Тема 12 Інгаляційний наркоз. Неінгаляційний наркоз.

Анестезі́я (грец. αν — не та грец. αισθησις — відчуття) — повна втрата чутливості в зв'язку з втратою провідності чутливих нервів.

Анестезіологія ­­­­­– наука, що вивчає способи усунення больових відчуттів та методи захисту організму хворого від надмірного впливу операційної травми. Іншими словами - це система захисту організму людини від операційної травми. Вона передбачає ряд заходів, які починаються до операції, продовжуються під час неї і закінчуються в післяопераційному періоді.

Якщо основна ціль анестезії - захистити організм хворого від операційної травми, необхідно розглянути вплив оперативного втручання на організм. Цей вплив викликає місцеві і загальні зміни.

Місцеві зміни полягають в виникненні больового (ноціцептивного) подразнення, некробіотичного пошкодження, виділення вазоактивних речовин, розвитку місцевого набряку, умов для інфекції. Таким чином, операційна рана стає джерелом патологічної імпульсації. Крім цього, деякі рани можуть впливати на механізм дихання (рани грудної клітки), кровообіг (кровоточиві рани), порушувати водно-електролітний обмін (опікові рани, утворення "третього водного сектора") і ін.

Загальні зміни, викликані операцією і травмою наступні: біль, нейровегетативні і нейроендокринні порушення, порушення обміну, порушення дихання, зміни кровообігу і реологічних властивостей крові /в"язкості, текучості/.

Підведення підсумку патологічних змін, які викликає в організмі травма і оперативне втручання, допомагає нам сформулювати основні вимоги до методів анестезії з ціллю попередження описаних патологічних змін. Це здійснюється за допомогою загальних (неспецифічних) і спеціальних (специфічних) компонентів анестезії.

І. Загальні:

а/ амнезія - виключення свідомості (загальні анестетики, седативні препарати, гіпноз);

б/ аналгезія (an - заперечення, algos – біль) - виключення больової чутливості (загальні анестетики, наркотичні і ненаркотичні анальгетики);

в/ нейровегетативна блокада - центральні холіно- і адренолітики (нейролептики, великі транквілізатори);

г/ міоплегія - розслаблення м’язів (міорелаксанти);

д/ підтримка адекватного кровообігу - підтримка і регуляція ОЦК, регулювання частоти серцевих скорочень, АТ, судинного тонусу;

е/ підтримка адекватного газообміну - прохідність дихальних шляхів, оксигенація, допоміжна і штучна вентиляція легень;

ж/ регуляція обмінних процесів - ВЕО, КЛР, енергетичний баланс, терморегуляція і ін.

II. Спеціальні: при деяких операціях виникає потреба в спеціальних заходах, наприклад при операціях на грудній клітці треба враховувати пневмоторакс, при нейрохірургічних операціях регулювати лікворний тиск, гемодіаліз при операціях на нирках і т.ін. Повністю або частково цим вищеперерахованим вимогам відповідають різноманітні методи анестезії, які з успіхом використовуються в клінічній практиці. Якщо розглядати ці методи в залежності від рівня блокади різних відділів нервової системи, починаючи від нервових рецепторів і закінчуючи ЦНС. Їх можна поділити на 2 великі і принципово різні групи: місцева анестезія і загальна або наркоз.

 

Етапи розвитку анестезіології:

Перші відомості про знеболення під час операції дійшли до нас з Древньоєгипетських папірусів. Так в папірусі Еберса (ХУ ст. до н.е.) вказується про знеболюючу дію кореня мандрагори, опію, індійської коноплі, белени, дурману, беладони. Ці речовини протягом століть використовували для зменшення болю, поступово поповнюючи їх список деякими новими речовинами і фізичними методами

- 30 травня 1842 р. Лонг використав наркоз ефіром при операції видалення пухлини голови, однак опублікував свої роботи тільки через 10 років.

- 11 грудня 1844 р. Уеллс випробував наркотичну дію закису азоту на собі, провів 15 успішних наркозів при екстракції зубів, але при прилюдній демонстрації перед аудиторією хірургів спроба виявилася неефективною /невдалою/ і його відкриття не визнали. В результаті психічно подавлений вчений покінчив життя самогубством.

