Тема 17-18 Переломи. Механізм виникнення. Перша допомога при переломах. Лікування переломів в стаціонарі. Вивихи.

Вивих (luxatio) – стійке зміщення суглобових поверхонь кісток за межі фізіологічної норми з розривом суглобової капсули. Часткове роз’єднання суглобових кінців кісток, коли надривається суглобова капсула, зв’язки пере розтягуються або надриваються, називають підвивихом. Вивихнутим вважають дистальний сегмент, який бере участь в утворенні суглоба; при зміщенні хребців – розташований вище хребець.

Вивихи розрізняють природжені (внаслідок недорозвитку суглобових поверхонь кісток) і набуті (травматичний, звичний, патологічний). Травматичний вивих виникає при механічній травмі суглоба. Звичний вивих зумовлений передчасним припиненням іммобілізації при первинній травмі і подальшим частим зміщенням кісток навіть при мінімальному перевантаженні суглоба. Патологічні вивихи виникають при руйнуванні суглобових кінців кісток або капсули патологічним процесом (деструктивні – при руйнуванні тканин; дистензійні – при розтягненні суглобової капсули патологічним вмістом суглобової порожнини; паралітичні – при паралічу м’язів, що зміцнюють суглоб; деформаційні – при ослабленні зв’язкового апарату і деформації суглобових поверхонь). За ступенем зміщення вивихи бувають повні, коли зчленування суглобових поверхонь відсутнє, і неповні, коли наявне часткове або нефізіологічне зчленування суглобових поверхонь. При контакті суглобової порожнини з навколишнім середовищем вивих називають відкритим, при збереженні цілості зовнішнього покриву вивих закритий. Як свіжий вивих трактується впродовж 2 діб від моменту травми; несвіжий – до 3-4 тижнів; застарілий – понад 4 тижні після травми. Відповідно до наявності ускладнень вивихи бувають неускладнені і ускладнені. Окремо вирізняють переломо-вивихи.

Клінічна картина вивиху включає біль у суглобі, неможливість виконувати активні і пасивні рухи, деформацію суглоба, патологічний симптом «пружної рухомості», фіксоване положення кінцівки, вкорочення або подовження останньої, відсутність головки кістки у належному місці і виявлення її в іншому, набряк навколо суглобових тканин, крововиливи (при відкритому вивиху – кровотеча з рани). Обов’язковою є рентґенографія суглоба. Сучасним методом обстеження суглобів і оточуючих їх анатомічних структур є ультразвукове дослідження.

Перша допомога при вивиху передбачає знеболення, іммобілізацію ушкодженої кінцівки у положенні, яке вона прийняла після вивиху, транспортування в лікарню.

Лікування свіжого вивиху полягає у його вправленні під місцевою або загальною анестезією. При ефективне вправлення вивиху свідчить відновлення функції кінцівки і специфічний звук «заскакування» кістки на своє фізіологічне положення. Після вправлення обов’язковим є рентґенографічний контроль, іммобілізація до 2-3 тижнів і відновне лікування (фізіопроцедури, масаж, лікувальна фізкультура).

Вправлення вивиху стегна способом Коломбо-Стимсона-Джанелідзе: хворий лежить на столі обличчям вниз; вивихнута кінцівка звисає 20-30 хв; кінцівку поступово згинають в кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, дещо відводять і ротують назовні; повільно натискають своїм коліном на задню поверхню верхньої третини гомілки і роблять декілька ротаційних рухів.

Вправлення стегна способом Кохера: асистент фіксує таз двома руками до столу; лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у коліні, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину.

Вправлення плеча способом Мота: тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину, тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку.

Вправлення плеча способом Гіпократа-Купера: хворий лежить на спині, лікар сідає поруч, п’ятою впирається в пахвову западину, а руку тягне на себе.

При застарілих і звичних вивихах показане хірургічне лікування.

При патологічних вивихах лікування комплексне: лікування основного захворювання, вплив на патологічний процес у суглобі, реконструктивно-відновні втручання на суглобі.

При вивихах можуть ушкоджуватися нервові стовбури, кровоносні судини, м’язи, кістки, а також до ускладнень вивихів належать: формування застарілого або звичного вивиху, інфікування порожнини суглоба і гнійний артрит, контрактура суглоба, неоартроз, анкілоз.

