Тема 12 Реанімаційні заходи у хірургічних хворих

Реанімація ( віл лат. re- знову; animare- оживляти) – комплекс лікувальних заходів із відновлення життєво важливих функцій, який застосовують при зупинці кровообігу і дихання. Реаніматологія – медична наука, що вивчає закономірності згасання життєвих функцій організму, методи їх активного відновлення та тривалої підтримки, а також заходи щодо запобігання виникнення термінальних станів.

Термінальний стан – це стан, що межує між життям і смертю. До термінальних станів відносять преагонію, агонію та клінічну смерть.

Клінічна смерть – стан, який характеризується непритомністю, зупинкою серця та дихання і триває протягом декількох хвилин до виникнення незворотних змін у вищих відділах ЦНС.

Біологічна смерть – незворотнє припинення життєдіяльності, тобто кінцева стадія існування організму. Достовірними ознаками біологічної смерті є : змутніння рогівки та її висихання; трупне заклякання; трупні плями; виявлення симптому “котячого ока” (при стисканні очного яблука з боків зіниця звужується у вигляді вертикальної щілини); пом’якшення очних яблук.

Зупинка або припинення кровообігу можуть виникнути раптово або поступово як кінцевий етап серцевої чи дихальної недостатності. Первинна зупинка серця виникає при безпосередньому ураженні серцевого м’яза, а вторинна – при розладах функцій інших життєво важливих органів. Первинна зупинка дихання виникає при ураженні органів і систем, що відносяться до анатомо-фізіологічного комплексу зовнішнього дихання і систем їх регуляції.

Легенево-серцева і церебральна реанімація (ЛСЦР) – основний метод лікування раптової зупинки кровообігу та дихання, який покликаний забезпечити тимчасову підтримку коронарного і мозкового кровообігу.

Етапи СЛЦР :

І – відновлювальний (негайне серцево-легеневе оживлення, елементарна підтримка життя);

ІІ – стабілізаційний (спеціалізована серцево-легенева реанімація, подальша підтримка життя);

ІІІ – реституційний (серцево-легенево-мозкова реанімація, тривала підтримка життя).

Основним завданням реанімації при раптовій зупинці серцевої діяльності є підтримка штучного кровообігу і дихання в межах мінімуму, що забезпечить профілактику незворотніх змін у життєво важливих органах до моменту відновлення адекватного самостійного кровообігу і дихання. Ефективність відновлення вітальних функцій залежить від своєчасності допомоги, надання якої необхідно розпочинати безпосередньо після виникнення клінічної смерті.

Показання до СЛЦР – всі випадки раптової клінічної смерті незалежно від причин її виникнення. Діагностика клінічної смерті повинна бути виконана максимально швидко (протягом 10–15 секунд) для негайного початку реанімаційних заходів.

Серцево-легеневу і церебральну реанімацію недоцільно застосовувати при деяких хронічних інкурабельних захворюваннях (злоякісні іноперабельні пухлини, сепсис, хронічна серцева, ниркова чи печінкова недостатність, гострі порушення мозкового кровообігу) та при несумісних із життям травмах.

Протипоказанням до СЛЦР є наявність достовірних ознак біологічної смерті.

При раптовій зупинці кровообігу необхідно оперативно вирішувати наступні завдання:

· Негайно приступити до реанімаційних заходів;

· Встановити ймовірну причину і глибину розладів життєво важливих функцій організму;

· Одночасно із виконанням основних реанімаційних заходів необхідно оцінювати їх ефективність та обсяг додаткових екстрених дій.

Заходи з надання медичної допомоги негайно розпочинаються в послідовності дій згідно правила “АВС”:

- А (air way open) – забезпечення прохідності дихальних шляхів;

- В (breath for victim) – виконання штучної вентиляції легень;

- С (circulation his blood) – підтримка штучного кровообігу.

(А) - контроль і забезпечення прохідності дихальних шляхів

Причинами непрохідності дихальних шляхів можуть бути: наявність сторонніх (твердих або рідких) тіл в трахеї чи бронхах; механічне здавлення гортані; набряк гортані або глотки; спазм голосових зв’язок (ларингоспазм) чи їх ушкодження; западіння язика, язичка, м’якого піднебіння; пухлини гортані та носоглотки, парези голосових зв’язок.

