МЕТОДИКА ОБСТЕЖЕННЯ.

Методика обстеження ендокринної системи складається із збирання анамнезу, огляду хворого, пальпації, перкусії, аускультації, лабораторно -інструментальних методів дослідження як загальних, так і спеціальних.

При виявленні ендокринної патології у дитини, ретельний анамнез відіграє чи не найважливішу роль.

Скарги:

· загальна слабість, адинамія, м’язова слабість –характерні при хронічній недостатності кори наднирників, гіпопітуітаризмі, хворобі Іценко-Кушинга;

· підвищена нервова збудливість – при тиреотоксикозі;

· біль голови – при пухлинах гіпофізу, феохромоцитомі, хворобі Іценко-Кушинга, тиреотоксикозі;

· болі в ногах, парестезії, судоми гомілкових м’язів – при гіпопаратиреозі, акромегалії, синдромі Іценко -Кушинга;

· спрага, поліфагія, поліурія – при цукровому і нецукровому діабеті;

· артеріальна гіпертензія характерна для феохромоцитоми, гіперпаратиреозу, хвороби Іценко-Кушинга;

· артеріальна гіпотензія – при хронічній недостатності кори наднирників;

· відчуття голоду з загальною слабістю, тремором характерне для гіперінсулінізму, тиреотоксикозу, цукрового діабету;

· болі в животі, нудота, блювання – часті прояви діабетичного кетоацидозу, гіперпаратиреозу;

· проноси з безперервним блюванням і зневодненням характерні для сільвтрачаючої форми вродженої дисфункції наднирників;

· анорексія буває при хронічній недостатності наднирників, гіперпаратиреозі, гіпопітуітаризмі;

· пізнє прорізування зубів, грубий, сиплий голос, млявість характерні для гіпотиреозу.

Анамнез захворювання.

Слід детально розпитати хворого про можливі причини захворювання; ними можуть бути інфекційні хвороби, психічна чи фізична травма, початок пубертатного періоду, зміна місця проживання. Необхідно в хронологічному порядку простежити динаміку захворювання, уточнити обстеження, які були проведені на догоспітальному етапі, яке проводилось лікування і його ефективність.

Анамнез життя.

Великий вплив на розвиток плоду мають прийом майбутньою матір’ю гормональних препаратів, різні ендокринні захворювання під час вагітності. Важливо уточнити характер пологів , стан новонародженого, показники маси і довжини тіла. Надалі з’ясовують темпи росту та приросту маси тіла, психомоторний розвиток дитини. Велике значення має вивчення сімейного анамнезу – чи не було серед родичів обстежуваної дитини хворих з ендокринними захворюваннями (цукровий діабет, ожиріння, гігантизм чи навпаки карликовість, тощо). Важливо встановити, чи не проживали діти та їх батьки в районах зобної ендемії.

Клінічне обстеження.

Огляд.

Оцінюють:

• фізичний розвиток дитини за показниками антропометричних вимірів; пропорційність розвитку;

• стан шкіри: колір, підвищену пітливість або сухість, свербіж, наявність гіпер- чи гіпопігментацій, стрій, вугрів, гнійничкових елементів; характер оволосіння (гірсутизм, гіпертрихоз), стан нігтів, зубів;
• розвиток підшкірно - жирової клітковини: ступінь розвитку, рівномірність розподілу;
• форму голови, грудної клітки, кінцівок;
• вираз обличчя, стан очей: блиск, екзофтальм, мікрофтальм, одутловатість, тремтіння закритих повік, с-м Грефе ;
• форму шиї, симетричність, наявність пульсації, випинань в ділянці щитовидної залози;

У дитини хворої на зоб можна виявити збільшення щитовидної залози :

І ступінь –збільшення перешийка, що помітно при ковтанні.

ІІ ступінь – збільшення перешийка і часток.

ІІІ ступінь – «товста шия».

IV ступінь – виражене збільшення (зоб, що різко змінює конфігурацію шиї).

V ступінь – зоб величезних розмірів.

Слід зазначити, що на відміну від інших утворень на шиї, щитовидна залоза переміщується разом з трахеєю при ковтанні.

Дуже важливим елементом огляду є оцінка статевого розвитку дитини.

При оцінці статевого розвитку дівчаток визначають:

- ступінь розвитку вторинних статевих ознак та характер менструальної функції,

- ступінь оволосіння підпахвинних ямок і лона,

- розвиток грудних залоз,

- конфігурацію тіла за жіночим типом,

- розподіл підшкірно-жирового шару, характерного для жінок,

- час появи менструацій, їх регулярність.

Шкала оцінки статевого розвитку дівчаток(за п'ятибальною системою).

І. Ступінь розвитку оволосіння підпахвинної ямки:

А0 - оволосіння відсутнє.

А1 - поодиноке волосся.

А2 – оволосіння в центрі підпахвинної ямки.

А3 – оволосіння на периферії підпахвинної ямки.

А4 – виражене оволосіння підпахвинної ямки.

