Тема 19-20 Опіки. Опікова хвороба. Відмоорроження. Електротравма

Опік (combustio) – ураження тканин, яке виникає внаслідок дії екзогенної енергії, залежно від характеру джерела останньої розрізняють термічні, хімічні, електричні та променеві опікові ураження.

Кожен термічний опік вимагає першочергової оцінки його глибини, площі та ступеня важкості, які є основними критеріями для визначення лікувальної тактики і прогнозу вислідів лікування.

Під глибиною опіку розуміють обсяг ураження морфологічних верств шкіри і сусідніх до неї тканин.

Для оцінки застосовується чотириступенева класифікація опіків: І – гіперемія і набряк шкіри; ІІ – некроз і відшарування зовнішніх шарів епідермісу, утворення піхурів; ІІІА – частковий некроз шкіри з неповним ураженням мальпігієвого шару і збереженням дериватів шкіри; ІІІБ – тотальний некроз шкіри з повним ураженням мальпігієвого шару, дерми і дериватів шкіри; ІV – некроз шкіри і глибших тканин. Опіки І-ІІІА ступеню кваліфікуються як поверхневі, при яких можливе спонтанне загоєння за рахунок збережених мальпігієвого шару і дериватів шкіри. Опіки ІІІБ-ІV ступеню трактуються як глибокі – спонтанне загоєння неможливе з огляду на повне ураження росткового шару шкіри та її дериватів, необхідне хірургічне пластичне закриття опікової рани.

Під площею опіку розуміють виражене у відсотках співвідношення площі опікової поверхні до загальної площі тіла. Методики визначення площі опіку наступні. «Правило дев’яток» (Wallace A.) ґрунтується на факті, що площа певних анатомічних ділянок тіла людини становить величину, кратну 9 % від загальної площі: голова і шия – 9 %, кожна верхня кінцівка – 9 %, передня і задня поверхня тулуба – по 18 %, кожна нижня кінцівка – 18 %, зовнішні геніталії й промежина – 1 %. «Правило долоні» базується на факті, що площа долоні приблизно дорівнює 1 % площі тіла – це дає змогу визначити, скільки «долоней» покриває уражену ділянку. Метод Постникова полягає у прикладенні до опікової поверхні стерильної целофанової плівки; однак метод трудомісткий, вимагає безпосереднього контакту з опіковою поверхнею, не враховує вікових особливостей. Метод Вілявіна дозволяє вирахувати площу опіку на рисунках силуетів десятикратно зменшеного людського тіла середнього зросту, нанесених на міліметровий папір; проте недоліком є неможливість зображення і розрахунку площі опіку бокових поверхонь тіла. За допомогою розрахункових карт Lund і Browder обчилюють площу опіку окремих анатомічних сегментів, використовуючи змасштабовані контури людського тіла. Стандартні таблиці визначення опікової поверхні (J.H.Davis) дозволяють точно визначити площу опіку з урахуванням вікових особливостей кількісних співвідношень різних анатомічних ділянок.

Прогноз опіку визначають «Правилом сотні» та вираховуючи індекс Франка.

«Правило сотні» визначає прогноз опіку за формулою:

Р = М + S,

де Р – прогноз, М – вік хворого у роках, S – загальна площа опіку. Сприятливий прогноз при Р менше 60, умовно сприятливий – 61-80, сумнівний – 81-100, несприятливий – понад 101. Проте метод не враховує глибину опікового ураження.

Індекс Франка визначається за формулою

ІФ = Ss + 3 x Sp,

де ІФ – величина індексу Франка, Ss – площа поверхневого опіку, Sp – площа глибокого опіку, 3 – коефіцієнт, який відображає факт, що глибокі опіки втричі важчі, ніж поверхневі. При ІФ менше 30 – прогноз сприятливий, 30 – 60 – умовно сприятливий, 61 – 90 – сумнівний, понад 91 – несприятливий. Однак метод не враховує вік потерпілих.

Згідно з класифікацією Американської опікової асоціації за важкістю опіки поділяються на:

- малі опікові ураження: поверхневий опік – до 15 % у дорослих і до 10 % у дітей; глибокий опік – до 2 %, відсутність уражень очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини; прогноз сприятливий.