- 16 жовтня 1846 року зубний лікар Томас Мортон успішно продемонстрував ефірний наркоз під час операції видалення пухлини щелепи. Цей день по праву рахується днем відкриття наркозу

- в 1847 р. гінеколог Сімпсон зробив повідомлення про знеболюючий і наркотичний ефект парів хлороформу, а вже через 20 днів його з успіхом застосував в клініці М.І.Пирогов.

- в І911 році Легман застосував трихлоретилен, в 1934 р. Уолтерс - циклопропан, в 1956 р. Джонстон - фторотан, в 1959 р. Артузіо - метоксифлуран /пентан/.

 

ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ (НАРКОЗ)

Загальна анестезія або наркоз - це штучно викликані зворотні зміни функцій ЦНС, які супроводжується втратою свідомості, різних видів чутливості і пригніченням рефлекторної активності. При глибокому наркозі спостерігається також розслаблення м’язів, нейро-вегетативна блокада, пригнічення життєво-важливих функцій організму.

 

МЕТОДИ ТА СПОСОБИ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ.

Методи: 1) масковий, 2) ендотрахеальний, 3) ендобронхіальний

Способи: 1. Відкритий спосіб. Хворий вдихає наркотичну суміш атмосферного повітря з наркотичним засобом та видихає її в оточуючу атмосферу операційної.

2. Напіввідкритий спосіб. Хворий вдихає наркотичну суміш, повністю ізольовану від атмосферного та видихає її в оточуючу атмосферу.

3. Напівзакритий спосіб. Вдихання наркотичної суміші повністю ізольоване від атмосферного повітря. Видох здійснюється частково в наркозний апарат, часткове в оточуючу атмосферу. Використовують поглинач вуглекислоти

4. Закритий спосіб. Вдих та видих наркотичної суміші повністю ізольований від оточуючої атмосфери (обов'язково використовують поглинач вуглекислоти).

 

Етапи проведення загальної анестезії.

а/ підготовчий, який в свою чергу складається з періоду віддаленої і безпосередньої підготовки хворих до наркозу і операції;

б/ ввідний наркоз;

в/ основний наркоз або період підтримки наркозу;

г/ виведення з наркозу або пробудження;

д/ ранній післянаркозний період.

Період віддаленої підготовки буває тільки у хворих перед плановими операціями, та використовується анестезіологом для знайомства з хворим з метою:

а/ виявити всю повноту патології пацієнта, як основну, так і супутню;

б/ призначивши лікування, ліквідувати супутню патологію, а, якщо це неможливо, перевести II в стан стійкої ремісії;

в/ визначити ступінь операційного ризику за спеціальними схемами;

г/ провести вибір методу анестезії;

д/ провести психо-профілактичну роботу з хворим, а інколи і з його родичами.

Тривалість цього періоду не можна визначити заздалегідь, тому що вона буде залежати від стану хворого. Але яка б тривалість його не була, він закінчується за день до операції, коли починається період безпосередньої підготовки. Його не може уникнути жоден хворий, хоча у ургентних пацієнтів він може бути значно скороченим, інколи до декількох годин і навіть хвилин.

Основні завдання:

а/ привести до порядку санітарний стан хворого (миття, зміна білизни, обрізання нігтів, гоління вус і бороди і ін.);

б/ підготовка до наркозу і операції шлунково-кишкового тракту (відповідна дієта - безшлакова, висококалорійна, легкозасвоювана; голод в день операції, очищення товстого кишечнику за допомогою очисних клізм вечором і ранком перед операцією, у ургентних хворих - промивання шлунку, звільнення сечового міхура).

в/ збереження психічної рівноваги і спокійного сну в ніч перед операцією: дача хворому вечором снотворних середників тривалої дії (фенобарбітал, нембутал, барбаміл і ін.) в комбінації з седативними препаратами або малими транквілізаторами, антифобіками, атарактиками (еленіум, седуксен, триоксазин, діазепам, мазепам)

г/ премедикація або безпосередня медикаментозна підготовка. Вона призначається з метою зняти відчуття страху, потенціювати майбутній ефект наркотичних середників і запобігти можливим ускладнен­ням під час наркозу. Щоб виконати ці вимоги, до складу премедикації в обов`язковому порядку повинні бути включені фармакологічні препарати як мінімум 4-х груп:

а/ наркотичні або ненаркотичні аналгетики (морфін, промедол, омнопон, фентаніл, пантопон, пентазоцин, морадол, стадол, трамал);

б/ нейроплегіки або великі транквілізатори (піпольфен, дроперідол, аміназин, діпразин, галоперідол і ін.);

в/ антигістамінні (димедрол, супрастин, діазолін, фенкарол і ін.);

г/ периферичні М-холінолітики (атропін, метацин, спазмобрю).

