МЕТОДЫ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПСИХОГИГИЕНЫ И ПСИХОКОРРЕКЦИИ

Рекомендуемые нами специальные методы индиви­дуальной психогигиены, психотерапии и психопрофи­лактики, за небольшим исключением, не являются оригинальными психотерапевтическими приемами. Многие из них предлагались другими авторами в ка­честве самостоятельных (например, имаготерапия по И. Е. Вольперту) или вспомогательных (метод отвле­чения по В. М. Бехтереву). Объединение различных методов в рамках комплексной методики, дифферен­циация показаний к ним и их использование на основе психофизиологических механизмов аутогенной трени­ровки способствуют существенному повышению эф­фективности реализации их лечебного воздействия.

Метод самовоспитания.Рассматривая проблему ле­чебного перевоспитания, одни авторы (М. С. Лебедин­ский) считают, что оно не может быть целью лечения,

другие (В. Н. Мясищев) относят эту проблему к меди­цинской педагогике. Не вдаваясь в полемику, мы пол­ностью солидаризируемся с мнением С. С. Либиха, который пишет: «...Если можно спорить о месте ле­чебного перевоспитания в индивидуальной психотера­пии, то в коллективной психотерапии оно становится одной из главных задач».

Самовоспитание — это активный процесс формиро­вания человеком себя как личности в соответствии с сознательно поставленной целью на основе социаль­но обусловленных представлений об идеале собствен­ного «Я». В основе самовоспитания лежат самонаблю- I дение и самооценка. Способность к самонаблюдению складывается в ходе психического развития; при этом происходят обобщение и рационализация внутренних форм психической деятельности, что находит свое вы­ражение в образовании новых сознательных типов их регуляции. Таким образом, самовоспитание возможно лишь при достижении определенной духовной и нравственной зрелости человека. Самооценка является одним из важнейших компонентов самосознания, включающих не только знания о самом себе, но и более или менее объективную оценку самого себя, своих спо­собностей, эмоционально-волевых и нравственных ка­честв. Самооценка всегда относительна и является трансформированной оценкой других. К. Маркс писал : «Человек сначала смотрится, как в зеркало, в друго­го человека. Лишь отнесясь к человеку Павлу, как к себе подобному, человек Петр начинает относиться к. самому себе как к человеку»[45]. Самооценка может быть адекватной и неадекватной. Ее адекватность выражается в относительно объективном соотнесении своих сил, способностей и возможностей с жизненны­ми или профессиональными задачами и с требования­ми социального, как правило, ближайшего окружения. В психоневрологии чаще всего приходится иметь дело с неадекватной самооценкой — завышенной или заниженной. Завышенная самооценка часто сопрово­ждается высоким уровнем притязаний, который не обеспечивается всей суммой физических и интеллек­туальных способностей личности. В этом случае воз­никает выраженное расхождение между самооценкой и оценкой окружающих, следствием чего является фрустрация. S. Rosenzweig, создавший эвристическую теорию фрустрации, считает, что она имеет место вся­кий раз, когда личность встречается с более или менее непреодолимыми препятствиями в удовлетворении ка­ких-либо жизненных потребностей (в том числе нравственных: любовь, уважение, признание заслуг и т. п.). При этом не важно, являются ли эти препят­ствия объективными или лишь субъективно-непреодо­лимыми. В определенной степени фрустрация предста­вляет состояние, противоположное стрессу: когда, встречая препятствие, человек борется с ним, возни­кает нервно-эмоциональное напряжение, но фрустра­ции нет.

В преодолении повседневных «житейских трудно­стей» человек и формируется как личность, вырабаты­вая устойчивые, социально одобряемые стереотипы поведения, деятельности и общения.

Розенцвейг выделяет 3 типа ситуаций, которые приводят к фрустрации:

1. «Лишение» — когда отсутствуют необходимые средства для достижения цели. «Лишение» делится на внешнее (лишение пищи при чувстве голода, отсутствие средств для приобретения страстно желаемой вещи и т. д.) и внутреннее (например, желание написать книгу при отсутствии способностей к художественному творчеству).

2. «Депривация» — утрата чего-либо: внешняя (утрата близкого человека, дорогой вещи и т. п.); внутренняя (утрата привычного статуса, импотенция и т. д.).

3. «Конфликт»: внешний (например, любовь к женщине, не от­вечающей взаимностью); внутренний (например, сознание невоз­можности соединения с любимой женщиной, так как она является ровесницей дочери и т. п.).

Несмотря на некоторую спорность положений S. Rosenzweig, следует признать, что в' клинической практике приходится встре­чаться со всеми типами отмеченных ситуаций и интерперсональных нарушений.

Если оценки окружающих выше самооценки лично­сти, то расхождение между ними может стать факто­ром, стимулирующим развитие личности, когда чело­век активно стремится достигнуть уровня общественно значимой оценки. Однако в клинической практике ча­ще приходится сталкиваться с чрезмерно заниженной самооценкой («самоуничижением»), являющейся экви­валентом психической и часто социальной демобили­зации личности, «ухода в себя».

