Пограничный подтип (пограничное РЛ).

Распространенность: 1-2% населения, женщины в 2-3 раза чаще .

Название отражает промежуточное положение между неврозом, депрессией и шизофренией (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Ключевое нарушение – крайняя нестабильность самооценки, настроения, поведения. Отсюда крайне нестабильные отношения с окружающими (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Люди с пограничным РЛ периодически раздражительны, впадают в депрессивные, тревожные состояния, которые длятся от нескольких часов до нескольких дней.

Их импульсивное, саморазрушительное поведение может начинаться со злоупотребления алкоголем и наркотиками и заканчиваться совершением правонарушений, рискованным сексом, лихой ездой на автомобиле и нанесением себе ран. Характерны суицидные попытки (чаще демонстративные, как крик о помощи). Многие пытаются причинить себе какой-то вред, стараясь таким образом избавиться от непрерывного чувства опустошенности, скуки и неспособности понять, что они собой представляют.

Больные необъективно оценивают себя и окружающих.

Их отношения с людьми носят неупорядоченный, конфликтный характер. Пациенты плохо переносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения, нередко в форме промискуитета, чтобы смягчить ощущение внутренней пустоты. Конфликты с другими людьми обусловлены нереалистическими инфантильными ожиданиями полной преданности, чередованием идеализации и обесценивания.Так же как при параноидном РЛ, пограничные пациенты воспринимают мир как опасное и враждебное место. Но параноидные личности рассчитывают на собственные силы в борьбе с угрозами, а пограничные считают себя слабыми и бессильными. Зависимые личности также считают себя слабыми и они решают свои проблемы, пытаясь найти человека, который бы о них позаботился. Пограничные личности считают, что они по своей сути неприемлемы и должны всеми способами скрывать этот факт, чтобы быть принятыми. Поэтому близость и зависимость пугает их возможностью разоблачения, они мечутся между зависимостью и автономией, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов. Промежуточное положение они также не могут спокойно воспринимать. Пограничные личности выбирают между стремлением к зависимости и активным уходом от нее, вместо того, чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.

Еще одна характерная для пограничных личностей особенностей – слабое чувство идентичности, неопределенность Я-образа, отсюда – неопределенность жизненных целей.

Выделение пограничного РЛ тесно связано с психоаналитическим подходом. Возможно, поэтому в России этот тип РЛ плохо знают и редко диагностируют. Нужно думать о возможности этого расстройства в тех случаях, когда предъявляется разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут часто меняться, имеет место путаница в целях, чувствах, сексуальных отношениях.

Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль.

Возможные причины пограничного РЛ.

Страх быть отвергнутым окружающими мучает многих людей с пограничным РЛ, теоретики психодинамического направления, стараясь объяснить это расстройство, опять рассматривают ранние взаимоотношения ребенка с родителями. Например, сторонники теории объектных отношений предполагают, что отсутствие внимания со стороны родителей в детстве может приводить к утрате самоуважения, повышенной зависимости и неспособности пережить разрыв отношений.

При исследовании лиц, которые признались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, были получены следующие данные. Эти люди сообщили, что целью их действий было убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь.

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным РЛ хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя каким-то иным неадекватным образом. Кроме того, детство людей с этим расстройством нередко отмечено частой сменой, разводом или смертью родителей. Во многих исследованиях были также выявлены случаи когда-то полученных людьми с пограничными симптомами серьезных травм, включая физическое и сексуальное насилие, а иногда даже инцест. Некоторые теоретики полагают, что это расстройство может быть продолжением посттравматического стресса, спровоцированного ужасами раннего детства.

Некоторые особенности пограничного РЛ связывают с биологическими аномалиями. У страдающих им людей, которые отличаются особой импульсивностью, выражающейся в суицидальных попытках или агрессии против других лиц, очевидно, понижена активность серотонина в головном мозге. У людей с этим расстройством также отмечаются аномалии сна, схожие с теми, которые бывают у депрессивных личностей. Биологические наблюдения подтверждает то, что близкие родственники людей с пограничным расстройством страдают им в пять раз чаще, чем население в целом.