Класична схема премедикації - за 30 хв до початку операції в/м вводять: 1-2 мл 1% р-н промедолу; 0,5-1 мл 0,1% атропіну; 1 мл 1% дімедролу

Ввідний наркоз - це вид наркозу, який використовують для виключення свідомості хворого, щоб уникнути стадії збудження і зменшити кількість ускладнень на початку анестезії. У дітей його частіше всього проводять або сильними інгаляційними анестетиками (фторотан, циклопропан), або неінгаляційними при умові їх введення в/м, перорально або ректально (барбітурати, оксибутират Nа, кетамін). У дорослих - це в/в наркоз будь-яким неінгаляційним анестетиком.

Основний наркоз підтримується як інгаляційними, так і неінгаляційними анестетиками, або їх комбінаціями залежно від виду оперативного втручання і стану хворого. За останній час широкого розповсюдження набули комбіновані методи загальної анестезії.

 

 

Апаратура й інструментарій для наркозу

Наркозний апарат — прилад, призначений для подавання хворому концентрованих летких чи газових анестетичних засобів разом з киснем або повітрям. Сучасним апаратом можна точно дозувати газові суміші і створювати оптимальні умови для підтримання газообміну в легенях, тобто надходження в легені кисню та елімінації видихуваного вуглекислого газу.

Сучасний наркозний апарат складається з 4 вузлів: балона із редуктором, газового дозиметра, випаровувача анестетиків дихальної системи. Резервуарами газів є балони (балони з киснем пофарбовані в голубий колір, із азоту закисом - у сірий, з циклопропаном - оранжевий). З балонів кисень та азоту закис надходять у редуктор, де тиск газу знижується до 304-405,4 кПа (3-4 атм) і забезпечується його постійне подання. З балонів гази через редуктор та шланги надходять до газових дозиметрів, які забезпечують подачу газів у дихальну систему. Апарати оснащені ротаметричними дозиметрами (ротаметрами), які контролюють кількість літрів газу, що подається за 1 хв. Ефір, фторотан, трихлоретилен та інші рідкі засоби для наркозу надходять у легені хворого за інгаляційного наркозу у вигляді пари, для чого попередньо їх випаровують у спеціальному приладі — випарнику. В цьому пристрої пара рідких анестетичних засобів досягає потрібної концентрації за допомогою часткового чи повного руху газу-носія. Таким чином, на виході з випарника формуються паро-газові суміші певної концентрації. З випарника наркотична суміш надходить у дихальну систему наркозного апарата, яка буває двох типів — реверсивного та нереверсивного. У системі реверсивного типу відбувається часткове або повне повернення газонаркотичної суміші, яку видихує хворий у систему, в системі ж нереверсивного типу видихувана суміш виходить в атмосферу. Нереверсивний контур може застосовуватись за відкритою або напіввідкритою системою. Якщо повітря для дихальної суміші надходить у апарат з атмосфери, а видихуваний газ повністю виділяється в атмосферу, то така система називається відкритою. Якщо газ для формування дихальної суміші надходить з балонів, а видихуване повітря виділяється в атмосферу, то це напіввідкрита система.

Наркоз відкритим способом можна давати за допомогою простої лицевої маски. Найчастіше для цього використовують маски Есмарха чи Шиммельбуша — Ванкувера. Вони складаються з металевого каркасу, вкритого кількома шарами марлі, на яку капають рідку наркотичну речовину (ефір, хлороформ). Хворий вдихає пару анестетика з атмосферним повітрям і видихує їх у атмосферу.