- помірні опікові ураження: поверхневий опік – 15 - 25 % у дорослих і 10 - 20 % у дітей; глибокий опік – до 10 %, відсутність уражень очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини; прогноз умовно сприятливий.

- великі опікові ураження: поверхневий опік – понад 25 % у дорослих і понад 20 % у дітей; глибокий опік – понад 10 %, ураження очей, вух, лиця, китиць, стоп і промежини, а також інгаляційні опікові пошкодження, ураження електричним струмом та опіки, комбіновані з механічною травмою; прогноз сумнівний.

З метою з’ясування глибини порушення больової чутливості використовують голкову, спиртову або холодову проби на ділянках опіку, позбавлених епідермісу (найчастіше – дно епідермального піхура).

Ступінь патологічних змін, спричинених термічною енергією, визначається температурою та експозицією дії пошкоджуючих чинників. Частота, характер, розмах та тривалість цих змін залежить від глибини та площі опіку і досягає максимуму у потерпілих з термічними ураженнями площею понад 15 % загальної площі тіла. Весь комплекс клінічних, анатомо-морфологічних, біохімічних, імунних, обмінних та інших розладів, змін і порушень в організмі обпеченого, починаючи від моменту його виникнення і до фінального завершення (видужання чи смерті) визначається терміном опікова хвороба. У перебігу опікової хвороби розрізняють чотири послідовні стадії: І – опіковий шок; ІІ – токсемія; ІІІ – септикотоксемія; ІV – реконвалесценція.

Стадія опікового шоку починається з моменту дії термічного агента, триває до 1-2 діб, характеризується домінуванням еректильної фази, централізацією кровообігу, депонуванням крові у «шокових органах», плазми – в уражених тканинах, зменшенням ОЦК; основний патофізіологічний механізм – оліговолемія.

Стадія токсемії починається з 2-3 доби від моменту травми і триває 7-14 днів,характеризується наростанням ендотоксикозу, зумовленого цитотоксичною дією на організм автотоксинів (продуктів розпаду пошкоджених тканин). Про початок токсемії засвідчують поява лихоманки і нормалізація діурезу. Клінічно ця стадія проявляється маніфестацією синдрому системної запальної відповіді і поліорганною недостатністю. Відмічається значне погіршення стану потерпілого, поява гіпертермії, ціанозу та блідості шкірних покривів; хворих турбують головні болі, різка слабкість, нудота, блювання, втрата апетиту, безсоння. З’являються ознаки токсичного набряку мозку, міокардиту, парезу кишечника та ін. Лабораторно – анемія, лейкоцитоз з лівим зсувом формули, гіпопротеїнемія, гіперглікемія, ацидоз, азотемія, поява в сечі білка і еритроцитів.

Стадія септикотоксемії триває наступні 14-21 доби і характеризується розвитком ранових та системних гнійно-септичних ускладнень; це єдина стадія, якої можна уникнути в перебігу хвороби. Клінічні прояви септикотоксемії – ознаки гострої хірургічної інфекції.

Стадія реконвалесценції завершує сприятливий перебіг опікової хвороби, триває 1-1,5 місяців, характеризується активізацією процесу загоєння ран і поступовою нормалізацією функції життєво важливих систем організму.

Перша допомога при термічних опіках передбачає припинення дії термічного агента, евакуацію з замкнутих приміщень, забезпечення доступу повітря, серцево-легеневу реанімацію, зняття/зрізання одягу з уражених ділянок, знеболення, накладання сухої стерильної пов’язки (опіки І-ІІІ ступеня доцільніше обробляти аерозолями), протишокові заходи (обкутування, тепле пиття, підняття кінцівок вище площини тіла) і транспортування потерпілого в найближчий медичний заклад. Водночас, категорично не дозволяється очищати опікову поверхню від фіксованих сторонніх тіл, відривати шматки приклеєного до рани одягу, пошкоджувати булли, наносити на рану мазі, накладати ватні пов’язки, застосовувати для місцевого охолодження лід або холодну воду (нижче 10°С).