Наконец, некоторые теоретики социокультурного направления полагают, что случаи пограничного расстройства чаще происходят в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, доказывают они, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми. Семейные ячейки могут распадаться, и люди начинают меньше беспокоиться о социальных вопросах. Перемены такого рода в современном обществе могут объяснить возрастающее количество случаев этого расстройства (Комер Р., 2005).

Установление контакта.

В отношениях с психологом больной повторяет свой стереотип крайне эмоционального и нестабильного взаимодействия с людьми. Но это же дает и возможность на примере отношений с психологом показать пациенту то, как он ведет себя с другими значимыми людьми (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Психолог является частью мира, который пограничный пациент считает опасным и враждебным, поэтому доверять терапевту также опасно. Он болезненно реагирует на изменение времени встреч или их места, на перерывы в терапии, часто неверно истолковывает высказывания, намерения и чувства психолога. Такие простые вещи, как рукопожатие, изменение позы терапевта или несвоевременное самораскрытие со стороны терапевта могут создать для пограничного пациента значительный дискомфорт. Трудно предвидеть, что именно вызовет дискомфорт, нужно быть внимательным к проявлениям дискомфорта, выясняя его причины. Можно сказать такому клиенту: «Мне бы хотелось серьезно рассмотреть любые предложения, направленные на то, чтобы сделать терапию более комфортной». Как только клиент понимает, что он имеет определенный контроль над тем, как размещаться во время встречи, какие темы выбирать для обсуждения, этот контроль сам по себе делает отношения менее опасными. Когда психолог, заметив замешательство клиента, говорит: «Вы можете не говорить на эту тему, если она слишком болезненна для Вас» – вероятность откровенного рассказа возрастает.

Если важные темы упорно избегаются лучше, не оказывая прямого давления, обсудить «за» и «против» подобного выбора тем для обсуждения. Или прийти к компромиссу: часть времени обсуждаются темы, предложенные клиентом, часть времени – предложенные терапевтом.

Конфликт между поиском помощи и страхом уязвимости и отвержения делает отношение пациента к психотерапии двойственным (непонятное прекращение групповой или индивидуальной терапии).

Важной является способность психолога выдержать бурные эмоциональные реакции больного и не отказаться от него. Когда у пациента возникают агрессивные реакции, нужно отвечать на них быстро и открыто, сначала проясняя мысли и чувства клиента и затем обсуждая его неправильные представления и возникшие разногласия. Нужно обсуждать ожидания клиента и его опасения.

У самого терапевта пограничные клиенты могут вызывать сильные эмоциональные реакции: от вызванной сочувствием депрессии до гнева, безнадежности или сексуального влечения.

Пациенты с пограничным РЛ обычно вызывают у специалистов следующие чувства:

* Обвинение пациента в отсутствии улучшения.

* Убежденность в том, что пациенту будет лучше умереть.

* Врач не перезванивает в ответ на телефонные звонки пациента.

* Врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов.

* Причиной неудачного лечения считается мотивация пациента.

* Чрезмерное использование лекарственных препаратов, потенциально вызывающих привыкание.

* Споры с пациентом.

* Споры с другими специалистами относительно пациента (Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М., 2005).

Пациенты, страдающие пограничным РЛ, могут также вызывать у врачей и выраженные позитивные чувства. Данные ощущения могут привести к другим формам поведения врача, нарушающим ход лечения, которые включают:

* Убеждения или действия врача, направляемые мыслями о том, что он может всё.

* Фантазии и действия, направляемые мыслями о спасении: «Только я могу спасти этого пациента».

* Романтические и сексуальные фантазии или действия.

* Сохранение секретов.

* Домашние телефонные звонки.

* Нарушение обычных границ: предложение кофе, обсуждение личных проблем врача.

Свои эмоциональные реакции терапевт может использовать для лучшего понимания межличностных проблем клиента – то, что раздражает в клиенте психолога, может раздражать и других людей. Появление у пограничного пациента новых симптомов и кризисных состояний не должно восприниматься психологом как чрезвычайное событие и вызывать чувство безнадежности – эти новые симптомы и кризисы могут исчезнуть также быстро, как появились. Терапевты необходимо найти баланс между сопереживанием гневным чувствам таких клиентов и корректировкой их взглядов.

