В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

<.■■■ Отношение к клиническому обследованию больных с пояс­ничными болями, пожалуй, наиболее точно отразил Я.Ю. Попе-лянский: «В отношении ишиаса клиника казалась в такой мере примитивной, что даже у корифеев неврологии она не удостаива­лась достаточно пристального анализа».Примерно такое же от­ношение к клиническому исследованию и у специалистов дру­гих медицинских профилей: ортопедов, ревматологов, нейрохи­рургов.

Разные авторы предложили множество способов оценки фермы и подвижности позвоночного столба при болях в спине (Ф.Ф> Оженко, 1966; Т.И. Бобровникова, 1966; В.А.Лисунов, 1971; А.И. Усманов, 1971; И.С. Седин, 1954; И.З. Марченко, 1972; И.И. Худолей, 1966; Pezholz und Wolter,1964). Однако ни у кого ни слова не говорится о пальпаторном исследовании. Даже в таком обстоятельном труде по клиническому обследованию опорно-двигательной системы, как «Клиническая диагностика болезней суставов» (М. Доэрти и Д. Доэрти, 1993) подробно описываются способы определения подвижности позвоночника и всех суставов, но вовсе отсутствует пальпаторное его исследо­вание.

Я.Ю. Попелянский подробно изучил не только влияние бо­левых ощущений на двигательную функцию позвоночника и суставов^ но и выявил конкретные болевые точки, правильно обозначив этот процесс как дистрофический и назвав его ней-роостеофиброзом¹.Все болевые ощущения автор разделил по стадиям (Я.Ю. Попелянский, Е.С. Заславский и В.П. Веселов-* ский, 1974). Тщательно проведенное пальпаторное исследованиепозволило выявить наиболее типичные места этих болевых то­чек, всего — 19 локализаций. Дистрофическую природу измене­ний в местах прикрепления сухожилий мышц к костям под­тверждают многочисленные исследования мышц (Е.В. Усольце-ва, Ф.М. Халецкая, 1933; B.C. Марсова, 1935; И.Л. Крупко,

¹ Правомочность именно этого термина весьма спорна (Вест, рентг. и ра­диол, 1997, 6, с.58-63)

1943; А.И. Кураченков, 1950; Н.К. Кочурова, 1953; А.М. Про-хорский, 1963; М.А. Элькин, 1963; И.Г. Фальк и В.П. Модяев, 1963; В.И. Рокитянский, 1964; И.П. Кипервас и Р.Л. Зайцева, 1967). Автор говорит также, что многие из этих болевых точек длительное время ошибочно расценивались как точки «по ходу корешков» или «по ходу седалищного нерва».

Детально описав методику выявления болевых точек в мес­тах прикрепления сухожилий мышц, дав методику определения степени выраженности болевых ощущений, автор вдруг после всего этого абсолютно бездоказательно утверждает, что все эти болевые симптомы — некорешковые проявления остеохондрозапоясничного отдела позвоночника.

Я.Ю.Попелянский (1974) подробнейшим образом описывает симптомы напряжения и расслабления мышц спины, ягодичной области и ноги, а также разбирает симптом Ласега (1864) и счи­тает, что этот симптом не является показателем натяжения седа­лищного нерва, поскольку корешки и нервы имеют запас длины (Ф.Ф. Оженко, 1973, М.Н. Холоденко и Л.Я: Воронова, 1949). При этой пробе натягиваются также и все другие анатомические образования задней поверхности бедра и ягодичной области, которые и могут давать болевые ощущения (М.Ф. Иваницкий, 1940). Я.Ю. Попелянский считает, что этот симптом связан, главным образом, с натяжением мышц и фиброзных тканей. «Также и при кашле и чихании боль возникает не за счет лик-ворного толчка, а за счет происходящего при этом рефлекторно­го напряжения мышц туловища».

Если при остром болевом синдроме в нижней части спины пациенты попадают к ортопеду, неврологу или хирургу, то при хронической и не очень резко выраженной боли таких больных нередко направляют к ревматологу. Поскольку ревматологи дос­таточно тщательно обследуют больных, используя метод пальпа­ции, а внимание их направлено на возможную патологию кре-стцовоподвздошных суставов, то, обнаружив болезненность в этой области, подозревают сакроилиит. Хотя рентгенологиче­ское исследование, как правило, не подтверждает подозрения, часть больных всё же получает лечение по поводу «рентгеноне-гативной стадии» болезни Бехтерева.

