Тема 9-10 Вчення про кров. Проби при переливанні крові. Переливання крові, препаратів крові, кровозамінників. Ускладнення при гемотрансфузії

Трансфузіологія – наука, що вивчає процеси, що відбуваються під час зміни складу і фізіологічних властивостей крові і позаклітинної рідини внаслідок введення в організм трансфузійних середовищ (компонентів крові, препаратів крові, кровозамінників). Завданнями трансфузійної терапії є підтримка об'єму циркулюючої крові, забезпечення транспорту кисню і вуглекислого газу, корекція геморагічних станів, порушень зсідання крові й імунодефіцит них станів шляхом замісної компонентної терапії при крововтраті, шоку, клітинних і білководефіцитних станах.

Донорство – добровільне віддавання крові, кісткового мозку, тканин чи органів для їх застосування з лікувальною метою.

Антигенна система крові містить у собі сукупність антигенів крові, які успадковуються (контролюються) алельними генами.

Аглютиногени – це речовини білкової природи, що належать до антигенів, знаходяться на поверхні клітинних мембран крові, мають наступні властивості: імуногенність (здатність викликати вироблення антитіл в організмі, де дані антигени відсутні), серологічна активність (здатність з'єднуватися з відповідними антитілами). До клітинних антигенів належать: еритроцитарні (антигенна система АВО, антигенна система Rh-фактора), лейкоцитарні (антигени гістосумісності, антигени поліморфноядерних лейкоцитів, антигени лімфоцитів), тромбоцитарні.

Аглютиніни – це речовини білкової природи в плазмі (класу Ig I Im), які за належать до антитіл і мають специфічність, тобто реагують з відповідними антигенами. Антитіла систематизують за природою їх виникнення (природні – передаються спадково і є природженою властивістю організму; імунні – утворюються внаслідок імунізації); за природою середовища аглютинації (повні – аглютиніни α і β, що реагують у будь-якому середовищі; неповні – резус-антитіла, що реагують лише в колоїдному середовищі); за температурою аглютинації (холодові; теплові).

Група крові - генетично обумовлена біологічна ознака, яка характеризується набором антигенів у формених елементах крові (еритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах) і білках плазми даного індивідума. Поняття про групи крові, якими користу­ються в клінічній практиці, включає тільки еритроцитарні ан­тигени системи АВО та резус-фактор, так як вони відзначаються найвищою активністю і найчастіше спричиняють усклад­нення при гемотрансфузіях. Ландштейнер (1901) відніс до І групи людей, у яких сироватка аглютинує з еритроцитами II і III груп, а еритроцити в сироватці інших груп не аглютину­ють; в II групі сироватка аглютинує з еритроцитами III групи, а еритроцити II групи аглютинують з сироваткою І і ІІІ груп. Однак виявилось, що окремі люди ніби не підкорялись цьому закону. Так Янским (1907) була відкрита IV група крові, в якій си­роватка не аглютинує з еритроцитами інших груп, а еритроци­ти викликають аглютинацію з сироваткою людей трьох інших груп. Наведені групи крові об'єднані в єдину систему, яку на­звали системою АВО. Кожну групу крові характеризують окремі анти­гени (аглютиногени) і антитіла (аглютиніни).

Антигени (аглютиногени А, В і антиген 0, який є слабим антигеном в еритроцитах І групи і не дає реакції аглютинації) є термолабільними органічними сполуками. Вони знаходяться в еритроцитах, як і у всіх інших тканинах організму, крім мозку. Практичне значення мають аглютиногени, розташовані на поверхні формених елементів крові, вони є причиною ізоімунізації, з ними з'єднуються антитіла, викликаючи аглюти­націю та гемоліз.

Аглютиніни α і β - термолабільні глобуліни плазми крові; вони знаходяться також в лімфі, ексудаті, трансудаті. Групові аглютиніни крові представляють собою молекули гаммаглобулінів, які відрізняються від інших глобулінів здатністю спе­цифічно з'єднуватись з одноіменними антигенами крові.

Таким чином різні поєднання аглютиногенів і аглютиніні формують чотири групи крові людини:

група О(І) – відсутні аглютиногени, наявні аглютиніни α і β;

група А(ІІ) – на еритроцитах присутній аглютиноген А, в плазмі - аглютинін β;

група В(ІІІ) – на еритроцитах присутній аглютиноген В, в плазмі – аглютинін α;

група АВ(ІV) – на еритроцитах присутні обидва аглютиногени А і В, в плазмі аглютинінів нема.

