Тема 11 Місцева анестезія

Анестезі́я (грец. αν — не та грец. αισθησις — відчуття) — повна втрата чутливості в зв'язку з втратою провідності чутливих нервів.

Анестезіологія ­­­­­– наука, що вивчає способи усунення больових відчуттів та методи захисту організму хворого від надмірного впливу операційної травми. Іншими словами - це система захисту організму людини від операційної травми. Вона передбачає ряд заходів, які починаються до операції, продовжуються під час неї і закінчуються в післяопераційному періоді.

Місцева анестезія має велику питому вагу в клінічній практиці. Це пов'язано з простотою виконання, відносною безпечністю, відсутністю потреби в спеціальній складній апаратурі. Найпоширеніші в клінічній практиці місцева інфільтраційна, поверхнева (термінальна) і різні види провідникової анестезії. Препарати, що застосовуються для місцевого знеболювання, належать до групи місцевих анестетиків.

 

Етапи розвитку МІСЦЕВОЇ анестезії:

З метою знеболювання кінцівок Амбруаз Паре ще в XVI в. перед операцією робив тугу перев'язку її; Ларрей -у XIX в. при ампутації кінцівки застосовував холод, домагаючись повної анестезії при температурі -19 С.

- в І880 р. Анреп опублікував результати вивчення фармакологічної дії кокаїну,

- у 1885 р. вперше метод провідникової анестезії на собі, а потім на хворих застосував А.И.Лукашевич. Оберст, вводячи розчин кокаїну в основу пальця домігся анестезії всього пальця.

- 1889 році Реклю для знеболювання рекомендував вводити 0,5-1% розчин кокаїну в шкіру по ходу гаданого розтину.

- 1891 р. Шлейх , широко інфільтруючи 2% розчином кокаїну операційне поле, проводив безболісно навіть такі значні по тому часу операції, як пластику кили.

- 1899 р. А. Біром запропонований метод спинномозкової анестезії.

- в 1905 р. Эйнгорн синтезував унікальний препарат для місцевої анестезії – новокаїн (в інфільтраційній анестезії застосовував 0,5% і 1% розчини новокаїну з додаванням невеличкої кількості адреналіну).

- у 1908 р. А.Бір запропонував метод внутрішньовенної анестезії під джгутом.

- у 1909 р В.А.Оппелем була запропонована внутрішньовенна анестезія під джгутом.

- подальшою розробкою методів інфільтраційної анестезії займався А.В.Вишневський і його школа.

- метод провідникової анестезії запропонували: Куленкампф, що здійснив анестезію plexus brachialis; Капис- закриту анестезію n.splanchnicus із боку спини; Браун- анестезію черевного нерва; В.Ф.Войно-Ясенецкий- анестезію нижніх і верхніх кінцівок.

 

Місцева анестезія (місцеве знеболювання) — це знеболювання певних ділянок тіла за повного збереження притоми.

Термінальна, або поверхнева, анестезія. При термінальній анестезії анестезуючий агент впливає безпосередньо на закінчення чутливих нервів. Ефект досягається шляхом змазуванням розчином анестетика (кокаїн, дікаїн, новокаїн) слизових оболонок носу, носоглотки, закапування його в кон’юнктивальний мішок ока. Іноді для анестезії верхніх дихальних шляхів застосовують розбризкування розчину анестетика. Термінальна анестезія шляхом змазування і зрошування розчином анестетиків на даний час широко застосовується в очній практиці і в оториноларингології, а також при різноманітних ендоскопічних дослідженнях в хірургії.

- 5 – 10 % р-н новокаїну;

- 0,25 – 3 % р-н дікаїну;

- 0,1 % р-н совкаїну;

- Бронхоскопія – 0,5 % дікаїну;

- 2 % р-н лідокаїну.

