Осмотр больного

необходимым проявить достаточную настойчивость. Пациенты вначале обычно указывают всю приблизительную область болей, махнув ладонью, и лишь при настойчивом требовании уточнить место боли, в конце концов останавливаются на самом больном месте. Обычно это оказывается точка в области верхне­внутреннего квадранта ягодичной области, иногда в проекции крестцовоподвздошного сустава или нижней части крестца. Го­раздо реже (при хронических умеренных, не остро возникших болях) такая точка или точки локализовалась в срединной об­ласти спины на линии остистых отростков.

Иногда в остром периоде боль настолько сильна, что боль­ного можно обследовать только в постели, поскольку он не мо­жет ни встать, ни сесть, да и лёжа ищет наименее болезненную позу на боку с согнутыми в разной степени ногами или полубо­ком на спине или животе. Но и в этих случаях нужно добиться точного указания болевой точки.

При более умеренной выраженности болевого синдрома возможно обследование в положении стоя или сидя. При этом может обнаружиться патологическая поза с анталгическим (про­тивоболевым) сколиозом, а также изменением физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза. Необходимо выяснить возникли эти изменения осанки с момента болевого приступа или они существовали и раньше.

Пальпаторноеисследование — следующий этап обследования больного. Положив ладони обеих рук на крылья подвздошных костей с обеих сторон (рис. 5) и расположив большие пальцы на уровне ладоней, определяют границу между 4 и 5 поясничными позвонками. Опустив большие пальцы под углом 45 градусов, одним из них на больной стороне почти точно попадают в боле­вую точку, указанную ранее пациентом (рис. 6). Надавливание на неё вызывает в разной степени выраженную болезненность. Эта точка соответствует задней верхней ости подвздошной кости (spina iliaca posterior superior), к которой крепится задняя длин­ная крестцовоподвздошная связка (tig. sqcroiliacum post, longum). Нередко оказывается болезненной и вторая точка в области сус­тавного гребня крестца на уровне S3-S4, то есть место прикреп­ления той же связки к крестцу. При сильных болях у худощавых мужчин ниже крестцовоподвздошной связки можно заметить припухлость, которая при пальпации оказывается твёрд оэла-стичной и резко болезненной. Обусловлена она спазмирован-' ным участком большой ягодичной мышцы, а возможно также и отёком окружающих тканей.

Рис. 5. Определение границы между L4 и L5 и симметричности

расположения крыльев

подвздошных костей. Ладони

. исследователя на крыльях

подвздошных костей, большие

пальцы — в плоскости ладоней

Рис. 6. Определение положения задних верхних остей подвздошных костей

' Далее, фиксировав таз руками, а если возможно, усадив пациента верхом на стул, следует предложить ему наклонить­ся вперёд, назад, в стороны, насколько это возможно, проде­лать ротационные движения туловищем, наблюдая за характе­рам движений позвоночного столба и осведомляясь о степени болезненности движений и о том где именно ощущается бо­лезненность. В норме все эти движения должны быть плав-* ными и симметричными по амплитуде. Как правило (в наших исследованиях в 92%) именно такими они и были, а в разной степени выраженная болезненность ощущалась в тех же зо­нах: ягодичной, паховой, подвздошно-поясничной, что легко объяснимо натяжением мышц при определённых движениях туловища^ о чём ещё в 1974 г. писал Я.Ю.Попелянский. Про­ба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову,

плечи) при рассматриваемой патологии всегда безболезненна.
Приподнимание на носках и резкое опускание на пятки не
вызывает болезненности в области позвоночника, но может
усилить боль в основной болевой зоне, как правило, вне про­
екции позвоночного столба, за исключением тех случаев,,
когда болевой синдром локализуется в области остистых от­
ростков. <

Для исключения патологии крестцовоподвздошных суставов, мысль о которой часто возникает у ревматологов, мы пользова­лись общеизвестными приёмами. В положении больного лёжа на спине на твёрдой кушетке надавливали на крылья обеих под­вздошных костей. При воспалительном поражении крестцово­подвздошных суставов (бехтеревский, туберкулёзный, бруцел­лёзный артрит) эта проба может вызвать болезненность в облас­ти крестцовоподвздошных суставов. Этот же приём должен оп­ределять патологию передних крестцовоподвздошных связок. Болевую реакцию при воспалении крестцовоподвздошных сус­тавов и повреждении задних крестцовоподвздошных связок должно вызывать надавливание на боковую поверхность крыла подвздошной кости в положении больного на боку на твёрдой кушетке. Однако ни у одного из наших пациентов этот симптом не оказался положительным, несмотря на резко болезненную пальпацию в проекции задней длинной крестцовоподвздошной связки. По-видимому более мощные задняя короткая крестцо-воподвздошная и межкостная связки предотвращали натяжение длинной связки.