Одной из главных психических категорий, лежа­щих в основе самовоспитания личности, являются представления об идеале собственного «Я». I

В процессе индивидуального развития и жизни че­ловек рассматривает свои психические и физические способности как средство реализации жизненных и профессиональных устремлений. В связи с этим зна­чимые способности и черты характера постепенно раз­виваются, становясь все более и более соответствую­щими субъективному представлению о «Я - образе». Формирующиеся в процессе жизни мотивационные установки на те или иные социальные или профессио­нальные достижения способствуют активизации этого процесса путем сознательного самовоздействия. Со­ответствующим образом «отрицательные» свойства личности постепенно сознательно вытесняются или подавляются. Таким образом, самовоспитание как естественный сугубо человеческий процесс, в конечном итоге, направлено на повышение социальной или профес­сиональной адаптации.

В то же время необходимо отметить, что, несмотря на достаточное теоретическое обоснование, практиче­ское самовоспитание чаще всего носит стихийный (эм­пирический) характер у каждого отдельного человека и в большинстве случаев, как активный сознательный процесс (способ самовоздействия), становится достоя­нием личности лишь по достижении существенного жизненного, профессионального и субъективного опы­та, включающего и знания о самом себе. Клиническая практика и наблюдения за здоровыми людьми по­казывают, что лица с невротическими нарушениями (или с предрасположенностью к ним), испытывая трудности в социальной или профессиональной адап­тации, связанные с их определенными личностными особенностями, одновременно склонны воспринимать себя как некую константную данность («уж какой есть»), не только не стремясь к активному преобразо­ванию собственной личности, но даже не допуская та­кой возможности (часто эгоистично требуя от окру­жающих учета «специфики их характера»).

За основу метода самовоспитания принимаются со­здание, фиксация и целенаправленное систематическое самовнушение желаемого (или реконструированного совместно с врачом) «Я — образа». С учетом конкрет­ной ситуации и личности больного пациентам реко­мендуется создать мысленный образ уравновешенно­го, уверенного в себе, выдержанного, спокойного и т. д. человека (или профессионала) и систематически«наслаивать» этот образ на свою личность и поведе­ние, а также на фоне релаксации осуществлять вообра­жаемый «проигрыш» поведения созданного «Я — об­раза» в различных ситуациях повседневной жизни, общения и профессиональной деятельности. Мы счи­таем, что применение метода самовоспитания возмож­но уже начиная с 5-го занятия аутогенной тренировки.

Самовоспитание рекомендуется начинать с само­изучения, которое затрагивает преимущественно про­шлое пациента и систему его самооценок. Настоящее, как правило, детерминируется и направлено в буду­щее. Однако содержание настоящего определяется прошедшим. Таким образом, определяя настоящее, прошлое постоянно вторгается в будущее. Ф. В. Бас-син пишет, что «прошедшее» при определенных усло­виях может принять форму модели будущего, т. е. «воплощать в себе в закодированной форме черты и отношения, последующая реакция которых является наиболее вероятной или наиболее выгодной адапта­ционно». Применительно к клинической практике, речь чаще всего идет об извращенности адаптационно­го (социального) реагирования, часто приобретающего характер стереотипных патологически трансформиро­ванных реакций (склонность огорчаться по малейшему поводу и «застревать» на своих переживаниях, тревож­ная мнительность, повышенная раздражительность, излишняя застенчивость и т. п.). Разъяснение пациен­там неадекватности подобных реакций проводится как в процессе гетерогенного курса аутотренинга, так и при последующих индивидуальных беседах. Часто такие беседы требуют от врача большой выдержки и терпения, однако затраченное время окупается его экономией в будущем.

На основе самоизучения пациенты самостоятельно или совместно с врачом определяют основные напра­вления самосовершенствования, самопреобразования, которые должны затрагивать вопросы как личной жизни, так и профессиональной деятельности. Кратко эти направления определяются двумя вопросами: «Что я хочу изменить в себе?» и «Чего я хочу до­стичь?» Такой методический подход обосновывается тем, что активным, деятельным началом в организа­ции и управлении психическими функциями является личность человека, его сознание и самосознание на ос­нове самонаблюдения и реакций окружающих. В этом отношении сознание человека является системой, несу­щей в себе функции анализатора анализаторов как в отношении физиологических, так и в отношении пси­хических процессов. При этом сознание занимает пози­цию активного самонаблюдателя и контролера. «Про­тивопоставление» сознания по отношению ко всем контролируемым процессам является необходимым условием самоконтроля и саморегуляции [Мировский К. И., 1970]. Сознательное усвоение некоторого мини­мума знаний по вопросам самовоспитания и их безус­ловное принятие пациентами является вторым необхо­димым условием эффективности активной психотера­пии. Исходя из всего вышеизложенного, можно •сказать, что метод самовоспитания органически вхо­дит в систему аутогенной тренировки. В то же время метод самовоспитания имеет много общего с приема­ми имаготерапии по И. Е. Вольперту.

По И. Е. Вольперту, сущность метода имаготера-пии заключается в создании желаемого образа и воспроизведении определенного характера поведения. Этот метод был предложен автором для лечения нев­ротических синдромов различного происхождения, s частности больных, страдающих раздражитель­ностью, изменчивостью настроения, предъявляющих ипохондрические жалобы на неприятные ощущения со стороны внутренних органов. При этом рекомендова­лось несколько раз в день по полчаса играть роль спо­койного, радостного человека. Чувства изображаемого лица — создаваемого образа — рекомендовалось ста­раться переживать правдиво, искренне. По данным И. Е. Вольперта, уже через 2 — 3 мес такое поведение становится потребностью, естественным состоянием субъекта.

