ТЕМА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИ.

Примерная схема сбора анамнеза.

Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлежность, семейное положение. Где родился, вырос, получил образование. Профессия, род занятий, должность, телефон. Другие (кроме пациента) источники информации.

Первые симптомы расстройства, возможные причины их появления, основные симптомы в настоящее время. Колебания веса, суицидные попытки. Что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражающие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Долженствования, преследующие идеи, голоса и видения.

Главные источники проблем и конфликтов, история этих проблем, Изменение поведения, изменение эмоционального отношения к себе, окружающих к пациенту и наоборот. Попытки справиться с проблемами, почему именно сейчас пришел на терапию.

Наследственность: бредовые и аффективные расстройства, психопатии, алкоголизм, эпилепсия, неврологические болезни. Попытки самоубийства, тюремные заключения, неустроенная личная жизнь, лечение у психиатра.

Порядковый номер рождения, желанным или нежеланным ребенком был пациент, в честь кого был назван, течение беременности и родов, родовые травмы, послеродовый период:

Родительская семья: общественно-экономические условия, численность членов семьи, характеристика родителей, кто глава семьи, кто из детей – любимый ребенок. Взаимоотношения родителей, их отношение к пациенту и другим детям в детстве, отношения детей друг к другу, главные переезды.

Проблемы с кормлением, высаживанием на горшок, сном, ночные страхи, энурез, болезни, умение ходить, говорить. Воспитание дома или в дошкольных учреждениях, участие в играх, отношения к братьям и сестрам, к ровесникам вне семьи, к родителям, насилие со стороны близких. Ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

Школа: успеваемость, поведение, контактность, жестокость к животным. Семейные стрессы и утраты, смена жительства и школы.

Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сексуальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, изменение поведения, характера. Отношение к противоположному полу (робость, комплексы и т.д.), первые половые связи. Гомосексуальный опыт.

Нарушения питания, использование лекарств, сигарет, спиртного, наркотиков. Рискованные эксцессы, суицидальные импульсы, антисоциальные паттерны, психосоматические расстройства.

Юношеский возраст: интересы, таланты, хобби, успеваемость, участие в общественной жизни и развлечениях. Отношение к близким, проявления бунтарства, первая любовь, служба в армии.

Карьера, общение с коллегами и руководством, конфликты, стремления, состояния неудовлетворенности, текущие проблемы. Материально-бытовое положение, перспективы.

Важнейшие психические и физические травмы, болезни и хирургические операции, их последствия, физические недостатки и отношение к ним. Занятия спортом.

Текущие интимные связи. Супружеские отношения, распределение ролей в браке, половая жизнь, беременность и роды, эмоциональное отношение к детям, Протекание климакса, эмоциональное отношение к старости и смерти. Наличие друзей.

 

Для исследования отдельных сфер психической деятельности применяются экспериментально-психологические методы.

 

Сфера психической деятельности	Используемые методы
Внимание	Таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину, методика Мюнстерберга и др.
Память	Тест на заучивание слов (цифр), пересказ сюжетных рассказов, пиктограмма и др.
Восприятие	Сенсорная возбудимость, пробы Ашафенбурга, Рейхардта, Липпмана и др.
Мышление	Тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассоциативный эксперимент, раскрытие переносного смысла пословиц, пиктограмма и др.
Эмоции	Таблицы Спилберга-Ханина, Люшера и др.
Интеллект	Тесты Равенна, Векслера и др.
Личность	Миннесотский многопрофильный личностный опросник, тест Роршаха, тематический апперцептивный тест, патохарактерологический диагностический опросник, уровень невротизации и психопатизации и др.

 

Различают примитивные, незрелые и зрелые защиты. Пациенты параноидным, шизоидным, пограничным, диссоциальным, истерическим и нарциссическим расстройством личности, а также больные неврозоподобными психотическими расстройствами, психосоматическими расстройствами и аддикты используют примитивные личностные защиты, затрудняющие психотерапию.

Аутистическое фантазирование – фантазии, определяемые лишь желаниями субъекта без учета окружающей среды или реалистического восприятия пространства и времени.

Всемогущество – фантазии о собственном всемогуществе, магическая вера в возможность мысли или желания изменить внешний мир.

Девальвация - полное обесценивание значимого объекта с презрительным отношением к нему.

Диссоциация (лат. dissocio – разделять) – защита от внутреннего конфликта путем утраты интегративной функции Я с разделением психических функций или личности в целом на отдельные составляющие и их независимым функционированием, при этом сохраняется контакт с реальностью, достаточный для обеспечения безопасности пациента. К диссоциации обычно прибегают истерические личности.

Интроекция (лат. intro – внутрь, jactio – бросать) – заимствование черт внешнего объекта и замена отношений с ним отношениями с его представлением, интроектом, чтобы символически контролировать данный объект в своем внутреннем мире.

Компартментализация (лат. com – со, pars – часть, mens – ум, раздельное мышление) – сосуществование двух противоречивых идей без осознания этого противоречия.