До групи пацієнтів, які потребують невідкладної стаціонарної медичної допомоги відносять обпечених у важкому, шоковому та термінальному станах, з комбінованими ураженнями і опіками дихальних шляхів, обличчя та очей, з ознаками отруєння чадним газом, циркулярними глибокими опіками тулуба, кінцівок і шиї, значним після опіковим набряком кінцівок. Першочергові лікувальні заходи: серцево-легенева реанімація, катетеризація центральних вен і сечового міхура, внутрішньовенні інфузії та оксигенотерапія. До невідкладних заходів також відносяться ампутації обвуглених частин тіла і декомпресійна дермофасціотомія (есхаріотомія). Усім потерпілим з опіками ІІ-ІV ст. і опіками очей слід провести екстрену профілактику правцю.

Лікування опікової хвороби в стадіях токсемії та септикотоксемії повинно мати три основні складові ланки: детоксикація організму, профілактика і корекція обмінних/системних порушень та попередження септичних ускладнень.

Початковим етапом лікування опікових ран є первинний туалет опікової рани – під загальним знеболенням обережне мінімально травматичне очищення опікової поверхні і прилеглої шкіри, підрізання міхурів і евакуація їх вмісту. Первинне очищення опікової рани проводять при опіках будь-якого ступеня, за винятком потерпілих в стані опікового шоку.

Залежно від повноти закриття опікової поверхні після її первинної обробки розрізняють закритий, напіввідкритий, відкритий та комбінований способи місцевого лікування. Закритий метод – повне закриття опікової поверхні пов’язками з обов’язковою бинтовою фіксацією; місцеві медикаментозні середники подаються шляхом змочування пов’язки; застосовується для лікування опіків кінцівок і невеликої площі тулуба. Напіввідкритий метод – повне закриття опікової поверхні пов’язками, не закріпленими бинтами; медикаменти подаються змочуванням або зрошуванням пов’язки; застосовується при обширних опіках різної локалізації. Відкритий метод – лікування без жодного прикриття опікової поверхні пов’язками; за рахунок підсушування в стерильних умовах сприяє утворенню сухого струпа; поєднується з лікувальними ваннами, опромінюванням рани лазерним, інфрачервоним чи ультрафіолетовим випромінюванням, аеротерапевтичними установками; медикаменти подаються шляхом аплікації, орошення, аерозолю чи під час лікувальних ванн; застосовується при опіках обличчя, шиї, промежини, обширних опікових ураженнях, масовому поступленні обпечених.

Більшість поверхневих опіків загоюється без нагноєння, переходячи з фази очищення опікової рани в фазу епітелізації. При глибоких опіках проводять хірургічну некректомію (для прискорення епітелізації видалення струпа) і етапні некректомії (хронологічно послідовні висічення вільних країв вологого струпа). Також застосовують хімічну і ферментну некректомію. При обмежених глибоких ранах самостійне загоєння відбувається шляхом епітелізації завдяки острівцям неушкодженого мальпігієвого шару і дериватів шкіри та концентричного рубцювання з утворенням рубцевих деформацій і контрактур. Глибокі опіки площею понад 2 - 3 % вимагають пластичного закриття – аллотрансплантація, ксенотрансплантація, брефопластика, автотрансплантація.

Хімічні опіки виникають внаслідок контакту тканин організму з хімічними речовинами. Основними агентами кислоти (азотна, сірчана та ін.), луги (негашене вапно, їдкий натр та ін.), продукти переробки нафти (бензин, гас), солі важких металів (азотнокисле срібло, хлористий цинк) і летючі масла (корицеве, бергамотове). Окрім того, хімічні опіки можуть спричинятися термохімічними (напалм, пірогель) і бойовими отруйними (люїзит, іприт) речовинами.

Оскільки глибина опікового ураження і об’єм першої допомоги при хімічних пошкодженнях зумовлюються видом пошкоджуючого агента, першочергового значення набуває встановлення характеру хімічної речовини, що спричинила опік. Основну увагу слід спрямувати на визначення вигляду і консистенції струпа та його фіксації до оточуючих тканин, фізичного стану і запаху пошкоджуючої речовини, виявленню ознак загальної інтоксикації. Кислоти, солі важких металів та летючі масла спричиняють коагуляцій ний некроз, що має вигляд сухого, різного кольору струпа з чіткими межами, фіксованого в тканинах, що певною мірою обмежує подальше проникнення хімічного агента глибше в тканини. Під дією лугів виникає колікваційний некроз – м’який, пухкий, з нечіткими контурами струп.