Перевага методу — простота, невеликий «мертвий простір», малий опір диханню. Однак при цьому методі неможливо точно дозувати концентрацію пари анестетика, спостерігаються надмірне забруднення ним повітря операційної, велика втрата вологи та тепла. У разі застосування такого наркозу неможливо забезпечити штучну і допоміжну вентиляцію легенів. Його важко застосовувати під час операцій на голові, шиї, у положенні хворого на животі, що обмежує використання цього методу наркозу.

Безпечнішим є наркоз відкритим способом за допомогою простого наркозного апарата. Основними частинами його є випарник з термокомпенсатором та дихальна приставка з міхом, яким можна проводити штучну вентиляцію легень. Після вдихання повітря проходить через випарник, насичується парою анестетика і через маску/ендотрахеальну трубку надходить у легені хворого. Видих відбувається в атмосферу через видихальний клапан. Наркоз відкритим способом зручний у військово-польових умовах.

Наркоз напіввідкритим способом має певні переваги перед наркозом відкритим способом, бо при цьому можна подавати хворому суміш з високою концентрацією кисню та використовувати газоподібні анестетичні засоби. Для проведення наркозу по напіввідкритому контуру у більшості сучасних наркозних апаратів є спеціальні нереверсивні клапани, які регулюють потік газової суміші. Газова суміш надходить з наркозних апаратів у органи дихання хворого, а видихається повітря в атмосферу.

Система з реверсією газів (реверсивний контур) ділиться на циркуляційну та маятникову. В циркуляційній системі газонаркотична суміш завдяки клапанам циркулює по замкненому колу: після вдиху - в легені, після видиху - в дихальний мішок. Щоб не виникала гіперкапнія, видихувану хворим газонаркотичну суміш пропускають через адсорбер, у якому міститься хімічний вбирач CO (ХП1-ГОСТ 6755-53). Перед кожним користуванням системою треба наповнювати адсорбер свіжою речовиною, яку зберігають у герметичне закритому посуді. Реверсивну систему можна використовувати за закритим або напівзакритим контуром. У першому разі вся видихувана газова суміш має надходити назад у наркозний апарат і повторно вводитися в легені хворого. Газовий потік при цьому не повинен перевищувати кількості поглиненого в легенях кисню та наркотичних речовин. За другим варіантом у легені надходить більше газової суміші, ніж поглинається. Надлишок її виділяється через клапан скидання.

Для проведення маскового та ендотрахеального наркозу, ведення хворих у ранній післяопераційний період використовують спеціальні інструменти та пристрої: маски, мішки, повітроводи, зубні розпірки, роторозширювачі, ендотрахеальні трубки, провідники (мандрени), перехідники (конектори), анестезіологічні щипці, розпилювачі, приймачі шлангів, сполучні гумові шланги, дихальні гумові шланги.

Наркозні маски використовують для інгаляції кисню, проведення інгаляційного наркозу, допоміжної штучної вентиляції легенів. Найчастіше їх накладають на рот та ніс, рідше використовують носову маску. Наркозні маски бувають кількох розмірів. По краю маски є манжета, яка роздувається і забезпечує герметичність системи «апарат- хворий». Для закріплення маски на обличчі застосовують лямку-тримач.

У стані глибокого наркозу внаслідок розслаблення м'язів западає корінь язика, через що порушується прохідність дихальних шляхів. Для запобігання цьому ускладненню використовують повітроводи. Їх виготовляють із щільної гуми, пластмаси, металу.

Перед тривалими та травматичними операціями, що потребують розслаблення м'язів або відключення дихання, інтубують трахею, а у разі легеневої патології — іноді й головні бронхи. З цією метою використовують ендотрахеальні трубки. Їх виготовляють із щільної гуми або пластмаси (з надувною манжетою). Пластмасові трубки мають термопластичні якості, що значно зменшує їх негативний вплив на дихальні шляхи. Як правило, інтубацію трахеї проводять з допомогою ларингоскопа, під загальним знеболюванням із застосуванням м'язових релаксантів. Він складається з двох частин: рукоятки, в якій розміщені електричні батарейки, та клинка з лампочкою. Клинки бувають трьох розмірів, різної форми.