Раніше дотримувались т.з. закону Отенберга, згідно якого аглютинують тільки еритроцити перелитої донорської крові, а не реципієнта. Вважалось, що аглютиніни донорської крові розводяться в крові реципієнта і не здатні склеювати його еритроцити. Ця обставина дозволяла на рівні з одногрупною кров'ю переливати кров іншої групи, сироватка якої не аглю­тинувала еритроцити реципієнта. Тому донорів з 0(І) групою крові нерідко називають „універсальними донорами", а ре­ципієнтів з АВ(ІУ) групою - „універсальними реципієнтами". За останні роки доведено, що існує декілька підгруп аглюти­ногенів. Так, серед підгруп аглютиногена А найважливішими є А₁ та А₂. Аглютиноген В також має декілька підгруп - їх відмінність тільки кількісна і до уваги вони не приймаються. У наш час дозволено переливати хворим тільки одногрупну кров.

Визначення групової приналежності за системою АВО здійснюється наступними способами: проста реакція, коли група крові визначається стандартними сироватками; подвійна реакція, коли група крові визначається стандартними сироватками і стандартним еритроцитами; за допомогою моноклональних антитіл до антигенів А і В (цоліклонів анти-А і анти-В). Методика визначення наведена у додатках.

При проведенні наведених тестів можливі помилки, що залежать порушення технології тесту, від застосування неповноцінних сироваток, від біологічних особливостей досліджуваної крові.

Технічні помилки спричиняються неправильними розміщенням сироваток на планшеті, неправильним кількісним співвідношенням еритроцитів і сироваток, застосування недостатньо чистих предметів забезпечення тесту, неправильний запис досліджуваної крові, недостримання необхідного часу для реакції аглютинації, відсутність аглютинації через високу (понад 25°С) температуру оточуючого середовища.

При застосуванні неповноцінних сироваток може виникнути слабка або пізня аглютинація, неспецифічна «бактерійна» аглютинація.

Від особливостей досліджуваних еритроцитів залежить пізня і слабка аглютинація; «панаглютинація», «автоаглютинація», тобто однакова неспецифічна реакція з усіма сироватками і навіть своєю власною; утворення тестованими еритроцитами «монетних стовпчиків»; змішана або неповна аглютинація, коли частина еритроцитів аглютинує, а частина залишається вільною. Від біологічних властивостей досліджуваної сироватки залежить виявлення в сироватці антитіл іншої специфічності; відсутність аглютинінів α і β; аглютинація стандартних еритроцитів, в тому числі групи О(І) при утворенні «монетних стовпчиків» або в присутності холодових антитіл. Виявлення таких помилок підчас тесту вимагає залежно від ситуації додавання декількох крапель ізотонічного розчину, поміщення дослідної планшети в термостатна 5 хв., повторного його проведення, контрольного тесту з стандартними еритроцитами або моноклональними антитілами.

Резус-фактор (Rh) відкрили у 1940 році К. Ландштейнер і А. Вінер. Це сильний антиген в еритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, різних органах, тканинній рідині, навколоплідних водах. Якщо резус-позитивна кров попадає резус-від'ємній лю­дині, то у неї виробляються специфічні антитіла - антирезус-аглютиніни (імунні, неповні, теплові антитіла); також такі антитіла утворюються у резус-негативної вагітної від резус-позитивного плода. Доведено, що при­близно 85 % людей резус-позитивні, решта 15 % - резус-негативні. До основних антигенів системи резус належать D, C, c, E, e, найактивніших серед них є антиген D, який і визначає наявність «резус-фактора».

Визначення резус-фактора проводиться експрес-методом з використанням резус-реагенту; в лабораторних умовах спеціальними одногрупними сироватками антирезус методом конаглютинації, моноклональними резус-антитілами (цоліклонами). Методики визначення наведені в додатках.

При визначенні резус-приналежності крові можуть виникати помилки, пов'язані з технічними недоліками організації тесту (неправильний вибір антирезусних сироваток за груповою приналежністю, помилковий порядок розміщення сироваток, неправильне співвідношення між сироваткою і еритроцитами, недотримання необхідного температурного режиму, недотримання необхідного часу для проведення реакції, використання недоброякісної крові, проведення тесту однією серією сироватки); з використанням недоброякісних сироваток, зумовлені біологічними особливостями досліджуваної крові (феномен поліаглютинабельності еритроцитів,наявність слабкого антгена D₃, зниження активності резус-аглютиногенів при деяких системних захворюваннях),

При госпіталізації в лікарню кожному хворому визначають групу крові та резус-приналежність, фіксуючи їх в історії хво­роби за підписом лікаря. Групу крові обов'язково визначають перед кожною трансфузією. Дані про групу крові та резус-при­належність заносять в паспорт (стандартний штамп).