Термінальна анестезія може бути досягнута також шляхом розпилення хлоретилу або ефіру на шкіру в області оперативного втручання. Однак це застосовується тільки при короткочасних операціях (розкриття поверхневих абсцесів, флегмон, фурункулів), та лише в тих випадках, коли хірург і анестезіолог іншими засобами та методами не володіють

Інфільтраційна анестезія, полягає в тому, що анестезуючим розчином просочуються тканини області оперативного втручання. При цьому введений анестетик діє як на чутливі нервові закінчення, так і на нервові гілки і стовбури. Тобто, інфільтраційна анестезія об'єднує в собі термінальну і провідникову анестезію.

Методика: Спочатку тонкою голкою роблять “лимонну кірку”. Потім – пошарове введення (Вишневський А.В.) – 0,5% розчину новокаїну. По принципу тугого повзучого інфільтрату що розповсюджується по фаціальним та апоневротичним футлярам.

Регіонарна анестезія, або знеболювання по ходу нерву. Ідея цього виду анестезії полягає в тому, щоб перервати провідність нервових стовбурів ( провідникова анестезія) або нервових сплетень (плексурна анестезія), які інервують ділянку оперативного втручання, і таким чином "виключити" цю зону, зробити її безболісною. Перервати провідність нерву можна по-різному: шляхом стиснення нерву, його охолодження або перев'язки, ін'єкцією анестезуючого розчину. Анестезуюча речовина при провідниковій анестезії вводиться безпосередньо в нерв (ендоневральна анестезія) або в навколонервову оболонку (периневральна анестезія). Технічно регіонарна анестезія набагато складніша інфільтраційної. Від лікаря, що виконує регіонарну анестезію (хірург або анестезіолог), потрібно чітке знання топографічних особливостей зони що анестезується та ходу нервів.

У якості анестезуючих засобів для провідникової анестезії застосовується частіше усього р-н новокаїну (0,5-1 іноді 2 %).

В залежності від рівня еферентної рефлекторної дуги, на якому проявляють свою дію місцеві анестетики, розрізняють наступні варіанти провідникової анестезії:

а) стовбурова – коли переривають ноціцептивні імпульси на рівні стовбурів периферичних нервів, вводячи розчин анестетика по ходу нервів, іннервуючих ділянку операції (пері- або ендоневрально). Прикладами цієї анестезії може бути добре відома анестезія пальців китиці по методу Оберста-Лукашевича, анестезія сідничного та стегнового нервів при операціях на нижніх кінцівках.

Для цієї анестезії використовують концентровані розчини новокаїну (1-2 % р-н), лідокаїну (1-2 % р-н), тримекаїну (1-3 % р-н).

б) плексусна або анестезія нервових сплетень - переривають больові імпульси на рівні нервових сплетень, які іннервують досить значні ділянки тіла. До цього методу відносяться багато нервових блокад, таких як ваго-симпатична, загрудинна (преаортальна), паранефральна, плечового сплетення по Куленкамфу та ін.

Місцеві анестетики: 0,25-0,5 % р-ни новокаїну, лідокаїну.

в) паравертебральна - це блокада больових імпульсів на рівні спинномозкових нервів у місці їх виходу з міжхребцевого отвору. Як правило, проводиться блокада 2-4 суміжних сегментів 0,5-1 % р-ном місцевих анестетиків. Описану блокаду з успіхом можна застосувати для зняття больового синдрому при переломах ребер, а також при різних оперативних втручаннях.

г) перидуральна - перериває потік ноціцептивних імпульсів на рівні задніх, чутливих корінців спинного мозку, які перфорують перидуральний простір, розташований між твердою мозковою оболонкою і жовтою зв’язкою (lig. flavum) вздовж спинномозкового каналу. Характерною особливістю ПА є те, що вона викликає крім аналгезії міоплегію (розслаблення м’язів) та симпатичний блок за рахунок впливу на передні (рухові) корінці спинного мозку і паравертебральні ганглії симпатичної нервової системи

До провідникової анестезії відноситься також епідуральна (сакральна), парасакральна і транссакральна анестезія.