Анестетики прийнято поділяти на дві групи:

1. Інгаляційні анестетики (вводяться через дихальні шляхи): леткі рідини диетиловий ефір, фторотан, трихлоретилен, хлороформ, хлоретил та ін.; газоподібні речовини - закис азоту, циклопропан та ін.

2. Неінгаляційні анестетики (як правило, вводяться внтрішньовенно): похідні барбітурової і тіобарбітурової кислот - гексенал, тіопентал, бревітал, байтінал, інтранаркон та ін.; похідні прегненолона (стероїди)- предіон (віадрил, гідроксидіон), альтезин; похідні еугенола - сомбревін (пропанідид, епонтол); похідні циклогесанола - кетамін (кеталар, каліпсол); похідні ГАМК - оксибутират натрію.

СТАДІЇ ЕФІРНОГО НАРКОЗУ.

Клініка наркозу: дещо відрізняється при використанні різних наркотичних речовин, але за основу прийнято вважати клінічні прояви, які розвиваються при дії на організм етилового ефіру. Вперше в 1920 році Гведел поділив наркоз на 4 стадії, з яких 3 стадія складається в свою чергу з 4 рівней. Дещо пізніше Артузіо виділив у 1-й стадії також 3 рівня. Ця поєднана класифікація є основою і до теперішнього часу.

Слід відмітити, що при припиненні введення в організм наркотичних речовин або зменшенні їх концентрації, стадії переходять одна в другу в такій же послідовності і з тією ж клінічною картиною, тільки в зворотній послідовності.

І стадія - аналгезії поділяється на 3 рівні:

1- рівень - від початку дії наркотика до появи часткової аналгезії

2-й рівень - від початкової до повної аналгезії

3-й рівень - від повної аналгезії до амнезії, тобто до втрати свідомості

ІІ-стадія - збудження - більше виражена при використанні інгаляційних анестетиків, у фізично міцних людей, а також у пацієнтів з шкідливими звичками /вживання алкоголю/. В цій стадії спостерігається психо-моторне збудження, порушення ритму дихання, тахікардія, підвищення АТ, тонусу м’язів, розширення зіниць, гіперсалівація, невимушені рухи очних яблук. Поступово ці явища зникають і хворий переходить в III стадію.

ІІІ стадія - хірургічна, яка складається з 4 рівнів:

1 - поверхневий наркоз або припинення рухів очних яблук - хворий переходить до спокійного сну, нормалізується дихання і показники гемодинаміки, звужуються зіниці, зберігається їх реакція на світло, очні яблука поступово припиняють колоподібні рухи і фіксуються по сагітальній лінії або дещо ексцентрично. Зберігаються рогівковий і глотковий рефлекси, а також тонус м’язів. В цій стадії можна виконувати невеликі операції, болючі маніпуляції, коли не є обов’язковим міоплегія /розслаблення м’язів/.

2 - виражений наркоз або зникнення рогівкового рефлексу - спокійний сон, нормальні показники дихання і кровообігу, вузькі зіниці при ослабленій їх реакції на світло, зникають гортанні і глоткові рефлекси, поступово починає знижуватись тонус м’язів і в першу чергу кінцівок, в меншій степені тулуба. В цій стадії можливі всі операції на кінцівках, деякі операції на органах живота.

3 - глибокий наркоз або зникнення реакцій зіниць на світло - починає проявлятися токсична дія ефіру: внаслідок розслаблення м’язів живота і грудної клітки дихання стає поверхневим, діафрагмальним, дещо знижується АТ, зіниці поступово розширюються і перестають реагувати на світло, рогівка підсихає, розслаблюються всі смугасті м’язи. В цій стадії оперують великі, травматичні операції на органах черевної порожнини, малого тазу, промежини, прямій кишці..

4 - передозування - проведення наркозу в цій стадії абсолютно недопустимо, тому що вона легко переходить в

ІУ стадія - агональна, наростаючі порушення дихання і кровообігу переходять в їх зупинку, що означає настання клінічної смерті.

Неінгаляційний наркоз поділяється на: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, підшкірний, прямокишковий, введення в серозні порожнини.

 

Внутрішньовенний наркоз

Перша спроба виконана М. І. Пироговим в 1847р. шляхом введення ефіру. В 1909р. С. П. Федоров з успіхом використав в/в гедоналовий наркоз. Зараз застосовують: гексенал, пентоталон, тіопентал – натрій, натрій – оксібутірат, пропандіол, кетамін.