ІІ. Ступінь розвитку оволосіння лона.

Р0 - оволосіння відсутнє.

Р1 - поодиноке волосся.

Р2 – оволосіння по центру лона.

Р4 – виражене оволосіння лона.

ІІІ. Ступінь розвитку молочних залоз.

М0 - ознак розвитку молочних залоз немає.

М1 - соски дещо виступають.

М2 – стадія «пуп’янка» - на фоні розширеного пігментованого навколососкового кружельця спостерігається випинання останнього разом з соском у вигляді «пуп’янка».

М3 – збільшення молочних залоз та їх виступання над рівнем шкіри.

М4 – зкінчений розвиток молочної залози.

Послідовність появи статевих ознак у дівчаток можна представити таким чином:

а) 10 років – ріст костей тазу, значне випинаня сосків;

б) 10 – 11 років – розвиток молочних залоз до стадії «пуп’янка», поява поодиного оволосіння на лоні (Р1);

в) 11 – 12 років – розвиток молочних залоз (М2,- М3); ріст волосся на лоні (Р3);

г) 12 – 13 років – розвиток молочних залоз (М2,- М3); ріст волосся на лоні (Р3); поява оволосіня в підпахвинних ямках (А1), появі перших менструацій;

д) 13 – 14 років ріст волосся в підпахвинних ямках, менструації можуть бути нерегулярними;

е) 14 - 15 років – виражене заокруглення сідниць, оволосіння лона (Р4), оволосіння підпахвинних ямок (А3 - А4), розвиток молочних залоз (М4), менструації регулярні, припиняється ріст скелету (17 – 18 років).

При оцінці розвитку статевих органів дівчинки досліджують стан великих та малих статевих губ, клітора, піхви.

При оцінці статевого розвитку хлопчиків звертають увагу на стан первинних ознак (яєчок, калитки, статевого члену), вторинних статевих ознак (оволосіння лона, підпахвинних ямок, обличчя, розвиток сосків, грудних залоз, мутація голосу, вираженість кадика), час появи полюцій. Приймають до уваги антропометричні дані (масса тіла, зріст, окружність грудної клітки, діаметр плеча та тазу, розмах рук, довжина ноги, ступінь розвитку м’язів).

Весь процесс статевого розвитку чоловічого організму ділять на 3 періоди:

І – препубертатний період або початкова фаза починається із збільшення яєчок і закінчується початком росту волосся на лоні в 12 – 13 років,

ІІ – пубертатна або фаза правдивого статевого дозрівання (13 – 17 років) починається із появи вторинних статевих ознак до досягнення зрілої стадії їх розвитку;

ІІІ – постпубертатний період або фаза закінчення статевого дозрівання (18 – 20 років).

Розвиток вторинних статевих ознак оцінюється за п’ятибальною системою:

І. Ступінь розвитку оволосіння лона.

Р0 - оволосіння відсутнє;

Р1 - рідкий покрив із пряого волосся переважно біля кореня статевого члена;

Р2 – волосяний покрив темніє, стає хвилястим, локалізується біля кореня статевого члена;.

Р3 – оволосіння таке ж, як у дорослих, але займає меншу площу і не поширюється на внутрішню поверхню стегон;

Р4 – волосяний покрив ромбовидої форми, частково поширюється на стегна, не відрізняється від покриву у дорослих.

ІІ. Ступінь розвитку оволосіння підпахвинної ямки:

А0 - волосяний покрив відсутній;.

А1 - наявність окремого прямого волосся;

А2 – рідке волосся;

А3 – помірне оволосіння легка хвилястість волосся;

А4 – густе оволосіння, кучерявее волосся, пігментація передньої складки.

ІІІ. Ступені оволосіння обличчя:

0 – волосяний покрив відсутній;

1 – рідкі, слабо пігментовані волосини над кутами верхньої губи;

2 – оволосіння поширюється у напрямку до середньої лінії, волосся пігментоване;

3 – оволосіння охоплює верхнюю частину щік, добре виражене над верхньою губою, є під нижньою губою;

4 – оволосіння обличчя таке ж, як у дорослих.

ІV. Ступені розвитку сосків грудних залоз:

С0 - навколососкове кружальце рожеве, сосок не збільшений;

С1 - починається пігментація навколососкового кружальця, воно припідняте, сосок збільшений;

C2 – збільшується молочна залоза до 2 см (транзиторна гінекомастія, наявна навколососкова складка);

C3 – сосок сплощується (фаза інволюції);

C4 – сосок конічної фоми, пігменований, навкруги поодиноке волосся.

Пальпація має важливе значення для діагностики уражень ендокринних залоз, однак не всі залози доступні для пальпаторного дослідження. Пальпація проводиться за загальноприйнятими правилами (теплі, чисті руки, правильне положення лікаря і хворого; спочатку проводиться поверхнева, а потім глибока).

Для обстеження щитовидної залози проводять пальпацію шиї в спокої і при ковтанні (особливо важливо при низькому розташуванні щитовидної залози); визначають її консистенцію (м’яка, щільна), характер поверхні (гладка, горбиста), болючість і рухомість.