Головною метою першої допомоги при хімічних опіках є зменшення концентрації і термінове видалення хімічного агента з ураженої ділянки – найкращим і найдоступнішим способом є негайне інтенсивне обмивання ділянки опіку водою впродовж 5-10 хв, а також нейтралізація відповідною речовиною (при опіках кислотами – розчин соди, при опіках лугами – розчин оцтової чи іншої кислоти), а також застосування відвідних антидотів.

Відмороження (congelatio) – ураження тканин, спричинене дією низьких температур. Загальні прояви холодової травми називаються замерзанням або охолодженням. Прийнято розрізняти два періоди відморожень – дореактивний і реактивний, що наступає після припинення дії холодового чинника. За аналогією з опіками під глибиною відмороження розуміють глибину ураження морфологічних шарів шкіри і нижче розташованих тканин: І – гіперемія і набряк шкіри; ІІ – поверхневий некроз шкіри без ураження мальпігієвого шару, утворення піхурів; ІІІ – некроз усіх шарів шкіри і частково підшкірної клітковини; ІV – повний некроз шкіри і глибших тканин (фасціально-апоневротичних, м’язових, кісткових). Відмороження І-ІІ ступеню трактуються як поверхневі, можливе спонтанне загоєння, ІІІ-ІV ступеню – як глибокі, спонтанне загоєння неможливе, необхідне пластичне закриття ран. З метою виявлення характеру судинних змін у хворих з холодовою травмою застосовують капіляроскопію нігтевого ложа.

Ступінь патологічних змін, спричинених холодовою травмою, визначається температурою, специфічними погодними умовами, станом теплоізоляційного захисту тіла, загальними і місцевими порушеннями в організмі.

Перша допомога при відмороженнях полягає в припиненні дії холодового агента, серцево-легеневій реанімації, знятті одягу з уражених ділянок і їх зігріванні, накладанні термоізолюючої пов’язки, обкутуванні, гарячому питті, транспортуванні потерпілого в найближчий медичний заклад. Не можна розтирати уражену ділянку снігом, прикладати лід, пошкоджувати міхурі, проводити швидке зігрівання грілками чи гарячою водою. Обов’язковою є профілактика правця.

До потерпілих, що потребують стаціонарного лікування відносять осіб з загальним охолодженням, пацієнтів з різким набряком, похолоданням і гіпестезією кінцівок на фоні відморожень ІІІ-ІV ст., з гангреною кінцівок.

Лікування передбачає місцеве застосування антисептиків, підсікання піхурів, етапні некректомії та ампутації, пластичне закриття ран, системне поліпшення загального кровообігу, детоксикацію, антибіотикотерапію, десенсибілізацію, загальноукріплююче лікування.

За умови дії на тканини частих, повторних (хронічних) помірно низьких температур розвивається обмороженн, озноблення (pernio) – дистрофічні зміни у поверхневому шарі епідермісу і нервових закінченнях – біль, свербіння, ціаноз і набряк шкіри.

Загальне замерзання – патологічна гіпотермія організму (в тому числі смертельна) внаслідок тривалої дії низької температури і неможливості підвищити теплотворення в організмі.

Променеві ураження виникають внаслідок дії на організм сонячного, теплового або йонізуючого випромінювання.

Сонячний удар – гострий патологічний стан, що виникає внаслідок інтенсивного сонячного опромінення голови – променева енергія зумовлює різку гіперемію, набряк головного мозку і його оболонок.

Під впливом теплового випромінювання в організмі розвиваються системні порушення, які називаються тепловий удар; розрізняють чотири клінічні форми – асфіктична, гіпертермічна, церебральна, гастроентеритична.