Повышение под влиянием релаксации аутовнушаемости, формирование активной позиции обучаемых по отношению к своему психофизиологическому состоя­нию, а также вовлечение специфических механизмов формирования адекватных стереотипов поведения (и отношений) путем их сенсорной (сюжетной) репродук­ции в аутогенном состоянии позволяют объяснить бо­лее высокую успешность применения метода самовос­питания на базе аутогенной тренировки. В комплексе Метод самовоспитания включает следующие приемы: 1) самоизучение, самооценка; 2) переоценка собствен­ной личности; 3) самоанализ и переоценка прошлого,выявление индивидуальных «психологических барье­ров»; 4) создание желаемого «образа — Я»; 5) форми­рование индивидуальных формул намерения; 6) ис­пользование приемов самоубеждения, самопоощрения и самовнушения; 7) сюжетная сенсорная репродукция поведения «Я — образа» в различных ситуациях дея­тельности и общения; 8) «наложение» стереотипов «Я — образа» на реальное поведение в процессе по­вседневной жизни и деятельности.

Наши исследования показали, что уже через месяц систематического применения метода самовоспитания положительные перемены в личности пациентов отме­чают не только они сами, но и их близкие, знакомые, сослуживцы. При этом отмечалась трансформация та­ких глубоко индивидуальных особенностей, как мими­ка, речь, походка, стиль общения, руководства и т. д. При самоизучении пациентам целесообразно рекомен­довать письменно изложить или оценить некоторые сферы своей психической деятельности, предлагая им в зависимости от конкретных форм нарушений в системе личностной саморегуляции задающие фразы типа: «Я думаю, что большинство моих бед (огорче­ний, неудач и т. д.) вызваны...», «Самый большой мой недостаток состоит...» и т. п.

Приводим протокол самоизучения пациента Р., 32 лет, учителя истории. Здоров, тревожно-мнительная акцентуация личности.

Он пишет: Я думаю, что большинство моих огорчений вызваны моей неуверенностью. Я никогда ничего не боялся, принцип «как бы чего не вышло» — это тоже не то. Просто пока я решался что-либо сделать или сказать, в этом либо отпадала необходимость, либо это делал кто-то другой. Ко мне все относятся как будто хорошо, но как-то вобще хорошо, без интереса. Я никогда не выступаю на собраниях, редко спорю, хотя имею свою точку зре­ния. Я всегда опасаюсь, что могу вызвать насмешки даже не потому, что сказал что-то не так, а потому, что вообще заговорил, подал голос. Уроки я веду хорошо; ученики, как мне кажется, меня любят, но ведут себя на уроках плохо, поэтому мне не нравятся уроки в старших классах. Мне кажется, даже ученики смотрят на меня как на «неполноценного». У нас всего 5 учителей-мужчин в школе, но когда нужен был мужчина на должность завуча, обо мне даже не вспомнили.

На уроке, мне кажется, я говорю хорошо, а при разговоре, осо­бенно с женщинами и старшими, теряюсь... Друзей у меня почти нет, мне кажется, потому что мой внешний вид, неуверенность вы­ражения лица и походки не внушают доверия. Хотя, мне кажется, я мог бы быть хорошим другом... Иногда у меня бывают, если так можно сказать, «приступы беспокойства», становится так тревожно на душе, даже думаю — зачем так жить..., хотя причин для беспо­койства особых нет. В эти дни стараюсь как бы и говорить тише,

и ходить медленнее... В мечтах я... часто представляю, как про­изойдут какие-то необычные обстоятельства и все переменят ко мне отношение...» (приведены отдельные выдержки, общее изложе­ние на 17 тетрадных листах).

Самоотчет того же пациента через 2 мес после си­стематического применения метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки.

«...У меня стало другое выражение лица, даже походка другая, не совсем другая, но почти. Я по-другому смотрю, иначе обраща­юсь к людям, по-другому отвечаю на вопросы. Я даже по-иному работаю. Окружающие иногда смотрят на меня с удивлением и, на­верное, шепчутся за моей спиной — что же это со мной случилось, но я не обращаю внимания» (занятия AT пациент, как и многие другие, скрывал от знакомых и даже родных).

«Вначале я играл себя „нового" только дома и по дороге на работу. Роль „сильного и уверенного человека" мне не подошла (была рекомендована врачом). Я как-то сам решил, что мне ближе роль „уверенного и жизнерадостного", играю ее с удоволь­ствием, иногда забываю, что играю. Думаю, что самый лучший эффект в ваших упражнениях дают сюжетные розыгрыши в состоя­нии расслабления. Пользуюсь ими до сих пор... Моей основной формулой намерения „Я спокоен, уверен в себе и жизнерадостен" пользуюсь постоянно, но уже реже, чем вначале. ...Было бы неплохо организовать в школе факультатив саморегуляции для учеников.

...Стандартные упражнения „тяжести" и „тепла" делаю каждый день перед сном».

Учитывая, что нарушения личностной регуляции составляют основу психоневрологической патологии и входят в структуру многих соматических заболева­ний, активное использование метода самовоспитания на базе аутогенной тренировки показано в большин­стве случаев, являясь естественным продолжением обучающего курса.

Метод аутогенной психологической десенсибилиза­ции.Термин «сенсибилизация», получивший широкое распространение в аллергологии, пока очень ограни­ченно применяется в психотерапевтической практике. В наиболее общем виде под сенсибилизацией пони­мается повышение чувствительности (например, рецеп­торов) к воздействию каких-то определенных, адек­ватных или неадекватных раздражителей. Клинические наблюдения позволяют говорить о том, что сенсиби­лизация может проявляться не только на уровне ре­цепторов или отдельных анализаторов, но и на психи­ческом и поведенческом уровне, обнаруживая все признаки «психоаллергического процесса». Десенсиби­лизация при аутогенной тренировке направлена наликвидацию или ослабление чувствительности к пси-хотравмирующим воздействиям. Приведем пример из наших наблюдений.