Важно установить в процессе терапии рамки, защищающие от манипуляций (такие пациенты часто настаивают особом подходе). Как быть, если пациент делает неожиданный телефонный звонок терапевту с просьбой срочно встретиться в связи с неожиданно изменившимся эмоциональным состоянием? С одной стороны – это проверка терапевта на отзывчивость, с другой – терапевт должен продумать, как далеко он готов зайти в своей отзывчивости и установить четкие последовательные границы (отказывать нужно твердо, но без возмущения). Возможна краткая телефонная консультация, при необходимости - перенос встречи на более ранний срок (это лучше, чем длительный разговор по телефону).

Если терапевт устанавливает четкие границы и способен быть отзывчивым в пределах этих границ, то большинство пациентов смогут приспособиться к этим границам.

Все усилия по установлению терапевтических отношений окупаются сторицей, так как опровергают мысли пациента о том, что другие люди опасны и о том, что другие люди не смогут его принять, если обнаружат их «ущербность» (обычно преувеличенную). Для пациентов также важно понять и принять то, что их примет не каждый человек, и они способны справиться с отвержением.

Помощь.

Необходима коррекция нереалистического восприятия себя и других людей. Для этого анализ конкретных элементов поведения дает больше, чем глубинный психоанализ бессознательных переживаний. Терапевты стараются помочь пациентам понять точку зрения окружающих, предложить альтернативную интерпретацию событий.

Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. (2005) рекомендуют следующие вмешательства при нарушенном контроле над эмоциями:

* Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испытывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Временами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «приземлить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окружение является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком определении ролей.

* Будьте выдержанными. Пациенты с пограничным РЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, когда психотерапевт спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте выражения чрезмерных эмоций.

* Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, большинство) пациентов с пограничным РЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чувства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой — глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

* Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с пограничным РЛ. Мягко ободряйте пациента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным стрессом и соматическими симптомами.

* Будьте бдительны в отношении риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациентом. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество выписываемого препарата.

 

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

* Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

* Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время открыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогрешимого или всесильного играет на идеализацию консультанта пациента с пограничным РЛ. Идеализация в любом случае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совершенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гнева, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

* Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от пола врача или пациента. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительные проблемы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикального обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознательно или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

* Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов вызывающих привыкание.

* Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмотрите возможность заключения письменных контрактов.

* Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное-белое» или «всё или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

* Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

* Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?». Целью является достижение «золотой середины».

 

Групповая терапия дает возможность пациентам, с пограничным РЛ, установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух «избранных» и возлагать все свои надежды только на них. Усилить чувство идентичности помогает обратная связь.

Психоаналитический авторитет Мастерсон сообщает, что психотерапия пограничного РЛ обычно требует от 5 до 7 лет.

Фармакотерапия носит вспомогательный характер, помогает уменьшить эмоциональные и агрессивные вспышки (карбамазепин, литий, нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики).

 

2.5. Истерическое расстройство личности(гистрионное РЛ,от лат. histrio - актер)

 

Распространенность: 2-3% населения, значительно чаще у женщин. Однако недавние исследования позволяют предположить, что мужчины и женщины подвержены этому расстройству в равной степени.

В последние годы пациентов с этим нарушением стало больше, также как ипохондриков и лиц с нарциссическим РЛ. Меньше становится возбудимых, драчунов – человечество умнеет, люди понимают, что своего лучше добиваться не напролом.

Ключевое слово – «демонстративность».

Стержневая черта – стремление привлекать к себе внимание и очаровывать других людей. Их убеждение – «если я не очарую, не заинтересую людей, они откажутся от меня» (А. Бек, А. Фримен, 2002). Самое непереносимое – равнодушие со стороны окружающих, лучше уж роль “отрицательного героя”.

Они часто следуют последнему крику моды, стараясь вызвать у других восхищение. Одобрение и похвала составляют смысл жизни этих индивидуумов; они должны сделать окружающих свидетелями своей эмоциональной приподнятости и проявлений своего настроения. Они не способны откладывать на долгий срок получение удовольствия. Тщеславные, эгоцентричные и настойчивые, они излишне бурно реагируют на любое незначительное событие, которое встает на пути их поиска внимания. Могут привлекать к себе внимание, преувеличивая свои физические недомогания или ощущение собственной слабости.

Они могут считать себя близкими друзьями людей, которые в действительности рассматривают их всего лишь как случайных знакомых.