Конверсия – символическое превращение психических симптомов в псевдоневрологические двигательные и сенсорные нарушения.

Магическое мышление – убежденность в материальной силе мыслей и слов («Все будет хорошо!»).

Отыгрывание действием (acting out) – двигательное отреагирование чувств, испытываемых к значимому объекту, на другом объекте или деятельности; вместо вербализации этих чувств происходит неконтролируемый прорыв бессознательного конфликта в поведение без учета негативных последствий.

Отрицание– игнорирование важных аспектов в целом осознаваемой реальности, отказ принять неприемлемые мотивации, переживания или части своей личности. К отрицанию прибегает расщепленное сознание, чтобы сохранить контроль над остальным внутренним и внешним миром

Примитивная идеализация – наделение идеальными чертами значимого другого, занимающего центральное место в жизни индивида, с безграничным стремлением вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность.

Примитивная изоляция – уход от неприемлемой реальности в аутистическое фантазирование. Проекция – приписывание другому собственных отрицаемых мыслей, чувств и побуждений. Под воздействием проекции пациент перекладывает на терапевта собственные импульсы и аффекты.

Расщепление (splitting, англ.) – изоляция друг от друга противоречивых чувств, что предотвращает тревогу при их сопоставлении и взаимном влиянии. Расщепление, в частности, приводит к тому, что значимый человек, терапевт или сам пациент то идеализируется, то обесценивается.

Самоидеализация – нарциссическая защита от чувства стыда и неполноценности.

Симбиоз – полное слияние собственной и чужой идентичности, что является самой примитивной формой идентификации.

Соматизация – символическое выражение бессознательного конфликта вегетативными дисфункциями.

Схизис (гр. shizo – раздробляю) – фрагментация Я, приводящая к дезинтеграции личности и сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Эта защита дала название шизофрении, шизотипическому и шизоаффективному расстройству, а также шизоидному расстройству личности.

 

Ананкастные, тревожные и невротические пациенты используют преимущественно незрелые защиты.

Аннулирование (отмена, уничтожение сделанного, восстановление утраченного) – защита от неприемлемых последствий произошедших внутренних или внешних событий с помощью магических слов или действий. Например, чтобы «чудесным образом» отменить неприемлемые мысли, слова или поступки, человек ведет себя прямо противоположным образом.

Аскетизм – защита от сексуальных импульсов отрицанием ряда физиологических потребностей с чувством превосходства над другими.

Аффектация – преувеличенное выражение чувства, отвлекающего от пугающей или неприятной эмоции.

Вытеснение – удаление из сознания неприемлемого содержания и удерживание его в бессознательном; вытесненное содержания часто проявляется в символическом поведении.

Гиперкомпенсацияотличается стремлением добиться успеха именно в той области, в которой отмечается несостоятельность.

Изоляция – защитное отделение неприемлемых аспектов переживания. Для обсессий характерна изоляция аффекта – подавление неприемлемых чувств, связанных с определенной мыслью, при этом аффект может сместиться на другие мысли.

Контрфобия – стремление отрицать или преодолевать фобическую тенденцию – например, чрезмерная активность при кардиофобии – «бегом от инфаркта». Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью защитной эйфории, связанной с ощущением своего бесстрашия иобеспеченной выбросом эндорфина.

Отреагирование – частичное или временное облегчение внутреннего конфликта посредством речи.

Проективная идентификация – проекция на объект зависимости своих психических качеств для идентификации с ним, в результате возникает чувство обретения власти и контроля над объектом. Бессознательное желание вызвать у значимого другого, например, у терапевта, те же чувства, которые пациент испытывает сам. В результате проективной идентификации больной может приписать терапевту собственную враждебность и затем со страхом ожидать его нападения, а свою агрессию считает реакцией на поведение терапевта. Дело в том, что предполагаемую агрессию терапевта ему легче контролировать, чем собственную. Формой проективной идентификации является также эмпатия терапевта, который «влезает в шкуру пациента», получая тем самым иллюзию контроля над ним.

Регрессия – возвращение на более раннюю стадию психической организации.

Ритуалы – защитные навязчивые действия при навязчивостях – нейтрализация неприемлемых мыслей и чувств диаметрально противоположными.

 

Клиенты с акцентуацией характера используют в основном зрелые защиты.

Альтруизм – замещающее удовлетворение от служения другим.

Идентификация (лат. identifico – отождествлять) – заимствование психических качеств у значимых других, при этом могут возникать нарушения собственного Я. Вариантом является идентификация с агрессором для защиты от своего страха перед ним.

Инверсия – замена собственных потребностей чужими, изменение мотивов деятельности на противоположные.

Интеллектуализация – замена тревожного содержания переживания абстрактно-логическим.

Компенсация – стремление скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехами в другой.

Морализация – оправдание своего сомнительного поведения моральными принципами.