Пациент Н., завуч поселковой школы, 29 лет, женат, имеет ре­бенка, проживает с родителями. Из анамнеза: год назад в связи с болями в области сердца находился на обследовании в кардиоло­гическом стационаре. Отклонений в состоянии здоровья выявлено не было. Перед выпиской играл в шахматы с соседом по палате. Во время игры партнер внезапно скончался от остро развившегося кардиогенного шока. После нескольких минут оцепенения Н. вы­прыгнул из окна (первый этаж) и в пижаме убежал домой.

Таким образом, первичное развитие заболевания шло по типу аффекта, однако в дальнейшем приобре­ло характер «психоаллергии».

Через некоторое время Н. стал замечать, что малейшее, даже косвенное, упоминание в разговоре, кинофильме, книге слова «смерть» вызывает у него резкое ухудшение самочувствия, блед­ность, слабость, потребность лечь, тахикардию и повышение арте­риального давления.

Указанные явления удерживались в течение не­скольких дней. До обращения к нам лечился у невро­патолога, кардиолога и гипнолога без существенного улучшения. После ускоренного курса обучения ба­зисным состояниям аутотренинга (6 сеансов гетеротре-нинга — только упражнения «тяжести» и «тепла») на фоне релаксации больным самостоятельно проведен двухнедельный курс аутогенной десенсибилизации. Сущность самовоздействия заключалась в многократ­ном образном представлении ступенчато усиливаемо­го сенсорного образа, вызывающего повышенную пси­хоэмоциональную и вегетативно-сосудистую реакцию. Усиление аффектогенной эмоциональной окраски сен­сорного образа от занятия к занятию рекомендова­лось «дозировать» по появлению признаков легкого беспокойства, однако при этом постоянно помнить, что конечной целью этих упражнений является спокой­ное реагирование на образное представление «той самой ситуации». В качестве отправной точки больно­му было предложено начать с общих размышлений на тему «Жизнь имеет начало и конец», которые после выхода из аутогенного состояния должны были обяза­тельно вербализироваться. Контрольные собеседова­ния с врачом проводились 1 раз в 3 дня.

В течение 2 нед больным самостоятельно было проведено около 50 сеансов лечебного аутотренинга с последующей вербализацией. Во время последнего собеседования с врачом при упоминании о смерти аффектогенная ситуация излагалась Н. совершенно спокойно, буквально в двух фразах: «Мы сидели, играли в шахматы, а потом он упал и умер». Вегетативные реакции в норме. При катамнестичес-ком наблюдении в течение 5 лет рецидива нет.

Сходные или подобные методы были предложены и другими авторами, которые показали, что эффектив­ность аутогенной тренировки в целях коррекции от­клонений в нервно-эмоциональной сфере существенно повышается, когда пациент находится в опре­деленном (исходном) состоянии, которое и требуется изменить. Методика «психической саморегуляции при искусственно вызванной тревоге» как метод психо­терапевтического воздействия рекомендовалась А. С. Слуцким и А. С. Роменом[46]. При этом авторы подчеркивали, что наиболее стойкий и лучший резуль­тат может быть получен в тех случаях, когда зани­мающийся аутотренингом сможет целенаправленно вызвать беспокоящее его расстройство. Несмотря на некоторые отличия, эти приемы, бесспорно, близки к методу десенсибилизации.

Приведенный случай из нашей практики показы­вает позитивное влияние метода десенсибилизации при нарушениях психической регуляции, протекающих преимущественно на психофизиологическом и пове­денческом уровне. Приведем еще один пример не­сколько иного плана.

Больной Г., 20 лет, работник аэропорта, авиамеханик. Обра­тился с жалобами на появление эритемы и пузырей на открытых участках кожи лица и рук при малейшем контакте с холодным воз­духом, водой, снегом. До этого лечился у дерматолога без суще­ственных признаков улучшения. На период обращения к нам ходил на работу и с работы (в марте) в перчатках, шапке, закрывая лицо шарфом. В процессе изучения анамнеза и личности больного выяс­нилось, что пациент постоянно работает в помещении, теплолю­бив. 2 мес тому назад (в январе) в связи с дисциплинарным нару­шением возникла угроза перевода на менее квалифицированные работы вне помещения, непосредственно на стоянке самолетов. Тогда же появились и первые признаки эритемы.

Психический фактор в этиологии заболевания был установлен и дерматологом, который доходчиво объяснил больному, что его заболевание «нервное и связано с нежеланием работать на улице», однако, естественно, это не принесло успеха.

Баниченную связь с заболеванием, в основе которого лежат нару­шения нервной регуляции и чувствительности к температурным воздействиям.

После краткого обучающего гетерогенного курса (6 занятий — упражнения «тяжести» и «тепла») больно­му рекомендовано ежедневно по 3 — 4 раза в день в со­стоянии аутогенного расслабления представлять, что прохладный воздух освежает его лицо, сопровождая сенсорный образ самовнушением: «Лицо спокойно, кожа лица спокойна, лицо чистое, самочувствие хоро­шее и т. д.». Через каждые 3 — 5 дней рекомендовалось «понижать» температурные характеристики предста­вляемого раздражителя (прохладный воздух — прохлад­ная вода — холодная вода — снежинки — массаж кожи лица и рук кусочками льда).