Активними чинниками йонізуючого випромінювання є β-, γ- та рентґенівські промені, які навіть при короткочасній дії на людський організм спричиняють розвиток самостійного захворювання – гострої променевої хвороби. Клінічна картина включає наступні синдроми: гематологічний, епіляція (випадіння волосся), кишечник (ентерит, виразково-некротичні зміни слизової оболонки), шкірний (еритема, сухий радіодерматит, ексудативний радіодерматит, виразково-некротичний радіодерматит). Прояви променевої хвороби залежать від дози опромінення і термінів, що минули від моменту ураження. В розвитку хвороби розрізняють первинну реакцію, латентний період, розгар хвороби. Типове ураження шкіри – променевий дерматит – має наступні фази розвитку: первинна еритема, набряк, вторинна еритема, утворення піхурців і виразок, епітелізація.

Лікування первинної реакції гострої променевої хвороби носить симптоматичний характер. Хірургічне лікування є лише компонентом комплексної спеціалізованої терапії і містить два напрямки: лікування шкірних уражень, ран і виразок; трансплантація кісткового мозку як метод лікування власне променевої хвороби.

Електротравма – пошкодження, яке виникає внаслідок дії технічного або атмосферного електричного струму. При проходженні струму в тканинах виникають за його шляхом електролітичні, хімічні, механічні та термічні ураження, які проявляються знаками струму, ходами струму, феноменом металізації, опіками електролітичного походження, обширними некрозами, тимчасовими розладами кровоплину і масивним набряком тканин. Вони характеризуються відсутністю больового синдрому, тривалим тканинним анабіозом і повільною динамікою без схильності до гнійних ускладнень.

Важкість електротравми маніфестується від судомного скорочення м’язів без втрати свідомості до клінічної смерті. Домінуючими загальними змінами є втрата свідомості, зупинка дихання і фібриляція шлуночків або зупинка серця (асистолія) – класичні ознаки термінального стану. Потерпілий після ураження електричним струмом скаржиться на головний біль, запаморочення, загальну слабкість, млявість, нудоту, ретроградну амнезію.

Перша допомога передбачає припинення дії струму, серцево-легеневу реанімацію (починати з прекардіального удару), загальний масаж тіла, накладання сухої стерильної пов’язки, транспортування потерпілого в найближчий медичний заклад.

Травма фізичними та хімічними агентами
Опіки	Холодова травма	Елетротравма
Термічні опіки Хімічні опіки Променеві опіки	Відмороження Обмороження (озноблення) Загальне замерзання	Загальні зміни (клінічна смерть)	Електричні опіки
Опікова хвороба: опіковий шок, токсемія септикотоксемія,реконвалесценція	Тепловий удар Сонячний удар
Діагностика
- визначення площі (правило дев’яток, правило долоні, метод Вілявіна, метод Постникова, розрахувальні карти, стандартні таблиці) - глибина (відповідно глибини ураження морфологічного шару шкіри і глибших тканин) - прогноз (правило сотні, індекс Франка)	Проби: голкова спиртова холодова	Який хімічний агент спричи-нив опік?
Перша допомога
При термічних опіках	При хімічних опіках	При відмороженнях	При електротравмі
припинення дії термічного агента евакуація з замкнутих приміщень забезпечення доступу повітря серцево-легенева реанімація зняття/зрізання одягу з уражених ділянок знеболення накладання сухої стерильної пов’язки протишокові заходи транспортування в медичний заклад НЕ МОЖНА очищати опікову поверхню від фіксованих сторонніх тіл пошкоджувати булли наносити на рану мазі накладати ватні пов’язки застосовувати для місцевого охолодження лід або холодну воду	Зменшення концентрації і термінове видалення хімічного агента з ураженої ділянки – негайне масивне обмивання ділянки опіку водою, нейтралізація відповідним хімічним агентом	припинення дії холоду серцево-легенева реанімація зняття одягу з уражених ділянок і їх зігрівання накладання термоізолюючої пов’язки обкутування гаряче пиття транспортування в медичний заклад   НЕ МОЖНА розтирати уражену ділянку снігом прикладати лід пошкоджувати піхурі швидко зігрівати грілками чи гарячою водою	відділити потерпілого від джерела струму серцево-легенева реанімація суха асептична пов’язка