Перелом (fractura) - це повне або часткове порушення цілості кістки з втратою нею динамічної і статичної функцій. У більшості випадків причиною перелому є гостра травма. Од­нак розрізняють спонтанні або патологічні переломи, що спос­терігаються на фоні патологічного процесу кісткової тканини (пухлини, остеомієліт, туберкульоз, сифіліс та ін.). Неповні травматичні переломи - це тріщини, надломи, вдавлення. Пере­ломи класифікують за анатомічними ознаками (епіфізарні, діафізарні, метафізарні); за напрямком лінії перелому (поперечні, прямі; косі, спіральні, гвинтоподібні; поздовжні і вколочені; дірчасті; відривні, компресійні та ін.); за кількістю уламків бувають одиничні (монофокальні), множинні, уламкові, переломи різних кісток; за стоянням уламків бувають переломи без зміщення, зі зміщенням; за видом зміщення (первинне зміщення в результаті дії механічної сили при отриманні травми, вторинне зміщення внаслідок тракції при скороченні м’язів, третинне зміщення при впливі на кістку зовнішніх чинників); за характером розрізняють зміщення під кутом, по ширині, по довжині, по периферії; залежно від порушення цілості шкіри (відкриті, закриті).

Клінічна картина перелому включає місцеві (біль, деформа­ція, подовження або вкорочення кінцівки, порушення функції, патологічна рухомість, крепітація, на­бряк, гематома або кровотеча, наявність рани при відкритих переломах) та загальні (травматичний шок, симптоми гострої крововтрати, пошкодження внутрішніх органів) ознаки. Обо­в'язковим елементом діагностичного пошуку при підозрі на пе­релом є рентґенологічне дослідження у двох проекціях.

Лікувальна тактика при переломах включає три етапи: на­дання першої допомоги, транспортування в лікувальний за­клад, надання кваліфікованої лікарської допомоги.

Перша допомога при переломах передбачає знеболення (місцеве і загальне медикаментозне, а також допоміжними за­собами), протишокові заходи, іммобілізацію, при відкритих пе­реломах - зупинку кровотечі, дезінфекцію навколоранової по­верхні та накладення асептичної пов'язки.

Принципи лікування переломів: репозиція відламків, їх фіксація, функціональна терапія з метою відновлення функції пошкодженої ділянки і працездатності пацієнта. Репозиція кісткових уламків може бути одномомента (закрита ручна, відкрита операційна), тривала (скелетним витягом, лейкопластирним витягом, апаратним витягом). Лікувальна іммобілізація переломів передбачає застосування гіпсової пов’язки, інтрамедулярного, екстра медулярного або компресійно-дистракційного остеосинтезу.

Операційне лікування показане при:

- відкритих переломах,

- інтерпозиції тканин чи органів між уламками,

- ушкодженні життєво важливих органів,

- відривних, уламкових чи множинних діафізарних переломах,

- неможливості утримати відламки після репозиції,

- розвитку несправжнього суглоба, неправильному положенні відламків,

- неефективності інших методів лікування.

Відновне лікування переломів включає лікувальну фізкультуру, фізіотерапію, масаж.

Загоєння переломів відбувається шляхом регенерації кістки (утворення кісткової мозолі) за рахунок чотирьох джерел: окістя (періостальна мозоля), компактної і трубчатої речовини (мезостальна мозоля), клітин кісткового мозку (ендостальна мозоля), оточуючих тканин (параостальна мозоля). Цей процес може здійснюватися двома шляхами: а) з утворенням первинної кісткової мозолі; б) з ут­воренням вторинної кісткової мозолі, коли спочатку утворю­ється м'яка (хрящова) мозоля з наступною метаплазією в кіст­кову. Біологічно найекономічніший шлях - загоєння з утворен­ням первинної кісткової мозолі - є можливий за наступних умов: анатомічне співставлення кісткових фрагментів впро­довж усього періоду утворення кісткової мозолі, відсутність сторонніх тканин між фрагментами, збереження окістя, як ос­новної зони росту, що забезпечує кровообіг та іннервацію кістки, відсутність інфекційних ускладнень впродовж періоду загоєння.