Пальпація перешийка щитовидної залози проводиться ковзаючими рухами великого, вказівного і середнього пальців правої руки вгору від ручки грудини.

Для пальпації правої і лівої часток щитовидної залози необхідно 2-5-й зігнуті пальці обох рук завести за задні краї, а великий палець – за передні краї грудино-ключично-соскових м’язів. Після цього дитину просять зробити ковток, під час якого щитовидна залоза буде рухатися разом з гортанню. Права і ліва частки щитовидної залози пальпуються без відчуття болю, у вигляді м’яких утворень з гладкою поверхнею.

За допомогою пальпації уточнюють характеристику статевих органів. Пальпаторно оцінюють вологість, температуру шкіри; товщину підшкірно-жирового шару; тонус і силу м’язів. Обов’язково проводиться пальпація живота: можна виявити великі пухлини наднирників, збільшення печінки, підшлункової залози.

Перкусія. Перкуторно у дітей з захворюванням ендокринної системи можна виявити біль в кістках (при гіперпаратиреозі), зменшення розмірів відносної тупості серця (при гіпогонадизмі), збільшення розмірів печінки (при цукровому діабеті).

Аускультація. У хворих з тиреотоксикозом можна вислухати судинний шум над поверхнею залози. При аускультації серця виявляють ослаблені тони і систолічний шум на верхівці при недостатності наднирникових залоз; тахікардію чи брадикардію при ураженні щитовидної залози.

Схема протоколу обстеження ендокринної системи дитини

1. Паспортні дані.

2. Скарги, анамнез захворювання, анамнез життя, сімейний анамнез.

3. Оцінка фізичного розвитку, пропорцій тіла.

4. Оцінка психо-моторного розвитку.

5. Клінічне обстеження хворого і його оцінка.

- огляд і пальпація шкіри;

- ступінь розвитку і розподіл підшкірно-жирової клітковини;

- огляд обличчя, шиї, грудної клітки, живота, кінцівок;

- пальпація щитовидної залози, живота, статевих органів;

- вимірювання артеріального тиску;

- перкусія серця, печінки, кісток;

- аускультація;

- оцінка статевого розвитку.

6. План параклінічних досліджень, або їх оцінка, якщо вони є.

7. Виділити і обгрунтувати основний синдром ураження ендокринної системи.

Тема 18. Семіотика уражажень ендокринної системи.

ГІПОТАЛАМО-ГІПОФІЗАРНА СИСТЕМА

Синдроми часткового або повного виключення гіпофіза (гіпопітуітарний синдром) проявляються:

1)гіпоталамо-гіпофізарною кахексією (загальна слабість, адинамія, ано-рексія, сонливість, ведучий симптом — прогресуюче виснаження, не пов’язане з об’ємом та характером їжі);

2)гіпофізарним нанізмом (карликовістю) — затримка росту у віці 2—5 років, будова тіла пропорційна, недорозвинена м‘язева система, волосся рідке, тонке, інтелект збережений, статеві органи недорозвинені;

3)гіпоталамо-гіпофізарним ожирінням - швидше набирання в масі тіла, товщина підшкірно-жирової клітковини збільшена рівномірно, але найбільш інтенсивно жир відкладається в ділянці молочних залоз, стегон, живота. В цих. місцях на шкірі можуть бути темпі смужки від розтягнення; підвищена пітливість, підвищений артеріальний тиск, серцебиття — це ознаки порушення гіпоталамусу;

4)адіпозо-генітальною дистрофією — поєднання ожиріння із гіпогеніта-лізмом, буває у дітей шкільного віку і підлітків. Часто спостерігаються невротичні прояви, емоційна нестійкість;

5)нецукровим діабетом —полідіпсія і поліурія з низькою від­носною щільністю сечі. Може бути проявом ураження гіпопаламо-гіпофізарної системи (хвороби Іценко-Кушинга гігантизму, адіпозогенітальної дистрофії):

СИНДРОМИ ГІПЕРФУНКЦІЇ ГІПОФІЗУ

І) синдром чи хвороба Іценко-Кушинга, в основі яких лежить по­рушення функції не тільки гіпоталамо-гіпюфізарного апарату, а й наднирникова гіпер-функція: слабість, прогресуюче ожиріння, наявність стрій на шкірі живота, головний біль, гіпертрихоз, шкірні висипання по ти­пу вугрів, дрібні підшкірні петехії, остеспороз, відставан­ня в рості, атрофія м’язів кінцівок, артеріальна гіпертензія, тахікардія;

2) гігантизм - у дітей проявляється пропорційним посиленням росту скелета, органів і тканини. Хворі скаржаться на головний біль, болі в кінцівках, порушення зору, можуть бути ознаки гіпогонадизму і гіпофункції щитовидної залози. В подальшому з'являються ознаки диспропорції скелету (довгі кінцівки, короткий тулуб, зменшена голова).