Перидуральна анестезія - вид анестезії, коли розчин анестетика вводиться в перидуральний простір. Він має переваги в порівнянні з методом спинномозкової анестезії, оскільки більш керований. Тривалість дії даного виду анестезії досягає 7-9 год, що важливо для профілактики легеневих ускладнень у післяопераційному періоді, особливо в хворих пристаркуватого віку. У якості анестетиків для перидуральної анестезії використовують розчини новокаїну (1 % - 40 мл або 3 % 20-25 мл). Показання до ПА досить широкі: це операції на нижніх кінцівках, органах черевної порожнини і тазу, урологічні операції, знеболення родів, післяопераційне знеболення і багато інших.

Можливі ускладнення. Виникнення ускладнень залежить насамперед від властивостей, кількості і анестетику,способу анестезії, індивідуальної чутливості хворого, області операції, від ступеня оволодіння хірургом технікою місцевої анестезії.

Епідуральна анестезія анестезуюча речовина вводиться в епідуральний простір, тобто в простір між кістковим крижовим каналом hianus sacralis і нижнім кінцем мішка твердої мозкової оболонки, і впливає на розміщені тут корінці крижового сплетення. Анестезуючою речовиною служить розчин новокаїну в концентрації від 0,5 до 1,5 % в залежності від того, на який рівень необхідно поширити знеболювання. Чим він вище, тим менша повинна бути його концентрація і тем повільніше наступить саме знеболювання.

Парасакральна і транссакральна анестезія заснована на тому, що знеболювання досягається шляхом блокади сакральних нервів анестезуючим розчином не усередині крижового каналу, а при виході з нього. Проте по техніці виконання це два цілком різноманітних методи. При парасакральній анестезії в місце виходу крижових нервів із відповідних отворів з боку промежини (справа і зліва) вводиться шляхом ін'єкції 60-90 мл 0,5% розчину новокаїну. При транссакральній анестезуючий розчин окремими ін'єкціями (75-140 мл 0,5 % розчину новокаїну) вводиться в задні крижові отвори, відкіля поширюється до передніх крижових отворів і блокує відповідні крижові нерви.

Спинномозкова анестезія - полягає в тому, що анестезуюча речовина (0,5-1 % розчин лідокаїну) вводиться шляхом проколу між остистими відростками поперекових хребців у субарахноідальний простір спинного мозку і поширюється по спинномозковій рідині. Знеболювання досягається не безпосередньою дією на спинний мозок, а перериванням провідності cauda equina і тих корінців спинномозкових нервів, на які потрапляє анестетик. В результаті наступає повна анестезія нижньої половини тіла. В даний час при спинномозковій анестезії використовуються розчини новокаїну (5 % 1-1,5 мл), совкаїну (0,5 % 1-1,5 мл або 1% 0,3-0,9 мл), лідокаїну (10 %-0,8 мл або 2 %-4 мл) Спинномозкову анестезію по механізму дії можна розглядати як вид провідникової місцевої анестезії. Але по ефекту і по ступеню знеболювання вона займає проміжне положення між наркозом і місцевою анестезією.

Методика: хворого усаджують поперек столу спиною до хірурга. Обробляють поле (96 % р-н етилового спирту). Орієнтир: лінія що поєднує верхні точки правої та лівої здухвинних кісток; вона проходить через остистий відросток четвертого поперекового хребця. В шкіру між 3 – 4 остистими відростками вводять 3 – 5 мл, 0,5 % р-ну новокаїну. Проколюють: fascia lumbo salis, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum et dure mater. При проколюванні останньої на глибині 5 – 7 см., спочатку відчувається напруга а потім відчуття провалу. Голова хворого повинна бути вище рівня хребта та приведення до грудної клітки.

Протипокази:

а) Абсолютні: шок, низький А/Т, гнійники в зоні пункції, деформа-ція хребта;

б) Відносні: декомпенсація серцево-судинної системи, кахексія.

Внутрішньовенна анестезія анестезуюча речовина вводиться безпосередньо в оголену підшкірну вену кінцівки, попередньо знекровивши її підняттям на більш високий рівень і наклавши два бинти Есмарха (вище і нижче області запланованого оперативного втручання). При цьому 0 5 % розчин новокаїну, введений вище джгута Эсмарха, накладеного на дистальний відділ кінцівки, потрапляє в дрібні вени і капіляри і викликає спочатку анестезію нервових закінчень, а потім переривання провідності нервових стовбурів.