Если обсессивно-компульсивные личности тяготеют к рациональности, то гистрионными личностями управляют чувства. Свои чувства они выражают в драматической, преувеличенной форме.Они не преувеличивают и не драматизируют свои чувства сознательно, чтобы добиться конкретной цели или произвести какой-то особый эффект. Фактически они не осознают, что играют. Плохо переносят разочарования. Поэтому прибегают к плачу, агрессивному поведению и суицидным попыткам чтобы добиться своего. Несмотря на импульсивность суицидные попытки могут быть серьезными.Люди с гистрионным РЛ все время «на сцене», даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи.

Истерическое РЛ рассматривается как карикатура на женственность и чаще диагностируется у женщин либо у мужчин с женоподобными чертами (мягкость, театральная манерность, эмоциональность). Точнее рассматривать истерическое РЛ как карикатуру на сексуальные роли вообще – не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (ярко выраженный «мачо»).

Преувеличенно сексуальное поведение имеет целью в первую очередь не удовлетворение полового желания, а подтверждение собственной привлекательности.

Когнитивные особенности:

- подавление, вытеснение неприятных мыслей;

- неорганизованность, отвлекаемость, внушаемость (избирательная).

Истерическая неспособность к длительной или интенсивной умственной концентрации приводит к отвлеченности внимания, впечатлительности и к нереальности мира, в котором живет истерическая личность.

Для истерической личности интуитивное предчувствие или впечатление являются достаточными для окончательных выводов. Им недостает интеллектуального любопытства, они останавливаются на очевидном, на том, что видно с первого взгляда.

Поэтому любые мимолетные, случайные впечатления оказывают на истериков огромное влияние.

Общий дефицит фактической информации может служить индикатором истерии; у истериков он проявляется регулярно. Этот вид познания не накапливает факты; он накапливает впечатления. Романтика и фантазия замещают в субъективном мире истерической личности факты и знание. Этот стиль деятельности, и в особенности познания, создает благоприятную почву для явления, которое мы называем “вытеснением” (Шапиро Д., 2000).

Убеждение – я не способна жить самостоятельно, опираться на себя. Депрессивные пациенты с таким убеждением чувствуют безнадежность, зависимые личности – подчеркивают свою беспомощность и пассивно надеются, что кто-то будет заботиться о них, гистрионные – активно ищут внимания и одобрения почти у каждого человека. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.

Часто истерические взрывы становятся основной жалобой и приводят истериков на терапию, хоты чаще всего недоволен не пациент, а его родственники, которые являются потерпевшими от истерического взрыва. Кроме коротких периодов раскаяния после каждого эпизода, пациента этот симптом не беспокоит. Чаще всего — это взрывы ярости, но они могут смешиваться с депрессивными чувствами.

Пациенты не считают содержание взрывов своими настоящими чувствами, а воспринимают их как нечто их посетившее или, скорее, прошедшее сквозь них.

В присутствии такой личности создается впечатление, что сама она не вполне участвует в этих проявлениях и аффектах. На следующий день она скорее всего забудет половину своих чувств, а про вторую половину скажет, что она “на самом деле вовсе не имела это в виду”. Именно это называют “неглубокими” истерическими эмоциями (Шапиро Д., 2000).

Наиболее трудна дифференциальная диагностика с пограничным типом (также эмоциональная нестабильность, но более выраженные саморазрушительные тенденции и нарушение образа Я).

Возможные причины гистрионного РЛ.

Большинство теоретиков психодинамического направления считают, что, будучи детьми, люди с гистрионным РЛ сталкивались с нездоровыми взаимоотношениями, при которых холодные и властные родители заставляли их чувствовать себя нелюбимыми и вызывали страх быть отвергнутыми. Чтобы защититься от скрытого страха потери, эти индивидуумы начинали драматизировать ситуацию, выдумывая кризисы, которые побуждали бы окружающих проявлять о них заботу.

Когнитивные объяснения, в свою очередь, уделяют особое внимание отсутствию содержательности и крайней внушаемости, обнаруживаемым среди людей с гистрионным РЛ. У эгоцентричных и эмоциональных людей меньше возможностей для приобретения знаний, поэтому им приходится полагаться на интуицию или на других людей. Лица с этим расстройством придерживаются в целом установки, что они не способны о себе позаботиться, и потому постоянно стремятся найти других людей, которые удовлетворят их запросы.