Большой интерес представляют тщательно разработанные методики обследования позвоночника, а также связок и мышц в мануальной медицине. Однако все они направлены на определе­ние амплитуды движений в позвоночнике и суставах и активно­сти сокращений мышц. Для этих же целей используется и паль-

пация. Но для обнаружения болезненных точек в области по­звоночника и таза мануальные терапевты пальпацией не поль­зуйся. По крайней мере они об этом не говорят (К.Левит и 9оавт., 1993; А.Б.Ситель, 1993, 1998). Чрезвычайный интерес приставляют сведения К.Левит об электромиографических ис­следованиях ягодичных мышц, которые показали, что «сокраще­ние большой ягодичной мышцы явнозапаздывает исразу, как бы пропускаяего, следует усиленное сокращение мышцы,разгибаю­щей спину»¹.То есть, иными словами, имеет место асинхрон-ность сокращений этих мышц и, соответственно, асинхронность воздействия на место их совместного прикрепления. К сожале­нию, автор не указывает на здоровых иди больных людях прове­дены эти исследования.

,, Мануальные терапевты, как и другие специалисты, полно­стью придерживаются концепции о вертеброгенной природе бо­лей в нижней части спины. Поэтому на исследование двига­тельной функции позвоночника,а не других областей, и направ­лено всё их внимание.

■Таким образом, наиболее полное и детализированное описание методики клинического обследования представле­но, Я.Ю. Попелянским. Однако, последовавшее за этим обследованием утверждение, что виной всех этих болевых симптомов является остеохондроз позвоночника, сделало аб­солютно бессмысленным затрату сил и времени на такое об­следование.

В самом деле, зачем тратить столько драгоценного врачебно­го времени, если заранее известна причина того, что будет вы­явлено. Это и привело к тому, что прекрасная методика не на­шла никакого применения в клинической практике и даже в научных монографиях клиническому исследованию не уделяется никакого внимания, по крайне мере, пальпаторному исследова­нию, имеющему основное значение для выявления болевых то-цек, описанных Я-Ю. Попелянским.

: Ци в одном современном руководстве по неврологии, орто--педии, нейрохирургии, начиная с 80-годов, пальпаторное иссле­дование вообще не фигурирует, поскольку авторы считают это ^чизлишним, особенно при наличии КТ и МРТ. Обнаружение грыжи диска считается абсолютно достоверной причиной имеющегося болевого синдрома. Однако ив определении грыжи диска далеко не всё благополучно: чаще всего выпячивание дис-

¹ К. Левит и соавт.,1993, стр.269

ка вследствие снижения его тургора описывают как грыжу., В случае отсутствия «грыжи» причину ищут в различных аномали­ях развития позвоночного столба. Если же не находят никакой патологий или вариантов развития, то вину умозрительно при­писывают артрозу дугоотростчатых суставов, гипертрофии жел­тых связок, синовиальным кистам в дугоотростчатых суставах (С. Parlier-Cuak et al., 1999), врождённому стенозу позвоночного канала и т.п.

Поэтому не удивительно, что основным методом обследова­ния больных при «поясничных» болях стала рентгенография, а с приходом КТ и МРТ, дающих возможность видеть непосредст­венно изменённый диск, роль основных. перешла к этим мето­дам. Чаще всего общение врача с больным ограничивается вы­слушиванием жалоб на боли в пояснице, спине, шее и назначе­нии рентгенографии, КТ, МРТ.

Проводившееся нами клиническое обследование больных преследовало выяснение следующих вопросов:

1. Точная локализация болевых ощущений самим больным.

2. Точная анатомическая локализация болезненности, выяв­
ляемой при пальпации.

3. Иррадиация боли.

4. Наличие двигательных расстройств.

5. Связь иррадиирующей боли с пальпацией самой верхней
болевой точки.

6. Связь локального болевого синдрома с двигательной
функцией позвоночника.