Полное выздоровление — через 3 нед. Всего больным проведено около 60 лечебных сеансов ауто­тренинга. При наблюдении в течение 2 лет рецидивов нет. Метод аутогенной психологической десенсибили­зации наиболее эффективен при выраженной мотива­ции больного к выздоровлению, особенно в тех слу­чаях, когда психогенный фактор, лежащий в основе болезненных нарушений, точно установлен.

Идеомоторные аутогенные упражнения. Сущность идеомоторных упражнений состоит в том, что после освоения базисных упражнений пациенты в состоянии пассивного бодрствования (аутогенного расслабления) выполняют идеомоторный проигрыш конкретного по­веденческого (при некоторых фобиях) или моторного акта (при восстановительной терапии после парезов и параличей). Вначале идеомоторные тренировки не сопровождаются реальными двигательными или пове­денческими актами, реализуясь лишь на уровне пред­ставлений. Применение метода сочетается с рацио­нальной психотерапией. Предложенный способ ос­нован на известном положении, что нейрофизиологи­ческую сущность освоения (реконструкции) какой-либо деятельности или поведенческого акта составляют формирование и укрепление рефлекторного динамического стереотипа под влиянием суммации следов нерв­ного возбуждения, ведущего к повышению функцио­нальной подвижности и концентрации нервных про­цессов. А так как и внешняя (сопровождаемая моторными актами), и внутренняя (воображаемая) дея­тельность имеет общее строение (Л. С. Выготский, А. Н. Леонтьев), выполнение воображаемых действий повышает эффективность формирования внутреннего плана внешней деятельности (или интериоризации). С. Л. Рубинштейном было показано, что существует не только прямая, но и обратная зависимость между тем, что человек умеет делать и его представлением о своем умении. Эти взаимоотношения наиболее четко проявляются при фобиях — только представление боль­ного о невозможности какого-либо действия или пове­денческого акта удерживает его, например, от перехода площади при агорафобии или входа в метро при клаустрофобии и т. п.

Восстановительная терапия парезов и параличей всегда должна включать применение идеомоторных упражнений, естественно, в сочетании с комплексом других методов лечения (фармакотерапия, массаж, электростимуляция, иглотерапия и т. д.). Сущность упражнений заключается в многократном, по 5 — 10 раз в сутки в течение 1—3 мин, представлении выпол­нения «выпавшего» двигательного акта. При этом па­циенты в некоторых случаях могут достаточно четко локализовать, где именно прерывается проведение нервного импульса, где находится «препятствие». Не­которые данные позволяют сделать заключение, что применение указанных упражнений способствует более успешному восстановлению нервной проводимости, снижает выраженность атрофических явлений и реак­ции перерождения в мышцах. Нейрофизиологические механизмы этих упражнений основаны на многочис­ленных экспериментальных исследованиях, которые показали, что невозможно представить себе какую-ли­бо деятельность, не вызвав сокращения в тех мышцах, которые участвуют в фактической реализации вообра­жаемой деятельности. На этом же эффекте основан и широко применяемый в психотерапии для определе­ния внушаемости опыт с маятником.

Вторая модификация данного метода рекомендует­ся преимущественно для терапии фобий в тех случаях, когда причина заболевания не установлена. В процесселечения сочетаются сеансы рациональной психотера­пии и гетерогенных функциональных тренировок с ау­тогенными идеомоторными упражнениями.

Больной А., 42 лет, инженер. Обратился в связи с появившейся боязнью пользоваться метро. Последние 2 мес добирается до ра­боты на трамвае, хотя это и требует почти втрое больше вре­мени. Пытался войти в метро вместе с женой, даже опустился на станцию, однако вынужден был тут же «убежать наверх». Сопут­ствующие симптомы — нарушения сна, общая тревожность, раздра­жительность, утомляемость, замирание сердца и одышка (при по­пытке войти в метро).

Прошел полный обучающий курс (12 занятий). Начиная с 6-го занятия проводились гетерогенные идеомоторные тренировки. По­сле достижения состояния аутогенного расслабления больному предлагалось: «Представьте себе, Вы вышли из дома, спокойной, уверенной походкой подошли к станции метро, прочувствуйте еще раз — Вы спокойны и уверенны. Вошли в метро, подошли к автома­ту для размена монет. Разменяли монеты, опустили монету на вхо­де, подошли к эскалатору. Еще раз обратили внимание — Вы совер­шенно спокойны и уверены в себе, как и все окружающие Вас люди. Опускаетесь по эскалатору, не стоите, а идете вниз, ведь Вы спешите на работу, идете спокойным, уверенным шагом и т. д.».

Такие упражнения пациентом выполнялись еже­дневно по 3 — 5 (в отдельных случаях до 10) раз в день. Всего им проведено около 100 (!) сеансов идеомо-торных аутогенных тренировок. Выздоровление на­ступило одновременно с окончанием гетерогенного обучающего курса. Катамнестическое наблюдение в течение 3 лет — без рецидивов.

Третья модификация, не имея существенных отли­чий от второй, рекомендуется преимущественно при тормозных вариантах нарушения сексуальных функ­ций. Достаточно типичен случай с больным О.

Инженер, 38 лет, по его словам, образцовый семьянин, алко­голь практически не употребляет, жене никогда не изменял, но, находясь в командировке, в ресторане познакомился с двумя женщинами, одна из которых была очень симпатичной, вторая — чем-то неприятной и, как ему показалось, даже уродливой. Втроем они много выпили. Надежда провести ночь с «красавицей» не оправдалась, так как возле своего дома она попрощалась и поблагодарила за приятный вечер. Подруга сама предложила про­вести ночь у нее. При попытке полового акта, который пациент, по его словам, «пытался исполнить как обязанность, так как деваться было уже некуда», эрекция не наступила. В связи с этим незадачливый любовник был осыпан площадной бранью по поводу его мужских достоинств и выставлен на улицу в 3 часа ночи. По возвращении из командировки при попытке близости с женой эрекция также отсутствовала.

После шести гетерогенных сеансов (только упражнения «тяже­сти» и «тепла») больному предложено проводить ежедневные сенсор­ные репродукции нормального полового акта в аутогенном состоянии. До появления выраженной эрекции от половых сношений рекомендовано воздержаться (проведена соответствующая беседа с женой). Полное восстановление сексуальной функции наступило через 15 дней.

Метод отвлечения. Если у акцентуированных лич­ностей мы встречаемся с самыми различными видами эмоциональных реакций — от явной депрессии до вы­раженной эйфории, то в клинических вариантах чаще преобладают эмоциональные состояния с отрица­тельным знаком. При этом, как отмечает К. Leonhard (1981), «наблюдается патологическая зависимость от эмоций с тенденцией к реакциям типа короткого за­мыкания». При «застревании» на отрицательных эмо­циях бытового или служебного генеза, появлении на­вязчивого мудрствования («мысленной жвачки») па­циентам рекомендуется переключать мыслительную деятельность и внимание на какие-либо необремени­тельные занятия (днем) или приятные воспоминания (ночью) в сочетании с релаксацией или 4-м упражне­нием (вызывание ощущения тепла в солнечном сплете­нии). При этом подчеркивается необходимость оценки собственных психических процессов путем самонаблю­дения (интроспекции) для определения их содержания и интеллектуальной оценки значимости стимула, вы­звавшего затяжную эмоционально-интеллектуальную реакцию, с последующим мотивированным разубежде­нием себя в его значимости.

Самоприказ на переключение внимания, в зависи­мости от индивидуальных особенностей пациентов, ре­комендуется давать либо в форме побуждения («Ну, стоит ли это стольких переживаний?»), либо в импера­тивной форме самоприказа («Не думать об этом! Есть более важные (интересные, приятные) дела!»). Почти в 50% случаев пациенты используют для переключе­ния внимания в качестве конкурентных сексуальные представления (J. Volpe специально рекомендует вы­зывать сексуальные представления для переключения внимания при чувстве страха).

Рассматривая метод отвлечения, необходимо про­вести четкую грань между понятиями «эмоция» и «переживание», которые еще нередко объединяются, а иногда используются как синонимы. Эмоция всегда бессловесна, а переживание есть вербализованный, ин­теллектуальный эквивалент эмоциональной реакции. Между этими двумя составляющими интеллектуаль-но-эмоциональной реакции существуют выраженные отношения обратной связи. Чаще всего эмоциональ­ную реакцию нельзя «отменить», но всегда можно воздействовать на ее индивидуальное переживание, ра­ционализировать его, создать конкурентное пережива­ние с положительным знаком, помочь личности в пре­одолении патологического развития эмоционального состояния. Механизм этого метода[47] связан с одним из основных законов высшей нервной деятельности — за­коном отрицательной индукции. Согласно этому зако­ну, новая доминанта в коре больших полушарий вы­зывает торможение патологических функциональных очагов, обусловливающих невротические симптомы. Следует отметить, что в ряде случаев само выполне­ние стандартных упражнений, оказывая общий пози­тивный эффект, одновременно способствует переклю­чению внимания, играя роль отвлечения.

Аутогенная терапия памяти.Как уже отмечалось, в ряде случаев болезненные переживания и нарушения связаны с прошлым пациента, актуально присутствую­щим в его сознании в виде мучительных воспомина­ний. При этом пациенты часто не только избегают рассказа об имевших место переживаниях (чаще лишь косвенно касаясь их), но даже к их детальной репро­дукции в представлениях, наедине с самим собой, настроены крайне отрицательно. В подобных случаях мы рекомендуем разъяснять пациентам, что именно мучительные воспоминания являются причиной болез­ненных нарушений, которые могут пройти только в случае многократного образного их воспроизведе­ния, выполняемого как можно детальнее, с предста­влением обстановки, времени действия и ситуации при обязательности вербализации. Чаще всего вербализа­ция болезненных переживаний в состоянии активного бодрствования крайне трудно дается пациентам. По­этому мы применили метод сенсорной (зрительной) репродукции воспоминаний с их вербализацией в со­стоянии аутогенного расслабления[48]. При этом сенсор­ная репродукция болезненного воспоминания осуществ­ляется пациентом во время аутогенных сеансов 2 —3 раза в день, а их вербализация в присутствии врача — 1 раз в 3 — 4 дня. Параллельно используется косвенное внушение, что после вербализации болезнен­ные симптомы исчезнут. Если во время вербализации пациент начинает плакать, врач ни в коем случае не должен прибегать к утешению, а даже наоборот («Плачьте и продолжайте рассказ»). Возможно, кому-то из наших читателей это покажется недостаточно гуманным, но такие «психохирургические» вмешатель­ства иногда оказываются единственным путем к вы­здоровлению.

В ряде случаев сам рассказ о пережитом приносит выраженное облегчение. Содержание таких рассказов часто связано с асоциальными и безнравственными проступками, индивидуальные критерии которых весь­ма различны. То, что для одного человека может пройти незамеченным, для другого может стать источ­ником нравственных страданий на всю оставшуюся жизнь. Иногда активная вербализация прошлых пере­живаний (в присутствии врача) оказывается невозмож­ной. Можно предположить, что в этих случаях речь идет уже не о «нравственных преступлениях», а о бо­лее серьезных событиях прошлой жизни пациентов. В отдельных случаях аутогенная стимуляция воспо­минаний позволяет определить не выявляемые други­ми способами причины невротических реакций, актуа­лизация которых иногда оказывает поразительный эффект. Весьма характерно следующее наблюдение.

Пациент В., 37 лет, инженер. По характеру живой, общи­тельный, энергичный, несколько романтического склада. Из анам­неза: 7 лет назад разошелся с женой, по его словам, из-за ее ужас­но скандального характера («крик и сцены по любому поводу»). Год назад женился повторно. Детей не имеет. В отличие от первой, вторая жена никогда не скандалит, однако при малейших размолв­ках «начинает молчать», иногда по 2 — 3 дня не обращаясь к В. и не отвечая на его вопросы. В таких ситуациях у пациента появляется трудно сдерживаемый приступ ярости («боюсь сам себя», «готов убить жену»). Несколько раз во время ссор бил посуду, скверносло­вил, чего раньше с ним не случалось. На жену руки не поднимал, но опасается, что это может произойти. Сопутствующие жалобы — нарушение сна, повышенная раздражительность, снижение продук­тивности в работе. Вне конфликтных ситуаций отношения в семье характеризует как хорошие, жену любит, боится ее потерять, сек­суальную дисгармонию отрицает. От предложения пригласить же­ну к психотерапевту для консультации отказался. Проведено 6 сеансов гетерогенных тренировок (индивидуально), усвоение упражнений очень успешное. На 7-м сеансе после выполнения ком­плексов «Релаксация», «Тяжесть» и «Тепло» пациенту предложенонастроиться на восприятие любых зрительных образов-воспомина­ний из его прошлого и одновременно описывать словесно все, что он будет видеть.

Образные представления практически никогда не связываются с настоящим. Они либо «направлены» в будущее (мечты, фантазии), либо обращены к про­шлому («ретроспективная визуализация»). В первом случае эти образы, как уже отмечалось, в определен­ной степени отражают содержание мотивационной сферы, нереализованные желания, ценностные ориен­тации и направленность личности; во втором — возни­кающие образы очень часто связаны с аффективными (положительными или отрицательными) переживания­ми. При этом, в отличие от вербальных воспоминаний, образные всегда более «размыты», мало дифференци­рованы, не имеют характерного для речи причинно-следственного логически мотивированного построения. Сенсорная репродукция образа, представляя собой вариант свободных ассоциаций, позволяет выяв­лять те образные ассоциации, которые связаны с актуальным (наличным) содержанием психоэмоциональной сферы (доминантными, индивидуально зна­чимыми переживаниями субъекта). В отличие от зару­бежных авторов, использующих сходные приемы, мы считаем сохранение врачебной нейтральности в про­цессе таких сеансов необоснованным, так как в ряде случаев именно участие врача позволяет выявить следы аффективных переживаний. Приводим протокол вербализации сенсорных образов упомянутого пациен­та В. (слова врача и примечания в описании сеанса вы­делены курсивом).

«Свет... Очень яркий... Мелькает...[49] Теперь как в тумане... Ма­ленький мальчик в шортах... Возле какого-то забора... Слева... нет справа... от него женщина... Очень высокая... Мальчик что-то гово­рит ей... Что он говорит?... Не слышно... Он плачет... А она?... Она не слышит... Разговаривает с кем-то... С кем?... Его не видно... Пионерский лагерь... Самолет... Что-то неясное... Горы или го­род... (молчит). Дальше... Свадьба... Столы... Калитка... Мальчик возле забора... Та же девушка... Он ей что-то говорит... А она?... Не отвечает... Кто этот мальчик?... Не знаю... Лица не видно... Очень плохо... Кажется... это я... (молчит). Сколько лет мальчи­ку?... Пять... Шесть... А девушке?... Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины... Я в музее... Снова мальчик... Опять музей... Теперь технический... Высокая гора... Очень быстро мель­кает... (молчит). Та же девушка... Очень сильные ноги... Кто она? Не знаю... Я ее вижу сзади... Косы... Ноги... Кто она? (молчит). Вспомните... Подруга... Чья подруга?.. Сестры (без паузы) она тоже где-то здесь, только не видно...»

Можно было бы продолжить описание сеанса вер­бализации сенсорных образов прошлого, но приве­денных уже достаточно для наглядности. Данный слу­чай характерен тем, что психотравмирующая ситуация сразу оказывается в «центре» сенсорной репродукции и затем неоднократно повторяется в процессе сеанса[50] «мальчик в шортах» лет «пяти-шести», который обра­щается к «девушке» (вначале В. называет ее «жен­щиной», но потом идет уточнение — «та же девушка»); мальчик обращается к вполне определенной девушке («очень высокая», «сильные ноги», «косы»), хотя и не видит ее лица; к девушке, занятой разговором с кем-то, причем мужчиной («...Его не видно...»), и не отве­чающей на обращение мальчика к ней (вначале — «...Она не слышит...», а затем — «...Не отвечает»). И «...мальчик плачет...» Этим мальчиком оказывается сам пациент, а девушка — «подругой» и снова уточне­ние — подругой сестры. Весьма красноречивы и смены тем при акцентуации внимания на аффективных обра­зах («А девушке? ...Лет шестнадцать (без паузы) музей какой-то... Картины...»).

Сходство ситуации, выявленной в процессе сенсор­ной репродукции образов прошлого, и ситуации ны­нешней, которая и явилась причиной обращения па­циента к нам, очевидно. После сеанса запись вербали­зации сенсорных образов прошлого была подробно проанализирована совместно с пациентом. В процессе этого анализа В. вспомнил, что у его сестры (сестра старше пациента на 10 лет) действительно была под­руга, которая («кажется») ему нравилась, когда ему было 6 лет. В последующем с помощью сестры па­циента хронология событий была точно восстановле­на и оказалось, что ко времени описываемой (или вос­производимой) ситуации В. было не более 3 лет, так как после этого их семья уже не жила в доме, окру­женном забором, и вообще жила в другом городе, где уже не было «высокой подруги с косами». И не «ка­жется», а действительно В. испытывал детскую привя­занность к подруге сестры, которой было 13 лет (это несколько проясняет описываемую ситуацию, так как девочка 13 лет могла не обратить внимания на назой­ливость малыша, чего бы скорее всего не сделала 16-летняя). Привязанность к «подруге» была столь ве­лика, что даже после переезда в другой город В., по рассказу сестры, часто ее вспоминал и очень грустил.

Таким образом, причины возникновения эмоцио­нальных реакций, развившихся в настоящее время по отношению к жене и проявляющихся только в специ­фической ситуации, становятся достаточно ясными. Невнимание, а вернее — игнорирование со стороны объекта эмоциональной привязанности, а затем лише­ние этого объекта вызвали аффективные переживания, которые в усиленном виде проявились в аналогичной эмоционально значимой ситуации через 30 с лишним лет. Обратим внимание на то, что в течение всей своей сознательной (взрослой) жизни пациент ни разу не вспомнил ни «подругу», ни описанную в аутогенно-стимулированных образах ситуацию. Это еще раз под­тверждает, что «человек ничего не забывает, хотя и не все может воспроизвести» [Райков В. Л., 1983][51]. Данный случай позволяет сделать и другой важный вывод — о существенном значении детской (в том числе «забытой») психотравмы, последствия которой могут оказываться поразительно стойкими, в отдельных случаях обуслов­ливая эмоциональные стереотипы поведения лично­сти. Характерной особенностью сенсорных образов является их «неозвученность». То, что говорят персо­нажи, чаще всего «не слышно». Если же врач настаи­вает на необходимости «услышать», то предлагаемые пациентами варианты коммуникативных компонентов всегда оказываются ситуационно обусловленными, яв­но надуманными, т. е. привнесенными в ситуацию сей­час, сиюминутно.

После совместного анализа сенсорных образов прошлого и разъяснения их вероятной связи с нынеш­ними ситуационными реакциями (рациональный ком­понент психотерапии) от дальнейших сеансов пациент В. отказался, заявив, что теперь он все понял и таких приступов ярости по отношению к жене впредь уже не будет. При контрольном собеседовании через месяц пациент заявил, что теперь, когда жена «замыкается», он вспоминает «ту ситуацию» (эти воспоминания ему приятны) — и никакой ярости нет. От повторного предложения пригласить жену для консультации также отказался. При катамнестическом контроле в течение 2 лет рецидивов нет. Указания W. Luthe, использую­щего сходные приемы, на то, что вмешательство вра­ча в процесс вербализации может вызывать «агрессив­ное поведение» и т. п., по нашему мнению, являются необоснованными. Будучи информированными о том, что врач будет обращаться к ним в процессе сеанса, пациенты обычно вполне адекватно реагируют на за­даваемые вопросы и внешнее побуждение к продолже­нию вербализации, хотя иногда могут «не замечать» их.

Образная память, будучи более древним функцио­нальным образованием, по-видимому, является и бо­лее стойкой, чем вербально-логическая (смысловая). Это подтверждается многочисленными примерами из обыденной жизни. Вероятно, каждому знакомы слу­чаи, когда, узнавая в толпе чье-то лицо, мы лишь за­тем пытаемся вспомнить — кто это?, т. е. вначале узна­вание (образный компонент воспоминания), а за­тем — припоминание. Рассматривая влияние эмоций на припоминание событий и мнемические представле­ния, R. Spiro (1981) отмечает, что эмоции являются со­ставной частью последних, образуя как бы «задний план» и «окрашивая» его в зависимости от пережитой при запоминании события ситуации. Эмоции, по сло­вам автора, «ставят метку» на мнемических представ­лениях, и эта метка сохраняется гораздо дольше, чем само содержание, а восстановление в памяти проходит следующие стадии: «метка — эмоциональный тон — содержание ситуации», В определенной степени эти представления находят свое подтверждение в приве­денном выше случае. Следует отметить, что далеко не всегда визуализация, содержание образов прошлого, их вербализация и интерпретация столь просты и на­глядны, как в приведенном наблюдении. Однако в ря­де случаев этот прием оказывается достаточно эффек­тивным.