ИСТОРИЯ ПОИСКА ПРИЧИН БОЛЕЙ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

«Поясничные» боли или боли «в нижней части спины» дол­гое время (с конца 19 века до 60-70-х годов 20 века) фигуриро­вали под названием «ишиас». История же вопроса уходит гораз­до глубже, когда в 15 веке упоминается об этой болезни в руко­писи Р. Кука¹. Итальянский врач Котуньо¹ описал ее в книге «О нервном ишиасе» в 1764 году. В дальнейшем почти безраздельно господствовало представление об этом заболевании как резуль­тате инфекционного поражения седалищного нерва (Antie, 1885; Lortat-Jacob et Sobareanu,1908; H. Oppenheim,1908; J.Dejerine, A.Tomas, 1909; Kliem,1909; A. Schmidt, 1910).

-Если боли возникали у больного туберкулезом, сифилисом, ревматизмом, гриппом и любым другим инфекционным заболе­ванием, то этой инфекции и приписывалась вина в болевом синдроме.

Однако, поскольку в седалищном нерве идут и двигательные и чувствительные волокна, а при «ишиасе» страдает преимуще­ственно чувствительность, то возникла мысль, что поражается более проксимальный отдел проводниковой системы, а именно — чувствительные корешки (JI.O. Даршкевич, 1907). С этого времени, наряду с «ишиасом» начинает применяться термин «радикулит». I.A. Sicard, (1918) связал заболевание с поражением не интра-, а экстрадурального участка корешка. Этот участок называли канатиком, в связи с чем появился новый термин — «фуникулит», который начал широко применяться в нашей ли­тературе (А.Н. Абрамова и Ш.А. Росин, 1936; М.Б. Кроль, 1936; ЯМ. Балабан, 1939).

Однако в экстрадуральном участке идут уже в одной оболоч-. ке и чувствительные и двигательные корешки. Поэтому вновь была нарушена логика поражения преимущественно, а часто и исключительно чувствительной сферы.

В то же время признавалось, что процесс может локализо­ваться на различных уровнях, в связи с чем Д.А. Шамбуров (1928,1950), В.К. Дорошко (1930), Roger (1930) различали верх­ний, средний и нижний ишиас как воспалительное поражение

¹ По Я.Ю. Попелянскому, 1974

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti.V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы.Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали одисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962),который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По­пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромахпоявились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский, 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БД.Юдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

Цит. по H.Kraus, 1970

корешка, сплетения или седалищного нерва. Наиболее частой формой считался «верхний ишиас». После работ М.С. Маргули-са (1932-1950) в отечественной неврологии привился термин «пояснично-крестцовый радикулит». Представление об инфек­ционной природе поясничных болей прочно господствовало у неврологов вплоть до 50-х годов XX века. Однако проведенные патоморфологические исследования не дали достаточно убеди­тельных данных в пользу воспалительного поражения корешков, спинномозговых и седалищных нервов. (И.С. Новицкий и И.М. Перельман, 1934; В.А. Елисеев, 1958; F. Raymond, 1898; J. Tinel et P. Gastinel, 1912; О. Lindhal, В. Rexed, 1951; G. Boszik, 1956). Это подтверждало мнение Я.Ю.Попелянского (1974), что «топи­ческие классификации ишиаса основывались главным образом на логических (спекулятивных) построениях. Клинические дифференцировки их были надуманными».

Уже в 20-х — 30-х годах появились первые работы ортопедов и нейрохирургов, в которых основная роль в причине пояснич­ных болей отводилась позвоночнику, в частности патологии его суставов и аномалиям развития (Putti,V., 1927). Затем первое место среди причин поясничных болей стали отводить грыжам межпозвонковых дисков (А.К. Шенк, 1935; И.С. Бабчин, 1935; J.E. Goldwait, 1911; W. Mixter, J. Barr, 1934, 1936; W.E. Dandy, 1941).

Вслед за ортопедами и нейрохирургами к признанию веду­щей роли патологии межпозвонковых дисков приходят и невро­патологи (Н. Roger, 1930; V.T. Inman, J.B.Saunders, 1947; F. Reischauer, 1949).

Таким образом, первая половина 20 века прошла в споре об инфекционной или механической природе болей в нижней части спины. По существу же во всех дискуссиях признается поражение корешков и нервов. Только одни авторы считали, что корешки и нервы поражаются различными воспалитель­ными процессами, а другие — что корешки страдают в ре­зультате механического повреждения выпадающими грыжами дисков.