Переваги в/в наркозу: швидке введення в наркоз, відсутність стадії збудження, приємне для хворого засинання. Недоліки: короткочасна анестезія, вузький спектр дії. Найчастіше використовуються похідні барбітурової кислоти: тіопентал – натрій, гексенал. Їх особливості: викликають швидке наступлення наркотичного сну, відсутня стадія збудження, швидке прокидання.

Гексенал: викликає менше пригнічення дихання. Використовують 1% р-н (1 г на 100 мл 0,9% NaCl) швидкість введення 1мл – 10–15 сек (тіопентал – 1%). Після введення 3–5 мл р-ну на протязі 30 сек. визначають чутливість хворого до барбітуратів. Тривалість наркозу 10 – 15 хв. Допускається фракційне введення 100 – 200 мл препарату. Загальна доза – не більше 1000 мл (1гр). Швидке введення – викликає пригнічення дихання до кінця першої хвилини хворий починає плутатись в рахунку. Загальна доза 0,5–0,7 г. Максимальна тривалість 1,5 – 2 год. по 3 – 5 мл . (3,4 – 6 г). Перебіг наркозу: швидке засипання без нудоти та блювоти не відчуваючи задуху, без відчуття страху; через 1,5 хв. хворий спокійно засинає (10 – 20 мл. р-ну наркотичної речовини); на початку наркозу свідомість втрачена, але больова чутливість збережена; наркотичний сон викликає без ознак збудження. Ускладнення: пригнічення дихання; знижує моторику кишок; недоцільно вводити при сепсисі.

Тіопентал – натрій. Використовують: 2 – 2,5% р-н (для людей похилого віку 1% р-н; ректально – 5%р-н); максимальна доза для дорослих – 1 гр.; 0,04 гр. для дітей до 3 років. Сильніший гексенала в 2 рази. Стимулює вагус. Не використовують у хворих з бронхіальною астмою. Його антагоністом є бемегрід.

Пропанідід (сомбревін) випускається в ампулах по 10 мл 5%; вводять в/в в розрахунку 7-10 мг на кг маси тіла; використовують для ввідного наркозу. Сон наступає “на кінці голки” і триває 5 – 6хв. Прокидання швидке, спокійне. Недоліки: після втрати свідомості виникає гіпервентиляція; деколи виникає апное або гіпотензію.

Оксибутірат – натрій створює поверхневу анестезію; має атигіпоксичну, слабку знеболюючу і наркотичну дію. Середня доза препарату 100–150 мг на кг маси тіла. Вводять повільно (1–2 мл/хв) розвівши 5% р-ном глюкози. Наркотична дія настає через 4–6 хв і продовжується до 2-х годин. Хірургічна стадія настає через 30 – 40 хв.

Кетамін гідрохлорид (каліпсол): використовується для ввідного, комбінованого та мононаркозу. Викликає поверхневий сон. Стимулює серцево-судинну систему. Вводять в/м 6–8 мг на кг маси тіла. Починає діяти через 6–8 хв на 30–40 хв. В/в крапельно вводять 0,1% р-н (по 30–60 крапель/хв). Препарат знижує соматичну чутливість та в меншій мірі вісцеральну. Доцільно використовувати при травматичних шоках з крововтратою. Не можна змішувати з барбітуратами (утв. осад). Протипоказання: гіпертонічна хвороба; гіпертензія; епілепсія.

Причинами ускладнень наркозу можуть бути необґрунтовано вибрані препарати для наркозу, пошкодження в наркозному апараті, неправильна техніка проведення знеболювання, важкий вихідний стан хворого, неякісна підготовка та діагностика до операції та ін. Ускладнення можуть бути під час наркозу і пізні ускладнення. Ускладнення під час наркозу проявляються в вигляді порушень функції життєво важливих органів та систем, найбільш часто дихальної та серцево-судинної.

До ускладнень з боку серцево-судинної системи відносяться: раптова зупинка серця та кровообігу, порушення ритму та провідності, тромбози та емболії, а також набряк легень.