Поскольку у больных с «поясничными» болями нередко на­блюдаются чувствительные и двигательные неврологические. расстройства, то в клиническое обследование таких больных обязательно должно входить неврологическое исследование. Оно должно включать в себя не только выявление сухожильных реф­лексов, но и определение силы мышц сгибателей и разгибателей голени, стопы и пальцев, что позволяет определить даже незна-; чительные двигательные расстройства. Исследование различных видов чувствительности позволяет выявить болевые, тактиль­ные, температурные расстройства.

Проба Лассега(пассивное сгибание выпрямленной в ко­ленном суставе ноги — первая фаза) обычно считается спосо­бом натяжения седалищного нерва. Однако, при этой пробе,как считает Я.Ю.Попелянский, и мы полностью разделяем его точку зрения, натягивается не только нервы, но и все мыш­цы, сухожилия, фасции, связки задних отделов бедра, голени, :

таза.И даже нерв, возможно, в меньшей степени, чем мыш­цы, поскольку природа предусмотрела запас длины как всего нерва, так и проводниковых волокон, создав их извилистыми. Иначе было бы невозможно предельное сгибание в тазобед­ренных суставах. Кроме того, при нетренированных или не­достаточно растянутых ягодичных и задних бедренных мыш­цах сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной ноги может и в норме дать болезненность в подколенной ямке. Поэтому, проводя пробу Лассега необходимо постоянно осве­домляться о месте болезненных ощущений. В случае любого повреждения каждой из анатомических структур таза, бедра, голени — симптом Лассега обязательно будет положительным. Йе несёт специфической для поражения нерва информации и вторая фаза пробы Лассега (дальнейшее пассивное сгибание в тазобедренном суставе ноги, согнутой в коленном суставе). Считается, что при поражении седалищного нерва движение станет безболезненным. Однако, при сгибании голени рас­слабляется не только седалищный нерв, но и мышцы, сухо­жилия, фасции задней области бедра. Можно было бы ожи­дать, что патология ягодичных мышц, сухожилий, связок ог­раничит или вовсе не позволит продолжить сгибание в тазо­бедренном суставе, поскольку эти мышцы и связки будут на­тягиваться и при согнутом положении голени. Однако, эта проба оказалась мало информативной и для ягодичных мышц и не шла ни в какое сравнение с пальпаторными данными, за исключением острого болевого синдрома типа «прострела», когда любое движение вызывало острейшую боль.

Активное сгибаниепоочерёдно одной и другой ноги в тазо­бедренном суставе самим больным в положении лёжа на спине обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой) вследствие неизбежного сокращения мышц этой области. Причём активное сгибание в тазобедренном суставе выпрямленной противоположной ноги нередко оказывалось бо­лее болезненным, чем подъём ноги на стороне болевого син­дрома.

4. Рентгенологическим исследованием,по существу как ос­новным, пользуются все специалисты при обследовании боль­ных с «поясничным» болевым синдромом, нередко пренебрегая клиническим исследованием. Однако, не определив точную ло­кализацию боли, и, будучи убеждёнными¹ в неизбежной вине

убеждённость — твёрдая вера (в отличие от знания)

позвоночника, исследуют его поясничный отдел. Поскольку при этом часто нарушается методика рентгенологического исследо­вания, то в снимок не попадает ни крестец, ни крестцовоподвз-дошные суставы. А кости таза не изучаются вовсе. Это практи­чески всегда приводит к диагностическим ошибкам или за счёт случайных морфологических находок в позвоночном столбе, или за счёт пропущенной патологии в костях таза.

С одной стороны, незнание как рентгенологами, так и кли­ницистами дистрофических изменений позвоночника (хондро-за, остеохондроза, спондилоартроза, спондилоза, фиксирующе­го гиперостоза) ведёт к гипердиагностике: эти виды патологии находят там, где их нет. Нередко остеохондрозом называют все перечисленные дистрофические изменения в силу незнания различий между ними. К остеохондрозу по недоразумению от­носят и грыжу диска, которая является следствием его разрыва, причём, как правило, нормального диска, а не изменённого дистрофическим процессом. Поэтому называть грыжу диска ос­теохондрозом так же неверно, как разрыв мениска в коленном суставе — артрозом.Признаком остеохондроза нередко считают и хрящевые узлы Шморля, которые вообще к дистрофическим изменениям не относятся, а являются следствием нарушения формирования тел позвонков в процессе роста, то есть диспла-зией,и никакого клинического значения не имеют, так как никогда не дают болевой симптоматики.