Перед початком контролю за прохідністю дихальних шляхів розстібають стискуючий одяг на потерпілому, виймають знімні зубні протези. При наявності сторонніх тіл у порожнині рота і гортані їх видаляють. Тверді сторонні тіла усувають пальцями, обмотавши їх хустинкою, марлею, рушником. Рідини (аспіровану кров, шлунковий вміст, воду) видаляють створенням дренажної позиції. Тіло потерпілого розміщують обличчям вниз так, щоб голова знаходилася нижче грудної клітки (маленьких дітей можна підняти за ніжки вниз головою). Сторонні тіла з гортані можна попробувати видалити: постукуванням по спині основою долоні в міжлопатковій ділянці; енергійними стисканнями грудної клітки, обхопивши її обома руками на рівні нижньої третини грудини; стисканням верхніх відділів живота нижче мечоподібного відростка обома руками (цей прийом не можна застосовувати у вагітних жінок і дітей).

Проте навіть при відсутності сторонніх тіл анатомічні утвори ротоглотки (язик, м'яке піднебіння, надгортанник) стають перешкодою для проходження повітря в трахею, оскільки розслаблені м'язи язика і шиї не можуть утримати корінь язика над задньою стінкою глотки. Щоб підняти язик у правильне положення, застосовують так званий "потрійний прийом", який спрямований на забезпечення прохідності дихальних шляхів – відгинають голову потерпілого максимально назад, висовують (зміщують) нижню щелепу вперед, відкривають рот. Додатково можна під плечі покласти валик із одежі.

При підозрі на перелом чи вивих у шийному відділі хребта (при пірнанні на мілководді, дорожніх випадках) не можна розгинати шию в атлантопотиличному зчленуванні. В таких випадках звільнення дихальних шляхів досягається висуванням вперед нижньої щелепи пальцями обох рук реаніматолога. При цьому шию і грудну клітку утримують в одній площині так, щоб не завдавати додаткової травми спинного мозку.

При обструкції верхніх дихальних шляхів на рівні гортані чи верхньої третини трахеї (внаслідок наявності стороннього тіла, спазму голосових зв’язок, значного набряку гортані різного генезу, значної ротолицевої травми, перелому перстнеподібного хряща) в невідкладній ситуації допускається створення штучного дихального шляху методом крикотиреоїдотомії чи пункції крикотиреоїдної зв’язки.

(В) – виконання штучної вентиляції легень (ШВЛ)

Переконавшись, що дихальні шляхи вільні, реаніматор робить глибокий вдих, потім щільно притискається своїми губами до відкритого рота потерпілого (або обхопивши губами його ніс, а у немовлят – і ніс, і рот) і вдуває повітря (500–600 мл для дорослого) в його легені, закриваючи ніс пальцями руки. Штучну вентиляцію легень через ніс виконують у тих випадках, коли тяжко добитися герметизації при проведенні дихання з рота в рот, а також при пораненні губ, порожнини рота, нижньої щелепи. На початку реанімації завжди здійснюється підряд 3-5 глибоких вдихів, а потім переходять на ритм: 1 дихання через 5 секунд (тобто 12 дихань за 1 хвилину), у дітей – до 24-30 дихань за 1 хвилину.

Не слід дуже форсовано проводити вдих, бо при частковому перекриванні дихальних шляхів відбувається роздування шлунка, що може призвести до регургітації (пасивного затікання вмісту шлунка у порожнину рота) і аспірації шлункового вмісту в легені. Рухи грудної клітки в такт вдування (контролюється візуально) є ознакою правильного застосування методу.

При цьому методі дихання повітря може потрапити в шлунок, що проявляється здуттям епігастральної ділянки. Повітря видаляють обережним натисканням долонею під мечоподібним відростком грудини. Для запобігання регургітації можна застосувати прийом Селліка – натиснути на трахею в місці розташування перстнеподібного хряща в напрямку до хребта (при цьому перекривається отвір стравоходу). При регургітації пацієнта повертають на бік, пальцем звільняють рот і глотку від шлункового вмісту і продовжують реанімацію.

Основною ознакою ефективності ШВЛ є рухи грудної клітки на вдиху і ви­диху.

(С) – підтримка штучного кровообігу

Реаніматор стає збоку від потерпілого і кладе кисть однієї руки на нижню третину грудини, а кисть другої - зверху, упоперек першій. Правильний вибір точки натискання запобігає виникненню небезпечних ускладнень (перелому грудини, ребер, пошкодження плеври, легень, перикарда, серця). Ритмічними поштовхами проксимальною частиною кисті, не згинаючи рук у ліктьових суглобах, натискають на грудину з метою зміщення її в напрямі до хребта приблизно на 4-5 см у дорослих (на 3-4 см у дітей). Під час масажу серця у дорослих доцільно використовувати не тільки силу рук, але і масу тулуба. Після натискання на грудину руки не відривають від грудної клітки, але і не тиснуть на неї, щоб дати їй можливість відновити вихідний стан. За тривалістю періоди стискання і розслаблення рівні, число стискань грудної клітки повинно бути в межах 60-80 за 1 хвилину.