Наконец, социокультурные теоретики выдвигают гипотезу, что гистрионное РЛ может корениться в нормах и ожиданиях общества. До недавнего времени наше общество побуждало девушек оставаться детьми и быть зависимыми в период своего развития. Тщеславная, театральная и эгоистичная гистрионная личность может в действительности быть проявлением чрезмерной фемининности, как наше общество когда-то определило эту тенденцию (Комер Р., 2005).

 

Отношения терапевт – пациент.

Люди с этим расстройством достаточно часто обращаются за помощью. Работа с ними может быть очень трудной, поскольку такие клиенты могут привносить в процесс лечения свои требования, капризы и приемы обольщения.

Другая проблема состоит в следующем: лица с истерическим РЛ могут заявлять, что они сделали для себя важные открытия или что с ними произошли изменения в период лечения, только для того, чтобы сделать приятное терапевту. Терапевты должны оставаться объективными и не выходить за строгие профессиональные рамки, не поддаваться искушению и не играть роль спасителя.

Вознаграждать в процессе оказания помощи не крайнюю эмоциональность и манипуляции, а компетентность и внимание к деталям. Истерики "подкупают" консультанта готовностью говорить о своих переживаниях. Правда, эти переживания обычно бывают художественно преувеличены. Начинающие консультанты беседу с истерической личностью считают одной из самых легких, а опытные специалисты — одной из самых трудных. Истерическая личность представляется очень интересной и привлекательной только на первый взгляд. На начинающего консультанта обычно производят впечатление ее живость, манера речи, внутреннее тепло, кажущиеся серьезными намерения заняться решением своих проблем. Тем не менее, работа с такими клиентами не столь легка, как первоначально представляется. При глубоком рассмотрении выясняется, что истерики не такие уж эмоционально богатые личности, а их намерения в отношении консультирования отнюдь не однозначны.

Истеричные клиенты в консультировании пытаются воспользоваться своими качествами, особенно с консультантом противоположного пола. Обычно они добиваются придания контакту эротической, сексуальной окраски. Однако такое поведение истеричной клиентки довольно специфично — если консультант выказывает хоть незначительный интерес эротического характера, она сейчас же отступает, объясняя, что совсем другое имела в виду. Истерическая личность на самом деле не осознает воздействия своего поведения, поэтому окружающие часто чувствуют себя обманутыми. Еще одна особенность истерического поведения — представление себя в качестве бессильного и зависимого существа, жаждущего заботы и внимания со стороны сильной отеческой фигуры. Консультанта в таких случаях пытаются превратить в заменителя отца. Истеричной клиентке, в сущности, не нужен любимый, ей нужен хороший отец. Вот почему она бывает шокирована, дождавшись соответствующих реакций на свое провоцирующее поведение. Представление себя в роли ребенка, требующего опеки, очень характерно для истерика. Следует отметить, что по отношению к лицам своего пола истерическая личность зачастую антагонистична и склонна к соперничеству, она усматривает в других женщинах конкуренток в борьбе за внимание окружающих.

Истерические личности имеют склонность к фантазированию - только в воображаемом мире они получают много любви и внимания. У истериков действительность часто смешивается с фантазией; они верят в свои выдумки. В их поведении обычна и регрессия в сочетании с отрицанием, которое позволяет не отдавать себе отчета в смысле собственного поведения.

Помощь.

Конкретизация целей терапии, при отклонении от цели мягко и настойчиво спросить - как это связано с целью терапии.

Формирование адекватной самооценки, более рациональных приемов мышления и решения проблем. Тренинг ассертивности.

Повышение чувства собственной компетентности. Коррекция убеждений «я не адекватен и неспособен жить самостоятельно» и «необходимо быть любимым всеми и всегда». Помощь пациенту в переходе от общего к более систематическому мышлению, сосредоточенному на решении проблем и планированию деятельности.

Коррекция дезадаптивного вытеснения, выведение в сознание содержания вытесненных переживаний. Групповая терапия.

Во всех этих подходах терапевты рассчитывают на то, что люди осознают свою чрезмерную зависимость, найдут способ получать внутреннее удовлетворение и станут более самостоятельными. Медикаментозная терапия помогает в меньшей степени, за исключением случаев депрессивных симптомов.