С другой стороны, могут быть пропущены воспалительные заболевания крестцовоподвздошных суставов, опухолевые про­цессы в тазовых костях и крестце, которые могут дать точно та­кой же болевой синдром. Примером может служить следующее наблюдение.

Б-ная 44 лет. Обратилась в поликлинику с жалобами на боли в «пояснице». С диагнозом «пояснично-крестцовый ос­теохондроз» была направлена на рентгенографию и МРТ по­ясничного отдела позвоночника, которые подтвердили этот диагноз. Была проведена физиотерапия, после которой боли усилились. Для дальнейшего лечения была направлена в Мос­ковский центр медицинской реабилитации. При осмотре пе­ред госпитализацией пальпаторно обнаружена выраженная болезненность в наружнонижнем квадранте ягодичной облас­ти, что не характерно для «типичного» «поясничного» болево­го синдрома. На рентгенограмме таза выявлены громадные очаги метастатического разрушения правой тазовой кости (рис.7).

За период набора нашего материала было выявлено 12 боль­ных с такого рода метастатическими поражениями таза, прохо­дивших лечение по поводу пояснично-крестцового остеохондро­за. Поэтому рентгенография той области,в которой локализуетсябркевой синдром, абсолютно обязательна во всех без исключения случаях.Её не могут заменить ни КТ, ни МРТ, особенно, если исследуется не та область, где локализуется патология. Кроме того, хоть КТ и МРТ — прекрасные методы для уточнения мно-njx'деталей (причём каждый из них уточняет разные детали), но ни порбзнь, ни вместе они не позволяют создать общее, целост­ное представление об изучаемом объекте. Однако они могут стать'абсолютно необходимы при подозрении на опухолевую или воспалительную деструкцию крестца и прилежащих к нему отделов крыла подвздошной кости, где обычная рентгенография мало информативна.

Поскольку «поясничный» болевой⁴ синдром локализуется ч£ще всего в области таза, то именно рентгенограмма таза и должна быть сделана. В тех случаях, когда боли определяются в области остистых отростков, естественно, необходима рентге­нограмма позвоночника, но сделана она должна быть так, что­бы были видны остистые отростки, а при трактовке обращено внимание не только на тела позвонков, а и на остистые отро­стки.

4. Основные лабораторные исследования(клинический анализ крови, мочи) должны быть обязательно проведены. Они могут оказать существенную помощь при дифференци­альной диагностике с воспалительными и опухолевыми забо-Аеваниями.

Таким образом:

"■'" обследование каждого больного с болями в спине должно быть проведено со скрупулёзным соблюдением всех методоло­гических правил;

1) при выяснении жалоби сборе анамизанеобходимо отве_:
тить на все перечисленные выше вопросы;

2) при ортопедическом обследовании

— тщательно пропальпировать всю болевую зону и особенно
тйчку, указанную больным;

— определить иррадиацию боли при пальпации самой верх­
ней болевой точки;

— установить наличие или отсутствие мышечной гипотонии
в" ягодичной области и нижних конечностях;

— фиксировав таз, проверить связь болевого синдрома с
движениями позвоночника;

— исключить патологию крестцовоподвздошных суставов.

3)при неврологическом обследовании

— пропальпировать всю болевую зону, особенно точку, ука­
занную больным;

— определить иррадиацию боли при пальпации самой верх­
ней болевой точки;

— выяснить наличие чувствительных и двигательных рас­
стройств в нижних конечностях; i

— определить симметричность сухожильных рефлексов и
степень их выраженности;

— установить наличие или отсутствие мышечной гипо­
тонии;

— проводя пробу Лассега, помнить, что она не является спе­
цифичной для седалищного нерва; при ней натягивается не
только (и, возможно, не столько) нерв, но и все мышцы, сухо­
жилия, фасции, связки заднего отдела ноги и ягодичной облас­
ти. Патология любого из этих анатомических образований даёт
положительный симптом Лассега.

4) обзорная рентгенографияанатомических образований на
уровне наивысшей болевой точки обязательна во всех без исклю­
чения случаях;

5) компьютерная ретгеновская (РКТ)и (или) магнитнорезо-
нансная (МРТ)томография необходимы при подозрении на па­
тологию крестца, прилежащих к нему отделов подвздошных
костей и содержимого позвоночного канала.

Выбор необходимой методики лучевого исследования должен делать специалист, знающий возможности и пре­делы каждой из них, то есть в данном случае — лучевой ди­агност.