Однако многие клиницисты отвергали дискогенную концеп­цию пояснично-крестцового радикулита (С.А. Рейнберг и С.Л. Цаткин, 1932; Н. Pette, 1953). А были и те, кто не призна­вал ни инфекционную, ни дискогенную. Так J.F. Brailsford (1955), проанализировав 10.000 рентгеновских исследований при поясничных болях, нашел остеохондроз только в 10%, в осталь­ных случаях с обычной частотой встречались туберкулез, остео-

миелит, аномалии развития, сколиозы и полная норма. По крайней мере, пишет автор, с точки зрения рентгенологической не может быть и речи о первенствующей роли дисков в этиоло­гии пояснично-крестцовых болей. Автор считал, что в проблему ишиаса рентгенология пока внесла больше путаницы, чем пользы.Диагноз «дискоза» стал национальным бедствием и, пожалуй, было бы лучше, если бы врачи вовсе ничего не знали о дисках.

G.S. Hackett (1956), много лет изучавший поясничную боль, утверждал: «боль в пояснице — это боль связочная».

R. Wartenberg (1958) также не соглашался с дискогенной природой пояснично-крестцовых болей и обосновывал свои взгляды рядом аргументов. Однако все они, с точки зрения Я.Ю. Попелянского «недостаточно убедительны и умозритель­ны, за ними нет достаточной фактологической базы».

Весьма категоричен был G. Keller (1962),который полностью отрицал роль дислокации и компрессии корешка в патогенезе пояснично-крестцовых болей.

Следовательно, J.F. Brailsford (1955), G.S. Hackett (1956), R.Wartenberg (1958), G. Keller (1962) фиксировали внимание на патологии мышц, фиброзных тканей (сухожилий, связок, фас­ций) конечностей и туловища и рецепторов в них. Эта позиция, особенно G.Keller, подверглась беспощадной критике Я.Ю. По­пелянского (1974), которую он назвал «велеречивыми» нападка­ми на дискогенную теорию ишиаса.

Первые сообщения о болевых мышечных синдромахпоявились в 1843 г. (Froriep)¹. С тех пор они описывались неоднократно, однако четкой клинической определенности не приобрели до сих пор и фигурировали под самыми разными названиями: ревма­тизм мягких тканей, мышечный ревматизм, ревматическая миал-гия, миозит, фасцит, миофасцит, фиброзит, фибропатический синдром, миопатоз, фибромиофасцит, тендиноз, миотендиноз, тендинит, миотендинит (В.К. Хорошко, 1927; B.C. Марсова, 1935; П.Л.Жарков и А.А.Бабенцова,1967; Лауцевичус, 1967; Г.Н. Мазу-нина и сооавт., 1967; В.К. Добровольский и Д.Ф. Шпаковский* 1970; ПЛ.Жарков, ВАТалантов, БДЮдин, 1983; W.R. Gowers, 1904; C.Sandstrom, 1938, 1951; J.Travell, 1955; J.Neufeld, 1955).

Нам в наибольшей мере импонирует термин миофасциаль-ный болевой синдром (Д. Тревелл, Д. Симоне, 1989), фигури­рующий во французской, а также английской и американской литературе. В тех случаях, когда возможно точно локализовать патологию по рентгенограммам или клинически, можно ис-

Цит. по H.Kraus, 1970

пользовать более точное название: тендиноз (без клинических проявлений) или тендинит (при болевом синдроме) например в области большого вертела бедренной или бугорков плечевой кости.

Боль обычно возникает при сильном напряжении одной или нескольких мышц — синергистов в местах их прикрепления к костям или реже в местах перехода мышцы в сухожилие.

Несмотря на отдельные критические работы, дискогенная концепция«поясничного» болевого синдрома постепенно завое­вывала всё больше сторонников и к 80-м годам XX века стала господствовать практически безраздельно. Если в зарубежной литературе фигурируют дискогенные поражениякорешков, то в отечественной, как литературе, так и практике, благодаря авто­ритетным работам Я.Ю. Попелянского (1961, 1962, 1966, 1969, 1974, 1983) и его школы, безраздельно утвердился взгляд на по­ясничные боли как результат остеохондроза позвоночника, в кото­рый включают и грыжи дисков(Е.С.Заславский, 1966, 1978; И.Р. Шмидт, 1966, 1978, 1980; И.П.Антонов, Б.В. Дривотинов, 1968; В.П. Веселовский, 1978; Г.ЯЛукачер, 1985; Т.З.Ахмадов, 1987; X. А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец, 1996; В.И.Самойлов, 1997; ПДуус, 1997; Х.А. Мусалатов и А.Г. Атанесов,1998; Н.М. Жулев с соавт.,1999 и др.). Термин же «остеохондроз», к сожалению, настолько прочно вошел в медицинский обиход, что стал синонимом самого болевого синдрома.

•'■■■■■■ 3. ДИАГНОСТИКА ПРИ БОЛЯХ