Внутрішньо-кісткова анестезія це різновид внутрішньовенної і місцевої анестезії, оскільки анестетик (0,25-0,5-1 % розчин новокаїну) вводиться в губчату речовину кістки водночас потрапляє в систему внутрішньо кісткових вен. При внутрішньо-кістковій анестезії, так само як і при внутрішньовенній, кінцівку піднімають, накладають на неї джгут до зникнення пульсу на периферичних артеріях і роблять анестезію м'яких тканин. Потім спеціальною голкою в губчату речовину кістки поблизу суглоба вводять анестетик.

Внутрішньоартеріальна анестезія. Розчин новокаїну (0,5 %) при операціях на кінцівках вводиться в артерії (наприклад, стегнову, променеву й ін.). Анестезія наступає швидко, через 1-2 хв. і припиняється після зняття джгута, накладеного вище області операційного поля. Артеріальна анестезія також не знайшла широкого застосування.

Переваги місцевої анестезії - простота техніки, доступність, безпека. Застосування її дає можливість провести хірургічне втручання у будь-яких умовах; поряд із знеболюючим ефектом вона має на організм сприятливий трофічний вплив, придушує еферентні імпульси, завдяки чому попереджається подразнення ЦНС.

Протипокази. Застосування місцевої анестезії при операціях на легенях серці, магістральних судинах, що впливають на газообмін і кровообіг. Протипоказано місцеву анестезію і при великих травматичних операціях, операціях хворим із супутніми психічними захворюваннями, у стані сильної нервової напруги, хворим, що категорично відмовляються від операції під місцевою анестезією. Місцева анестезія не застосовна і при операціях на рубцево-змінених тканинах. Вона не забезпечує достатнє розслаблення м'язів і не створює умов для широкої ревізії при невідкладних операціях на органах черевної порожнини, що нерідко призводить до діагностичних помилок. Умовним протипоказом є дитячий вік.

Вимоги до препаратів для місцевого знеболення: достатня знеболююча дія (ця дія повинна бути швидкою і ефективною); відносність токсичності на організм та тканини; добре розчинятися у воді (розчини повинні витримувати стерилізацію кип'ятінням і бути стабільними); не подразнювати тканини; мати судинозвужувальну дію або добре змішуватися вазопресорами.

Препарати для місцевої: новокаїн – (0,25%, 0,5%, 1%, 2%). лідокаїн (2%), тримекаїн. Допускається введення за 1 годину до 2 г новокаїну (400 мл – 0,5 % р-н або 800 мл - 0,25 % р-н)

 

ПЕРІОДИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ.

1. Введення анестезуючої речовини

2. Період вичікування (5 – 6 хв.)

3. Період повної анестезії.

4. Період відновлення чутливості.

 

Показання до застосування місцевих анестетиків – операції на м’яких тканинах та кінцівках, операції на органах черевної та грудної порожнин. Протипоказання: алергічні стани, великий об'єм оперативних втручань (з необхідністю загального знеболення), вік до 10 років, підвищена нервова лабільність, запалення або рубці в зоні операції.

СПОСОБИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ.

Загальні правила виконання провідникової анестезії такі:

- у міру можливості слід ін'єктувати розчин анестетика периневрально, якомога ближче до нерва, про це свідчить одержання парестезії після введення голки.

- треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.

- доцільно уникати також внутрішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.

- cлід суворо додержувати концентрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.

- місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутрішньошкірним уведенням розчину анестетика (створюють «лимонну шкірку»).

Блокада міжреберних нервів. При виконанні блокади хворий сидить. Анестезію міжреберних нервів проводять зі сторони спини по лінії, яка розташована на середині відстані від остистих відростків грудних хребців до медіального краю лопатки. В області зовнішньої поверхні ребра тонкою голкою робиться укол і 0,25 % розчином новокаїну знеболюється шкіра. Потім, через утворений шкірний валик, у вигляді “лимонної кірки”, проводиться більш довга голка (до ребра). Після чого голку дещо відтягують назад і її кінець направляють донизу, зміщуючи при цьому м¢які тканини. Голка поступово проводиться вглиб тканин, при чому весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. Зіскочивши з нижнього краю ребра, при незначному просуванні вперед голка попадає в зону судинно-нервового пучка, куди вводять 3 мл 0,5-1 % розчину новокаїну.