Ускладнення переломів можуть виникати внаслідок власне перелому, так і бути пов’язані з їх лікуванням. Загальні ускладнення переломів – травматичний шок, жирова емболія, тромбози судин і тромбоемболія легеневої артерії, сепсис, ранове виснаження, пневмонія, набряк легень, пролежні від тиску гіпсової пов’язки ліжкового режиму, алкогольний посттравматичний делірій. Місцеві ускладнення переломів - ушкодження оточуючих тканин і органів, нагноєння рани та інші прояви хірургічної інфекції, порушення їх зрощення, псевдартроз, анкілоз, контрактура, деформуючий артроз, синдром внутрішньофутлярної гіпертензії.

Псевдартроз (несправжній суглоб) – рухомий сегмент за ходом кістки в місці незрощення перелому.

Анкілоз – знерухомлення суглобу з втратою його функції внаслідок запалення, травми або внаслідок хірургічного втручання. Розрізняють справжній і штучний; внутрішньо суглобовий, позасуглобовий, кістковий.

Конрактура – стійке обмеженя рухів у суглобі в одному напрямку. Тугорухомість – обмеження рухів у суглобі у всіх напрямках. За етіологією систематизують наступним чином: дермогенна, неврогенна, м’язова, психогенна, рубцева (десмогенна), суглобова, сухожилкова, післяфіксаційна, захисна, змішана. За особливостями знерухомлення контрактура буває згинальна, згинально-привідна, привідна, розгинальна.

Іммобілізація – заходи, спрямовані на забезпечення нерухомості ушкодженої ділянки або потерпілого загалом. Лікувальна іммобілізація застосовується в стаціонарі на тривалий термін і є одним з провідних способів лікування травм. Транспортна іммобілізація призначена для створення спокою під час транспортування потерпілого в лікарню. Для іммобілізації використовують шини, бинти і підручні матеріали.

Шина – це спеціальне пристосування для іммобілізації при травмах або захворюваннях кінцівок. Відповідно до мети шини бувають транспортні і лікувальні. Транспортні шини можуть бути стандартні (фіксаційні універсальні і спеціальні, які утримують кінцівку в певному положенні; екстензійні, які поєднують фіксацію кінцівки з її витяганням) і імпровізовані. Найпопулярнішими є драбинчасті шини Крамера, шини з полімерних матеріалів, пневматичні полімерні шини.

Правила проведення транспортної іммобілізації.

Перед початком іммобілізації слід ввести потерпілому знеболюючі препарати. При наявності відкритої травми перед іммобілізацією зупиняють кровотечу і накладають асептичну пов’язку. Для оптимальної фіксації знерухомлюють два прилеглих суглоби; при травмі плеча і стегна – три. Кінцівці стараються надати фізіологічне положення. Перед застосуванням шини моделюють для кожного конкретного клінічного випадку. Шину накладають, не знімаючи одяг і взуття. На кісткові виступи кладуть м’які підкладки (найкраще з негігроскопічної вати). Фіксують шину бинтами або підручними матеріалами.

Трав­ма го­ло­ви: - ук­ла­дан­ня го­ло­ви на на­ду­тий гу­мо­вий круг, щелепно-лицеву ділянку фіксують пов’язкою вуздечка, стандартною підборідною шиною.

При переломі ключиці і лопатки іммобілізація проводиться таким чином, щоб плечовий пояс по обидва боки був трохи відведений назад; можна використати підтримуючу коминкову пов’язку, пов’язку Дезо, пов’язку Дельбе, ватно-марлеві кільця на плечові суглоби з фіксацією їх одне до одного на спині.

При переломі плеча доцільно використати шину Крамера так, щоб вона починалася від лопатки здорової сторони до середини долоні ушкодженої.

При переломі передпліччя, кисті і пальців використовують шину Крамера, сітчасту шину, фанерну шину, косинкову підтримуючу пов’язку. При травмі кисті у долоню поміщають ватно-марлеву кульку, щоб пальці перебували у напівзігнутому положенні, вста­нов­лен­ня ве­ли­ко­го паль­ця в по­зи­цію опо­нен­ції.

При переломі стегна застосовують шину Дітеріхса, три шини Крамера. При переломі гомілки та стопи використовують шину Крамера. Можна прибинтувати ушкоджену кінцівку до здорової.