Обратное чувство – изменение модальности или направленности импульса: мазохизм вместо скрываемого садизма или аутоагрессия вместо гетероагрессии.

Перенос– перемещение чувств к значимой фигуре на более безопасный объект, например, на терапевта.

Поворот отрицательных эмоций на себя: изменение направления негативного импульса с другого человека на себя, в результате которого собственная личность становится объектом ненависти и отвращения.

Подавление – сознательное торможение неприемлемых импульсов и контроль над ними.

Психосоциальное соглашение – взаимно устраивающий невротических личностей бессознательный уговор по умолчанию.

Рационализация – рассудочное оправдание своего поведения благовидными мотивами вместо скрытых неприемлемых.

Реактивное образование (формированиереакции)– замена неприемлемых мыслей и чувств на диаметрально противоположные. Человек занимает подчеркнуто твердую позицию в противовес нежелательным тенденциям.

Реверсия (лат. reversio – возврат) – переключение на активную роль с пассивной позиции, которая навязывается партнеру.

Сексуализация – замена негативных чувств к объекту на эротические.

Символизация – замещение явного содержания скрыто ассоциирующимся с ним понятием. Смещение – перенаправление неприемлемого импульса с одного объекта на другой, менее важный.

Сублимация (лат. sublimare – возносить) – контроль неприемлемых бессознательных побуждений путем их переключения на объекты, имеющие более высокую социальную ценность, удовлетворение потенциально предосудительного импульса социально приемлемыми средствами.

Экстраверсия – ориентация на других с перекладыванием ответственности на них.

Юмористическое осмысление сложной ситуации путем созерцательного отстранения от нее, позволяющее найти в ней что-то смешное.

 

Тип невротического конфликта по Э. Эриксону (1996) определяется как инициативность/вина, пограничного – как автономия/стыд и неуверенность, психотического – как базовое доверие/недоверие. По С.А. Кулакову (2003) центральной проблемой невротического уровня является идентичность, психопатического – автономия, психотического – безопасность. Невротические объектные отношения триадные, пограничные – диадные, психотические – монадические. Невротический уровень характеризуется эдиповым конфликтом, пограничный – анальным (сепарация – индивидуация), психотический уровень проявляется оральным (симбиотическим) конфликтом. Невротическое чувство Я ответственное, пограничное – втянутое в сражение, психотическое – затопленное. Невротическая тревога связана со страхом наказания и потери контроля, пограничная – со страхом сепарации, психотическая – со страхом уничтожения.

По Кернбергу (1998, 2001) неврозы, пограничные (личностные) расстройства и психозы различаются на основании трех критериев: 1) степень и качество интеграции идентичности; 2) уровень и тип доминирующих и доступных защитных операций и 3) способность к тестированию реальности. У невротического пациента выполнены все критерии, он использует такие зрелые защиты, как интеллектуализация, вытеснение, замещение, реактивное образование, диссоциация.

У пограничного пациента – диффузная идентичность, внутренние объекты расщепляются на «хорошие» и «плохие» части, преобладают незрелые защиты: проективная идентификация, ипохондрическая фиксация, саботажное поведение, отреагирование действием. Однако пациент отличает свое Я от других объектов и в определенной степени ориентируется на внешнюю реальность.

У психотического пациента идентичность носит диффузный характер, доминируют примитивные защиты: галлюцинаторно-бредовая проекция, аутистическая фантазия, отрицание, искажение. Способность к тестированию реальности сильно снижена или отсутствует, не различаются отдельные аспекты себя и другого, внешнего и внутреннего, Я сливается с объектными репрезентациями.

С. Менцос (2001) предложил трехмерную диагностическую модель психических расстройств, учитывающую структуру самости, характер конфликта и тип его переработки.

 

 

П К

Интеллектуализация

Рационализация

Вытеснение 9 5

Смещение 8

Изоляция 7 9

Конверсия 6

Идентификация 5 8

Соматизация 4 10

Расщепление 5 7

Интроекция 2 3

Проекция 1

Аутизм С

А Б В Г Д Е

 

С – структура самости, К – конфликт, П – переработка.

А – разделение субъекта и объекта. Б – интеграция «хорошего» и «плохого». В – «грандиозное Я», Суперэго. Г – интеграция автономии и зависимости; постоянство объекта. Д – тройственные отношения. Е – идентичность и интимность.

1 – шизофрения; 2 – пограничные состояния; 3 – аффективные психозы; 4 – психопатии; 5 –нарциссические расстройства, невротизация и психопатизация личности; 6 – злокачественная истерия. 7 – неврозы страха; 8 – неврозы навязчивостей; 9 – истерия; 10 – паника и соматизация в норме при экстремальных стрессовых ситуациях.

 

Контрольные вопросы:

- Дайте определение психического расстройства.

- Как различаются типы течения психических болезней?

- На чем основана многоосевая оценка психического состояния?

- Назовите важнейшие показатели психопатологического обследования.

- Назовите показания для проведения различных видов психотерапии.