), если такие нарушения поведения делают невозможным проведение лечебно-реабилитационных мероприятий в условиях применения других принудительных мер медицинского характера;

– находящиеся в состоянии временного психического расстройства, развившегося после совершения преступления до вынесения приговора, если есть угроза совершения ими новых общественно опасных деяний, имеющих признаки тяжких или особо тяжких преступлений, а также побега;

– другие больные, нуждающиеся в переводе в условия психиатрического стационара с интенсивным наблюдением.

Под последствиями применения принудительных мер медицинского характера понимаются урегулированные законом продление, изменение, прекращение и зачет принудительных мер медицинского характера в срок наказания в виде лишения свободы.

Действующим УК РФ сроки применения принудительных мер медицинского характера не регламентированы. Исходя из смысла закона, лечение следует проводить до полного выздоровления больного или улучшения его психического состояния до уровня, при котором отпадает либо значительно снижается его опасность для общества. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в шесть месяцев. Инициатором такого освидетельствования может являться лечащий врач, сам больной, его законные представители или близкие родственники. В случаях, когда состояние больного изменяется, освидетельствование может проводиться и до истечения указанного срока в любое время. Течение срока начинается с момента вступления в законную силу определения суда о назначении или продлении принудительной меры медицинского характера, если же результатом предыдущего освидетельствования было продление назначенного лечения без представления заключения в суд (т.к. после первого последующие продления осуществляются ежегодно), то исчисление производится от даты этого освидетельствования.

При отсутствии оснований для прекращения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое такое продление может быть произведено через шесть месяцев с момента начала лечения, в последующем продление производится ежегодно. В последнем случае по прошествии шести месяцев после предыдущего освидетельствования необходимость продолжения принудительного лечения, если состояние больного не изменилось, подтверждается врачебной комиссией.

Изменение принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры и возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. При этом в зависимости от снижения либо возрастания опасности больного может смягчаться либо усиливаться режим принудительного лечения. Необходимость изменения режима возникает в случаях, когда применение ранее назначенной меры становиться нецелесообразным, а достаточность вновь вводимой меры определяется целесообразностью.

При снижении опасности больного он переводится по решению суда из психиатрического стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением в стационар без интенсивного наблюдения, затем в стационар общего типа, в конце принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра. В случае возрастания опасности больного он может быть переведен из психиатрического стационара специализированного типа в психиатрический стационар специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Прекращение применения принудительных мер медицинского характера, к лицам, находящимся в состоянии психического расстройства, осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния указанных лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной принудительной меры медицинского характера и не возникает необходимость в применении иной принудительной меры. Прекращение лечения является следствием выздоровления лица, улучшения его психического состояния, либо явного ухудшения. Улучшение и ухудшение психического состояния должны сопровождаться значительным снижением возможности причинения больным иного существенного вреда или опасности для себя и других лиц.

Открытым остается вопрос о прекращении принудительной меры медицинского характера в результате явного ухудшения физического состояния больного (делающим невозможным совершение им общественно опасных деяний), при остающемся на прежнем уровне психическом состоянии. Законодательно данная процедура не урегулирована.

После прекращения применения принудительных мер медицинского характера при необходимости продолжения лечения больной может быть оставлен для продолжения лечения на общих основаниях в том же или ином психиатрическом стационаре, за исключением стационаров специализированного типа и специализированного типа с интенсивным наблюдением или поставлен под наблюдение психоневрологического диспансера.

Прекращение применения принудительных мер медицинского характера в отношении лица, у которого психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказание, наступило после совершения преступления, служит основанием для возобновления производства по уголовному делу либо дальнейшему отбытию наказания. В случае возобновления приостановленного уголовного дела или исполнения ранее назначенного наказания производство предварительного расследования, судебного разбирательства, назначение и исполнение наказания осуществляются в общем порядке. При этом необходимо устанавливать, нет ли обстоятельств, препятствующих возобновлению производства по делу или исполнения наказания.

Время в течение, которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается при назначении наказания либо возобновлении его исполнения из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы (ст. 103 УК РФ). Данное правило не распространяется на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Связано это с тем, что амбулаторное лечение не налагает ограничений на больного присущих уголовному наказанию в виде лишения свободы. При зачете принудительных мер медицинского характера в сроки иных видов наказаний, кроме лишения свободы необходимо использовать правила ст. 72 УК РФ.

Принудительные меры медицинского характера в отношении лиц, осужденных за преступления, но нуждающихся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, исполняются совместно с наказанием. В данном случае суд в соответствии с законом вправе назначить только принудительное амбулаторное наблюдение и лечение у психиатра, поскольку стационарное психиатрическое лечение применяется в отношении лиц, не способных в силу своего психического состояния отбывать наказание. Принудительное лечение может быть назначено при осуждении к любому виду наказания. В отношении осужденных к лишению свободы, принудительные меры медицинского характера применяются по месту его отбывания, в отношении осужденных к иным видам наказания – в учреждении органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь.