ВМЕСТО ВВЕДЕНИЯ

Боли в спине, а особенно в нижнем её отделе, — одна из са­мых частых причин обращения больных к невропатологам, орто­педам, хирургам, ревматологам, терапевтам. Трудопотери от этой патологии, занимают одно из ведущих мест, поскольку поражает­ся, как правило, наиболее активная группа населения в возрасте от 20 до 60 лет, чаще же всего — 30-50 лет. Такие больные в странах бывшего СССР проходят под устоявшимся диагнозом — поясничный (пояснично-крестцовый)' остеохондроз. Реже фигу­рируют диагнозы — люмбаго, прострел, радикулит, спондилоз. С этими диагнозами больных направляют на рентгенографию, а при очень сильных или упорных болях — с подозрением на гры­жу диска — на рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или на магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Неправильное лечение нередко затягивает болезнь на многие месяцы, что заставляет направлять этих пациентов на медико-социальную экспертизу для установления группы инвалидности, а хирургическое лечение зачастую инвалидизирует этих больных. Количество инвалидов по так называемому остеохондрозу позво­ночника приняло угрожающие размеры.

Причинная связь болевого синдрома с патологией позвоноч­ника настолько прочно укоренилась в сознании врачей, что это привело к недопустимому умалению роли клинического обсле­дования больных или неполноценному его проведению. Да и в самом деле какой смысл тратить время и силы на тщательное кли­ническое обследование, если всё равно известно, что причина ко­ренится в позвоночном столбе.Поэтому невропатологи ограничи-¹ ваются исследованием кожной чувствительности и рефлексов на нижних конечностях, иногда констатируют «радикулярный» синдром, но зачастую не указывают его сегментарный уровень. Да и что подразумевается под радикулярным синдромом нам не удалось найти ни в одной монографии или руководстве по невроло­гии.Лишь И.ПАнтонов и Г.Г. Шанько (1989), говоря о люмба­го, люмбалгии, люмбоишиалгии, чётко высказались о том, что «...основной причиной болевого синдрома служит механическое давление выпавшей части диска на чувствительный задний коре­шок».Почему выпадающий спереди диск сдавливает не перед­ний, а задний корешок авторы не объясняют.

К. Левит и соавт. (1993), посвятив целую главу корешковому синдрому, так ничего и не объяснили. Они говорят, что «как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпаденияи, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев». Не в силах объяснить что такое корешковый синдром, авторы вынуждены го­ворить о псевдокорешковой боли, которая «встречается значи­тельно чаще, чем истинно корешковая» (стр. 371). Полная не­удобоваримость объяснений не удивительна, поскольку весь раз­говор ведётся на уровне чисто умозрительных представлений и, насколько можно понять, вовсе не о корешках, а о спинномоз­говых нервах.

Ортопеды исследуют позвоночник, определяя болезненные точки по проекции остистых отростков и паравертебрально, а так­же объём движений позвоночного столба, не уточняя, что его ог­раничивает, если ограничение подвижности имеет место. Но чаще всего ни ортопеды, ни неврологи, не говоря уже о других специа­листах, больного вообще не смотрят до получения рентгенограмм.

Мы обратили внимание на то, что при самой разной патоло­гии,обнаруженной при рентгенографии, и самой разнообразной их локализациив историях болезни фигурировала одна и та же локализация болевого синдрома — «поясничная» область,а также на случайные рентгенологические находки явно выраженной патологии при полном отсутствии жалоб и каких-либо других клинических проявлений.

Примером могут служить следующие наблюдения.

Б-й 83 лет.При обследовании по поводу урологической пато­логии выявлен резко выраженный остеохондроз со снижением межпозвонковых дисков, краевыми, специфичными для остео­хондроза, костными разрастаниями, субхондральным остеоскле­розом. Кроме того — выраженный фиксирующий гиперостоз (рис. I)¹. Никакие боли в пояснице никогда не беспокоили. Мно­го лет был на тяжлых физических работах, включая лесоповал. До сих пор на охоте с собакой проходит 20-30 км. Если бы этот па­циент пожаловался на боли в «пояснице», выявленной патологии оказалось бы более чем достаточно для их объяснения.

Б-я 38 лет.2 года назад оперирована по поводу рака молоч­ной железы.

При плановом контрольном обследовании остеосцинти-графия (радиоизотопное исследование скелета) показала на-

¹ Рисунки, не помещенные в тексте, размещены в приложении в конце книги.

копление радиофармпрепарата в области 3-го поясничного позвонка.

Рентгенография (рис. 2) выявила антеролистез ЬЗ почти на 1/2 переднезаднего размера тела позвонка, спондилолиз (дефект в ду­ге, позволяющий задней части дуги вместе с суставными отростка­ми оставаться на прежнем месте), резкое истончение межпозвон­кового диска за счёт хондроза, субхондральный остеосклероз в те­лах контактных позвонков.

Если бы эта женщина предъявила жалобы на боли в «поясни­це», они, безусловно, были бы объяснены выявленной на рентге­нограммах патологией. Однако она никаких жалоб не предъявля­ет. На животноводческой ферме выполняет тяжёлую физическую работу раздатчицы кормов крупному рогатому скоту.

В то же время при тяжелейшем болевом «поясничном» син­дроме мы нередко не выявляли никакой патологии позвоночни­ка, особенно у молодых (до 45-50 лет) людей.

Примером может служить следующее наблюдение.

Б-й 48 лет. Предъявляет жалобы на невыносимые боли в области «поясницы», отдающие в задне-наружную область правого бедра, ко­лена, голени, невозможность ходить, сидеть. В положении лёжа вы­нужден искать позу, позволяющую хоть немного уменьшить боли. Впервые почувствовал умеренную боль около месяца назад после подъёма тяжести. Боль постепенно нарастала, особенно при ходьбе. Резкое обострение возникло в момент наклона туловища при попыт­ке одеть носок. В течение месяца прошёл все возможные исследова­ния, включая КТ, МРТ. Никакой патологии не обнаружено (рис. 3). Поскольку боли продолжались с прежней интенсивностью и распро­странялись в области иннервации Ь4, Ь5 правых спинномозговых нервов, то подозрение пало на суставные отростки этих позвонков. По поводу артроза дугоотростчатых суставов была предложена резек­ция суставных отростков и жёлтых связок соответствующих сегментов на больной стороне, от которой пациент отказался.

В процессе всего обследования этого больного не было обра­щено внимания на точную локализацию резкой болезненности в области задней верхней ости правой подвздошной костии в области суставного крестцового гребняна уровне 33-34 и в промежутке ме­жду этими точками. Ниже этой зоны в большой ягодичной мышце пальпировался твёрдый участок спазмированной мышцы.

После прицельного обезболивания, миорелаксации и физио­терапии болевой синдром в течение 2 недель был полностью лик­видирован.

Нам представляется чрезвычайно важным привести ещё один пример.

Б-й 33 лет.В 20-летнем возрасте после физической работы и переохлаждения появились сильные боли в «пояснице». Тща­тельным расспросом удалось установить, что боли локализова­лись не в поясничной, а в крестцовой и ягодичной областях, в связи с чем ревматологом был заподозрен сакроилиит как про­явление болезни Бехтерева, по поводу которой проводилось ле­чение и продолжается наблюдение до настоящего времени. Около трёх лет назад появилась слабость в ногах, нарастала неуверенная походка и ощущение онемения то в одной, то в другой ноге. При последнем плановом ревматологическом ос­мотре, в связи с новыми жалобами, были сделаны рентгено­граммы поясничного отдела позвоночника и обнаружен дефект в заднем отделе тела Ь2, с чем больной был направлен на кон­сультацию.

Неврологическое исследование выявило слабость мышц ног, асимметричное снижение рефлексов, асимметричное раз­личной степени снижение всех видов чувствительности на нижних конечностях. Рентгенологическое исследование (обыч­ная рентгенография и продольная томография) показали зна­чительное разрушение заднего отдела тела Ь2, в меньшей сте­пени Ы и ЬЗ по типу «атрофии от давления», при котором контуры поражённых поверхностей остаются чёткими, ровны­ми (рис. 4а, б). В прилежащих к дефекту участках тел позвон­ков — функциональный остеосклероз, поскольку оставшаяся часть тела позвонка продолжает нести всю функциональную нагрузку. КТ уточнила объём разрушений, чётко выявила раз­рушение дуг 2, 3 и 4 поясничных позвонков, а также установи­ла заполнение позвоночного канала опухолевым образованием со сдавлением «конского хвоста» и спинномозговых нервов (рис. 4в). Никаких жалоб на боли пациент не предъявляет, от­мечает лишь небольшую болезненность при надавливании на остистые отростки 1-3 поясничных позвонков.

Из всего сказанного можно заключить, что обнаруженная при последнем обращении больного патология не имеет ника­кого отношения к болям, бывшим 13 лет назад.

В связи с этим возникает кардинальный вопрос к невроло­гам: а может ли вообще сдавление спинномозгового нерва, кореш­ка, конского хвоста, спинного мозга,а тем более медленно нарас­тающее сдавление, дать болевой синдром да ещё такой силы, как это бывает при «прострелах»?