У дітей до 10 років масаж серця виконують однією рукою з частотою 80 натискань в 1 хвилину, у новонароджених дітей – двома (ІІ і ІІІ) пальцями із частотою 120 компресій в 1 хвилину.

Прекордіальний удар – застосовують у осіб старшого віку у випадку, якщо реаніматор безпосередньо спостерігав на моніторі початок фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії без пульсу, хоча цей захід має зміст лише в перші 10 секунд зупинки кровообігу.

Існує два варіанти цього етапу СЛЦР. При першому – реанімацію здійснює одна людина і після кожних 2-3 вдувань повітря робить 10-15 стискань грудної клітки. При другому варіанті реанімація виконується двома реаніматорами, один із яких виконує ШВЛ, а інший – закритий масаж серця (після вдування повітря робиться 5 компресій грудної клітки). Правильність виконання масажу контролюється реаніматором, який проводить ШВЛ (за наявністю пульсових поштовхів, синхронних із натисканням на грудину). Через кожні 2 хвилини СЛЦР на кілька секунд припиняють, щоб перевірити, чи не з’явився пульс на магістральних артеріях. Якщо реанімація розпочата своєчасно і виконується правильно, то повинні з’явитися ознаки її ефективності – звуження зіниць, відновлення тонусу повік (закривається очна щілина), зміна кольору шкіри і слизових оболонок, поява пульсової хвилі на периферійних і центральних артеріях, поява спонтанних дихальних рухів.

Необхідно пам’ятати, що лише вдих потерпілого є ознакою спонтанної вентиляції, а наявність пульсу на великих судинах – адекватного кровообігу.

Масаж серця та ШВЛ необхідно продовжувати до відновлення серцевої діяльності або протягом всього періоду, поки вдається забезпечити кровообіг, достатній для підтримання життєдіяльності вищих відділів головного мозку. Примітка* : В рекомендаціях Європейської Ради з реанімації (2005р) є певні зміни у виконанні реанімаційних заходів у дорослих і дітей в період надання долікарської медичної допомоги – співвідношення компресій грудної клітки та ШВЛ у дорослих становить 30 : 2 (незалежно від виконання реанімації одним чи двома реаніматорами), а в дітей – 15 : 2 (два реаніматора) або 30 : 2 (один реаніматор). Кількість компресій при непрямому масажі серця становить 100 в 1 хв.

Ознаками оживлення потерпілого є: поява самостійних серцевих скорочень, звуження зіниць, відновлення тонусу м’язів, поява окремих дихальних рухів, зменшення ціанозу шкіри та слизових. Однак треба пам’ятати, що вирішити питання про припинення реанімаційних заходів надзвичайно важко і тому реанімаційну допомогу необхідно надавати безперервно до прибуття на місце події лікарів реанімаційних бригад швидкої допомоги, або до визнання повної бесперспективності продовження реанімаційних дій.

Припинення реанімаційних заходів у випадку їх неефективності фіксується як час настання смерті.

При ефективності реанімаційних заходів необхідно подальше надання допомоги потерпілому на місці випадку до прибуття реанімаційної бригади або транспортування його до найближчої лікарні із забезпеченням відновлювального положення та прохідності дихальних шляхів.

Стабільне бокове (відновлювальне) положення – положення тіла (на боці, обличчям донизу із дещо запрокинутою головою) для профілактики западіння язика і аспірації шлункового вмісту після успішної реанімації.

При реанімації можливі наступні ускладнення : регургітація, аспірація, вивих нижньої щелепи, перелом ребер і грудини, розрив легеневої тканини, пневмоторакс, ушкодження серцевого м’яза чи внутрішніх органів.

Післяреанімаційна хвороба – комплекс розладів життєво важливих функцій організму, що виникає в найближчий період після ЛСЦР і в основі якого є структурні, функціональні та метаболічні відхилення. В цей період інтенсивна терапія спрямовується на оптимізацію діяльності серцево-судинної та дихальної систем і відновлення функцій головного мозку.

Вегетативний стан – подібність коми, але можливе довільне відкривання очей. Майже 20% пацієнтів, які вижили після зупинки серця, залишаються у стійкому вегетативному стані.