Внутрішньотазова блокада по Школьникову-Селіванову. На 1 см медіальніше від spina iliaca anterior superior тонкою голкою робиться вкол і знеболюється шкіра. Потім, через утворений шкірний валик, у вигляді “лимонної кірки”, проводиться більш довга голка; вона поступово проводиться вглиб тканин і, весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. Потім довгою голкою (12-15 см) з переду назад вводять 0,25 % розчин новокаїну (під spina iliaca anterior superior). Голка при проходженні косим зрізом ковзає по внутрішній поверхні кістки і на глибині 12-14 см досягає внутрішньої здухвинної ямки, що визначається впиранням голки в кістку. Підтягнувши голку на 0.5 см назад, вводять розчин новокаїну із розрахунку 3 мл/кг.

Паранефральна блокада по О.В.Вишневському. Хворий лежить на боці, під поперек покладений валик. Нога, що розташована зверху, витягнута вздовж осі тулуба. Друга нога, зігнута в колінному та клубовому суглобах і приведена до живота. В куту, що утворений ХІІ ребром та довгими м¢язами спини, роблять тонкою голкою маленького шприця шкірний валик, у вигляді “лимонної кірки”, потім через нього вводять довгу голку, яка з¢єднана з 10-мл шприцем. Голку просувають вглиб тканин і весь час вводять перед нею розчин анестетика. Голка повинна постійно бути перпендикулярною поверхні тіла. При проходженні кінця голки через фасцію відчувається проходження перешкоди. Періодично, від¢єднуючи шприц від голки, переконуються у відсутності крові. Важливо вловити момент, коли перестануть виділятися краплини розчину анестетика. Це означає, що кінець голки досягнув міжфасціального паранефрального простору, де розчин вільно розповсюджується між листками власної фасції нирки. Переконавшись в розташуванні кінця голки в паранефральному просторі, вводять 0,25 % розчин новокаїну (60-100 мл). При появі крові з голки, її незначно відтягують.

Блокада плечового сплетіння по Куленкампфу.Хворого вкладають на спину, його голову повертають в протилежну сторону, рука на стороні блокади вільно звисає донизу. Над серединою ключиці пальпаторно визначають пульсацію a. subclavia. Латеральніше і позаду її розташовані нерви плечового сплетіння. Голку без шприца вводять на 1 см вище середини ключиці, латеральніше від пульсуючої a.sub-cla-via, перпендикулярно шкірі в напрямку остистих відростків Th_I-Th_II. Голку слід проводити вглиб до І ребра, потім відтягнувши голку назад, направляють її вверх, ковзаючи по верхньому краю І ребра, доходять до нервів плечового сплетіння. При зустрічі кінця голки з одним із нервових стволів хворий відчуває неприємну “стріляючу біль” по ходу руки, яка досягає кінчиків пальців. Переконавшись, що з голки на витікає кров, вводять 20-50 мл 1% розчину новокаїну. Анестезія наступає через 10-15 хв і супроводжується тимчасовим руховим паралічем кінцівки.

Паравертебральна блокада.Положення хворого - хворих сидить з нахиленим вперед тулубом. Визначають місце L_IV (його остистий відросток проектується на середину лінії, що з’єднує верхівки гребенів здухвинних кісток. Відрахувавши доверху остисті відростки, вводять голку на рівні L_I відступивши вправо та вліво від середньої лінії на 3 см. Тонкою голкою робиться вкол і 0,25 % розчином новокаїну знеболюється шкіра. Потім, через утворений шкірний валик, у вигляді “лимонної кірки”, проводиться більш довга голка (перпендикулярно шкірі). Голка (без шприця) поступово проводиться вглиб тканин, сагітально до зіткнення з поперечним відростком L_I .Відчувши опір кістки, голку відтягують дещо назад і, пробуючи знайти кінцем голки верхній край поперечного відростка, проводять голку над ним, направляючи її медіально під кутом 20⁰ до сагітальної площини. Просунувши голку на 0,5 см, її з¢єднують з шприцем і проводять аспірацію; переконавшись у відсутності крові, вводять 5-10 мл 0,5 % розчину новокаїну. Аналогічно проводять паравертебральну анестезію і на інших рівнях (L_II-L_IV). Якщо при введенні голки на глибину 3-5 см вона не зустріне опору, то її кінець потрапив у проміжок між поперечними відростками. В таких випадках голку слід відтягнути в підшкірну клітковину, змістити її на декілька мм вверх або вниз, і знову провести в глибину до відчуття опору кістки.