1. Раптова зупинка серця - ускладнення, призводить до припинення циркуляції крові (асистолія, фібриляція шлуночків, електромеханічна дисоціація). Клінічно зникає пульс на магістральних артеріях, артеріальний тиск не визначається, серцебиття не прослуховується, відмічається зупинка дихання. Слизові оболонки ціанотичні, зіниці розширені, на світло не реагують, м'язи розслаблені, операційна рана не кровить. При зупинці серця слід припинити операцію, почати непрямий масаж серця (при відкритій грудній порожнині - прямий масаж) та ШВЛ 100% киснем. Якщо масаж не дає позитивного ефекту, внутрішньосерцево вводять 1-2 мл 0.1% р-ну адреналіну, 1 мл 0.1% р-ну атропіну та 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду (глюконату). При виникненні фібриляції шлуночків серця проводять електричну дефібриляцію.

2. Порушення серцевої діяльності (аритмія, артеріальна гіпотензія, атріовентрикулярна блокада серця та ін.) виникає при поверхневій анестезії, виявляється операційний шок. Спід припинити операцію, поглибити анестезію, ввести протишокові препарати, перелити кров та кровозамінники (поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль), по показам антиаритмічні засо6и, кардіостимуляція та ін. Операцію продовжують після ліквідації шоку, відновлення нормальної серцевої діяльності, компенсація крововтрати.

3. Емболії та тромбози в анестезіологічній практиці зустрічаються рідко. Повітряна емболія можлива при операціях на серці та магістральних венах, відділенні плаценти, також при пункціях магістральних вен та при внутрішньовенних вливаннях. Повітря, пройшовши через праву половину серця, попадає в легеневу артерію, викликаючи картину гострого легеневого серця - клінічно різке падіння артеріального тиску, зупинка серця. Тромбоз вен найчастіше зустрічається в післяопераційному періоді. Сприяючі фактори: гіповентиляція, гіподинамія, застосування осмодіуретиків.

4. Набряк легень (гостра лівошлунковочкова недостатність) - найчастіше виникає у хворих з стенозом мітрального клапану. Характеризується виникненням частішого дихання з застосуванням допоміжних м'язів, ціаноз шкіри та слизових, гучним клекочучим диханням та виділенням з трахеї пінистої рожевої рідини, котра заповнює рот та ніс. При цьому слід провести відсмоктування рідини з трахеобронхіального дерева та почати інгаляцію 100 % киснем через етиловий спирт або антифомсилан, пари котрих зменшує піноутворення (піногасники). При прогресуванні набряку слід перейти на ШВЛ, яку слід проводити застосовуючи більший об'єм повітря з позитивним тиском в кінці видиху 0,5-1 кПа. При цьому хворому внутрішньовенно вводять кортикостероїди, гангліоблокатори, діуретики, серцеві засоби, наркотичні анальгетики - тільки якщо хворий у свідомості.

Порушення дихання. Порушення дихання проявляється порушеннями газового складу крові.

1.Гостра гіпоксія - найчастіше анестезіологічне ускладнення. Розрізняють рефлекторні, механічні та токсичні гіпоксії. Гостра гіпоксія виникає в результаті зупинки дихання - наступає різкий ціаноз слизових, кров стає темною. Якщо не проводити реанімаційних міроприємств наступає зупинка серця та кровообігу. Рефлекторна гіпоксія наступає на початку наркозу в результаті сильної подразнюючої дії засобів для наркозу. Це веде до ларінгоспазму та зупинки дихання. Механічні причини найчастіше викликають гостру гіпоксію. До них відносяться аспірація блювотних мас, западання кореню язика, іноді дихальні шляхи закривають згустки крові, слизу або гною. Центральна (токсична) гіпоксія - найбільш небезпечна. Виникає на ґрунті передозування анестетиків, важкої операційної травми, крововтрати, інтоксикації, викликаною вихідною важкістю захворювання та хронічною гіпоксією тканин. Клінічне різко частішає дихання, впритул до його зупинки, зіниці максимально розширюються, ціаноз шкіри та слизових. Кров темнішає, рана не кровить. Діяльність серця аритмічна, різко падає артеріальний тиск, в подальшому наступає зупинка серця та кровообігу.