Из физиологии известно, что головной мозг не имеет боле­вых рецепторов, не имеют их и спинной мозг, и корешки, и нервы. В небольшом количестве болевые рецепторы имеются в оболочках спинного мозга и периневрии. Именно этим объяс­няется практически отсутствие или крайне малая выраженность болевого синдрома при сдалениях спинного мозга, опухолями, воспалительными абсцессами и даже отломками позвонков при тяжёлых механических травмах, что хорошо известно и невроло­гам, и нейрохирургам, и травматологам, и специалистам по ко-стно-суставному туберкулёзу (А.Н. Белова, О.А. Перльмуттер, 1999). Поэтому же ни в одном руководстве по неврологии, вы­шедшем до 1980-х годов, посвященном спинному мозгу и пери­ферической нервной системе, не фигурирует в качестве ведуще­го — болевой синдром. О боли упоминается лишь в последнюю очередь и как бы'между прочим (А. В. Триумфов, 1965).

В практике почти всех лечебных учреждений, когда выявля­ется хоть какая то приобретённая или врождённая патология (остеохондроз, спондилоартроз, спондилоз, фиксирующий гипе-ростоз, клиновидные позвонки, незаращения дуг, переходные позвонки, «гемангиомы» позвонков) или даже варианты нормы (варианты ширины позвоночного канала, симметричная костная или хрящевая сакрализация или люмбализация, незначительная асимметрия половин дуг, и т.п.), всем этим находкам приписы­вается вина в болевом синдроме, если таковой возникает. При этом почему то не смущает ни разнообразие их этиологии, патоге­неза, локализации при одной и той же «поясничной» локализации болевого синдрома.

Вовсей просмотренной отечественной и зарубежной литера­туре нам не удалось найти точного обозначения локализации болевого синдрома. Везде фигурирует или «поясничная» область или столь, же неопределённая «нижняя часть спины». Остаётся загадкой: что это? Результат кокетливой застенчивости или про­сто этих больных никто клинически не обследовал, а полагались лишь на слова больного? Лишь в монографии Я.Ю.Попе-лянского (1974) прекрасно описаны болезненные точки в облас­ти крыльев подвздошных костей, крестца, больших вертелов бедренных костей и т.д., которые он называет нейроостеофибро-зом. При локализации болей и болезненности в «нижней части спины» Я.Ю.Попелянский называет их «поясничными». Вслед за демонстративным и убедительным показом точно локализо­ванной автором патологии вдруг следует абсолютно бездоказа­тельное и потому непонятное утверждение, что всё это — результат остеохондроза поясничного отдела позвоночника. А если это так, то незачем тратить столько времени и сил на тщательное клиническое исследование.

Наше исследование показало, что 82% больных, направлен­ных на рентгенографию в поликлиниках и больницах Москвы, вообще не были врачом раздеты и спину у них не обследовали. Часть больных (18%), направленная ортопедами и ревматолога­ми была и осмотрена и обследована. Но при этом врач удовле­творялся приблизительным жестом больного при показе места боли, а объективное исследование проводилось, по-видимому, под гипнозом учения об остеохондрозе как единственно воз­можной причине этих болей, и потому объективная реальность просто игнорировалась. Всё это заставило нас сопоставить рент­генологические находки с точной клинически определяемой лока­лизацией болевого синдрома.Клиническое обследование прово­дилось по методике, заимствованной нами, в основном, у Я.Ю.Попелянского (1974).

Поскольку болевой синдром у обследованных нами 1490 па­циентов в 95,2% локализовался в «нижней части спины», а в 4,8% — в других областях спины, живота и ног, то мы предпри­няли анатомическое исследование с целью, во-первых, анатоми­чески правильно назвать болевые области, а, во-вторых, попытать­ся найти какое-то анатомическое обоснование такой упорной ло­кализации болевых ощущений в нижней части спины.Полученные нами анатомические данные оказались достаточно любопытны­ми и могут представить интерес для многих медицинских специалистов и помочь пониманию причин так называемых «пояс­ничных» болей.

Однако, прежде чем вести конкретный разговор об анатомии, физиологии и патологии позвоночного столба, необходимо договориться о предмете разговора, о терминологии, которой мы будем пользоваться. Мы полагаем, что разговор целесообразно начать с терминологии, погрешностями в которой грешит не только русская, но, пожалуй, в ещё большей степени, иностран­ная медицинская литература. И оправданий этому не может быть никаких, ибо анатомическая и патоморфологическая номенкла­тура как в научной, так и в практической медицине во всём мире одинаковы. Поэтому мы считаем необходимым дать перечень основополагающих терминов в их правильном современном толковании, поскольку полагаем, что не вправе отсылать читателя к словарям и номенклатурам, которые далеко не всегда могут быть под рукой.