NB! Голку вводять завжди без шприца з анестетиком, щоб запобігти його попадання в судинне русло.

Провідникова анестезія по Оберсту-Лукашевичу. На основу пальця накладають джгут. Дистальніше джгута, з тильної поверхні, вводять голку з 2-5-мл шприцом. Введенням розчина анестетика знеболюється шкіра та підшкірна клітковина цієї зони. Потім, проводячи голку по латеральним бокам основної фаланги пальця, перпендикулярно його поверхні, вводять анестетик в жирову клітковину і анестезують в цьому місці пальцьові нерви. Для обох боків як правило використовують 5-8 мл 1 % розчину новокаїну.

Футлярна блокада плеча. При зігнутому в ліктьовому суглобі передпліччі під кутом 90⁰, на передній поверхні плеча, в с/3, в стороні від проходження судинно-нервового пучка, тонкою голкою роблять шкірний валик у вигляді “лимонної кірки”. Проходячи через нього довгою голкою, яка поступово проводиться вглиб тканин, весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. Доходять нею через m. biceps brahii до кістки і наповнюють новокаїном передній м’язовий футляр, утворюючи тугий інфільтрат. Потім при розігнутому в ліктьовому суглобі (180⁰) новокаїн вводять в задній м’язовий футляр через m. triceps brahii. В обидва м’язових футляри вводять до 100-120 мл 0.25 % розчину новокаїну.

Футлярна блокада передпліччя. В с/з в ділянці проходження судинно-нервового пучка, тонкою голкою роблять шкірний валик у вигляді “лимонної кірки”. Проходячи через нього довгою голкою, яка поступово проводиться вглиб тканин, весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. Доходять нею до ліктьової та променевої кісток і наповнюють новокаїном передні та задні футляри м¢язів відповідно, утворюючи тугий інфільтрат. Вводять по 60-80 мл 0,25 % розчину новокаїну.

Футлярна блокада стегна. В с/з стегна, по передній поверхні, тонкою голкою роблять шкірний валик у вигляді “лимонної кірки”. Проходячи через нього довгою голкою, яка поступово проводиться вглиб тканин, весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. Голку вводять до кістки, через m. quadriceps femoris. Потім відтягнувши її на 2-3 мм, вводять 150-180 мл 0,25 % розчину новокаїну, утворюючи тугий інфільтрат.

Футлярна блокада гомілки.В с/з гомілки з латеральної та медіальної поверхонь великої гомілкової кістки роблять анестезію шкіри. Потім, через утворений шкірний валик, у вигляді “лимонної кірки”, проводиться більш довга голка; вона поступово проводиться вглиб тканин і, весь час вводять перед нею розчин анестетика, пошарово інфільтруючи всі тканини. В с/з гомілки з латеральної та медіальної поверхонь великої гомілкової кістки вводять по 80-100 мл 0,25 % розчину новокаїну в м¢язеві футляри згиначів та розгиначів ступні, утворюючи тугий інфільтрат.

ПРОТИПОКАЗИ до місцевої анестезії:

· підвищена чутливість до місцевих анестетиків;

· активний туберкульоз легень;

· епілепсія;

· важка неврастенія;

· гіпотонія (АТ<100 мм.рт.ст.);

· вагітність;

· важка форма гіпертиреозу;

· гіпокоагуляція та антикоагулянтна терапія;

· піодермія в місці знеболювання;