2. Гіперкапнія - гостре накопичення вуглекислого газу у крові хворого. Причиною гострої гіперкапнії може бути малий дихальний об'єм з недостатнім виведенням СО₂ з легень, відсутність адсорбенту вуглекислого газу в дихальному контурі наркозного апарату. Клінічне підвищення артеріального тиску, хоча пульс не частішає, дихання стає глибоким та рідким, наступає посмикування м'язів тіла, аритмія серця, в подальшому зупинка серця та дихання.

Пізні ускладнення після інгаляційного наркозу обумовлені хірургічною агресією та тривалістю анестезії, що веде до порушення в п/операційному періоді метаболізму, що головним чином проявляється змінами водно - електролітного балансу та кислотно - основного стану (післяопераційна хвороба), в якій виділяють декілька фаз:

1. Фаза підвищення адренергичної кортикоїдної активації - 1 - 3 діб. В цій фазі спостерігається зменшення добового діурезу, затримка води в організмі, атонія травного тракту, зниження тонусу поперечносмугастих м'язів, що веде до зниження функції дихальних м'язів, порушення кислотно - основного стану (респіраторний ацидоз, респіраторний ацидоз, респіраторний алкалоз, метаболічний алкалоз).

2. Фаза зниження адренергічної кортикостероїдної активації – 4 – 8 доба після операції - збільшується діурез, збільшується виділення натрію з сечею, зменшується екскреція калію.

3. Фаза анаболізму - 8 – 14 доба - позитивний азотистий баланс та стабілізація обмінних процесів.

4. Фаза накопичення жирів - після 14 доби - характеризується збільшенням маси тіла.

 

КОМБІНОВАНА ЗАГАЛЬНА АНЕСТЕЗІЯ

Комбінованою називають анестезію, що досягається одночасним або послідовним використанням різних препаратів: загальних анестетиків, транквілізаторів, аналгетиків, міорелаксантів. Це дає можливість значно зменшувати концентрацію анестетичних засобів, а відтак їх токсичну дію на організм. У анестезіологічній практиці найчастіше поєднують азоту закис, з одним із найсильніших інгаляційних і неінгаляційних анестетичних засобів.

 

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗІЯ (НЛА) є одним із видів комбінованого знеболювання, за якого з допомогою поєднання нейролептичних речовин і наркотичних аналгетиків досягається особливий стан організму — нейролепсія. Вона проявляється зниженням психічної та рухової активності, станом байдужості, майже до кататонії і каталепсії, втратою чутливості без вимкнення свідомості. Найчастіше поєднують нейролептик дроперидол і анальгетик фентаніл. Характерною особливістю НЛА є стабільність роботи серця і судин навіть під час виконання найтравматичніших етапів операції. Переваги НЛА: велика терапевтична широта, протишокова дія, синергізм з анестетиками, післяопераційна аналгезія, нешкідливість для медперсоналу операційної. Недоліки: пригноблення дихання, екстрапірамідні прояви – скорочення жувальних м'язів, скорочення м'язів грудної клітки, токсичні судоми, помітне зниження температури тіла й озноб (внаслідок блокади центра терморегуляції під впливом дроперидола). Найбільш рідкісним ускладненням є зупинка серця, що виникає у хворих з некомпенсованою невиправною крововтратою і стимуляцією фентанілом.

 

АТАРАЛГЕЗІЯ

Поєднання транквілізатора діазепаму з наркотичними аналгетиками (фентанілом, пентазацином) у анестезіологічній практиці одержало назву атаралгезії. За своєю дією на організм цей метод має багато спільного з НЛА. Атаралгезія – узагальнююча назва методики загальної анестезії, в основі якої лежить досягнення з допомогою седативних, транквілізуючих і аналгетичних засобів стану атароксії і вираженої аналгезії. Термін запропонований у 1958 р. У якості атарактиків найсастіше використовують сибазон (діазепам, седуксен, реланіум). У якості анестетиків - фентаніл, пентазацин. Використовують методику атаралгезії. Комбінація сибазона, дипидолера і міорелаксантів у поєднанні, ІВЛ і NО2 і О2 (2:1). Атаралгезія показана у хворих з високим ступенем операційного ризику і нестабільною гемодинамікою.