При ушкодженні шийного відділу хребта використовують стандартний комір Шанца або ватно-марлевий комір за Шанцом, шини Крамера. Потерпілого з травмою грудного чи поперекового відділу хребта транспортують на твердій поверхні на спині; з пошкодженням великої миски в «положення жаби» на спину на твердій поверхні з зігнутими в кульшових і колінних суглобах дещо розведеними назовні нижніми кінцівками.

 

Орієнтовна схема накладення гіпсової лонгети при неускладненому переломі

Алгоритм дії	Орієнтаційні прикмети
Послідовність дії	Інструменти	Теоретичне обгрунтування	Критерії якості
Покладіть хворого на стіл	Гіпсовий стіл	Під час накладання гіпсової пов'язки у хворого можуть посилитися больові відчуття, які інколи супроводжуються колапсом, падінням АТ.
Відведіть кінцівку і положіть її в функціонально вигідне положення	Підставка для кінцівки, кутомір	Це дозволить зберегти функцію кінцівки у випадку тривалої іммобілізації	В колінному і кульшовому суглобах - 165°; в плечовому суглобі відведення 60°, в ліктьовому суглобі згинання 90°, променево-зап'ястковому -згинання 15-20°, положення кисті - середнє між пронацією і супінацією
Виміряйте на здоровій кінцівці довжину майбутньої лонгети	Сантиметрова стрічка, бинт, вата та ін.	Слід врахувати виключення не менше 3-х суглобів (плече, стегно), 2-х суглобів -для інших кісток. Якщо лонгета закоротка, то не буде виконувати функції іммобілізації
Закрийте ватно-марлевими прокладками кісткові виступи в ділянках суглобів	Вата, марля	Ватно-марлева підкладка попередить виникнення відлежків шкіри над кістковими виступами
Приготуйте лонгету з сухих гіпсових бинтів,складіть їх у 7-8 шарів необхідної довжини	Гіпсові бинти	Для достатньої стійкості лонгети вона повинна мати не менше 7-8 шарів марлі	Перерахуйте шари
Згорніть лонгету у вигляді валика, підверніть її з двох сторін до центра		Це необхідно для запобігання висипання гіпсу з лонгети на всіх етапах її накладання	При пересуванні лонгети гіпс не повинен висипатися на стіл, в миску та ін.
Приготуйте миску з водою кімнатної температури з достатнім рівнем для повного занурення лонгети	Миска, вода	Гіпс при взаємодії з водою приєднує 6 молекул води і набуває властивість тверднути	Температура води в мисці повинна бути кімнатною
Опустіть лонгету в воду на 3-5 хв до повного її просякання водою	Миска, вода		Після повного просякання лонгети припиняється поява повітряних міхурів
Обережно двома руками витягніть лонгету з води, легко відтисніть її з країв, розправте на столі і рете­льно розгладьте руками			Погладжуючи лонгету долонями, перевірте чи нема складок, грудочок гіпсу
Накладіть лонгету на пошкоджену кінцівку, захоплюючи необхідні суглоби		Гіпс доброї якості твердіє впродовж 2-5 хв.
Швидко, впродовж 2-3 хв. відмоделюйте лонгету на пошкодженій кінцівці		Впродовж цього часу, за ходом моделювання лонгети, остання може зламатися і не буде виконувати своєї іммобілізаційної функції	Перевірте чи немає перелому гіпсу, що свідчить про неякісне його накладання
Зафіксуйте лонгету повзучою бинтовою пов'язкою		Це робиться для того, щоб гіпс рівномірно й одночасно затвердів без надломів, які можуть утворитися при рухах кінцівки	Догляд за кінцівкою постійний, вона повинна бути знерухомленою
Тримайте в такому положенні кінцівку до повного затвердіння гіпсу (15-20 хв.)			При затвердінні гіпсова лонгета набуває при постукуванні характерного звуку твердого тіла
Зафіксуйте лонгету остаточно, одним з варіантів бинтової пов'язки, перевіряючи, чи не порушився кровообіг в дистальній частині кінцівки		Порушення кровообігу призведе до некрозу окремих ділянок або навіть до гангрени кінцівки	Частина кінцівки дистальніше гіпсу повинна бути теплою на дотик, шкіра звичайного кольору