Організація переливання крові передбачає наступні етапи:

- визначення показань і протипоказань до гемо трансфузії;

- збір анамнезу з урахуванням попередніх трансфузій, алергічних реакцій, у жінок – акушерський анамнез;

- клінічне обстеження перед трансфузією – загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, температура тіла, частота пульсу, артеріальний тиск, частота дихання;

- провести макроскопічну оцінку транс фузійного середовища;

- визначення групи крові і резус-приналежності реципієнта;

- визначення групи крові донора з флакона;

- визначення індивідуальної сумісності (холодова проба Соловйової);

- визначення індивідуальної резус-сумісності;

- визначення біологічної сумісності.

Проба на індивідуальну сумісність за системою АВО проводиться наступним чином: до 2 крапель сиро­ватки крові реципієнта на чашці Петрі додають в 10 разів меншу краплю крові донора, перемішують і через 5 хв. при кімнатній температурі оцінюють наявність аглютинації - якщо реакція не наступила, то кров сумісна.

Резус-сумісність - методичні прийоми такі самі, як при пробі на індивідуальну сумісність, тільки тест виконується на водяній бані при температурі 42-48°С впродовж 10 хв. - при появі аглю­тинації кров переливати не можна.

Біологічна проба – струминно вливають10-15 мл крові, а потім впродовж 3 хв спостерігають за станом пацієнта; при відсутності реакції після такої 3-разової перевірки кров можна переливати. При виконанні біологічної проби перші 30-40 мл крові слід обов'язково вводити струминно, тому що при краплинному введенні можна перелити значно більшу кількість крові без вираженої реакції, але з пізнім розвитком післятрансфузійного шоку.

Процедура переливання крові проводиться лікарем за допомогою одноразової внутрішньовенної системи швидкістю 40-60 крапель на хвилину, ведеться спостереження за загальним станом і фізикальними параметрами пацієнта, обов'язково заповнюється відповідна медична документація (передтрансфузійний епікриз, протокол переливання, занесення даних в журнал обліку переливань крові).

Показання до переливання крові:

- абсолютні: гостра крововтрата 20 % і більше ОЦК; операції з використанням штучного кровообігу;

- відносні: крововтрата в об'ємі 10 - 20 % ОЦК; анемія будь-якої етіології з рівнем гемоглобіну нижче 80 г/л; триваючі кровотечі, зумовлені порушенням зсідання крові; великі глибокі опіки; цитопенічні стани (лейкопенія, тромбоцитопенія).

Протипоказання до гемотрансфузії:

- важкі порушення функції печінки та нирок;

- гостра сер­цева недостатність та захворювання пов'язані з застоєм в ма­лому колі кровообігу; абсолютне протипоказання - набряк легень, гострий септичний ендокардит;

- гіперкоагуляційні стани - тромбофлебіти, тромбози, ем­болії, інфаркти;

- черепно-мозкова травма, набряк мозку та інші стани, що супроводжуються підвищенням внутрішньочерепного тиску;

- захворювання, при яких небезпечні різкі коливання артеріального тиску;

- алергічні стани та захворювання (гостра екзема, бронхіа­льна астма);

- активний і дисемінований туберкульоз.

Дія перелитої крові на організм: замісна (субституція) при гострій і масивній крововтраті, стимулююча за рахунок білків плазми, гемостатична, імунобіологічна, дезінтоксикаційна (знезаражуюча), трофічна, терморегулююча, гуморальна, дихальна.

Розрізняють прямий, непрямий, зворотній, обмінний та екстракорпоральний методи гемотрансфузії. Пряме переливання ви­конується безпосередньо від донора до реципієнта (покази: афібринемія, важка післяродова кровотеча, порушення зсідання кро­ві). При непрямому переливанні використовується консервована стабілізована кров. Автотрансфузія проводиться кров'ю даного пацієнта, забраною перед операцією. Реінфузія - переливання хворому його крові, яка вилилася в порожнини (грудна, черевна). Обмінне переливання крові виконується при отруєн­нях: випускається частини крові та одночасно переливається кров з деяким перевищенням об'єму. Трансфузію проводять вну­трішньовенно, внутрішньоартеріально, в губчасту тканину кістки краплинно, струминно, краплинно-струминно. У клінічній практиці найчастіше користуються консервованою кров’ю – забрана у донора і змішана з консервуючим розчином або піддана дії низької температури.

Ускладнення при переливанні крові бувають механічного, реактивного, інфекційного характеру. Ускладнення механічного характеру виникають при порушенні техніки переливання – гострі циркуляторні порушення, кардіоваскулярна недостатність, повітряна емболія, тромбози й емболії, порушення кровоплину в кінцівці при внутрішньоартеріальному шляху переливання. Ускладнення інфекційного характеру виникають при порушенні правил асептики і антисептики при заборі крові або під час процедури трансфузії: зараження інфекційними захворюваннями і захворюваннями, що передаються сироватковим шляхом (сифіліс, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція, малярія), розвиток бактерійної хірургічної інфекції. Ускладнення реактивного характеру виникають при порушенні правил переливанні крові та як наслідок реакції організму на введення стороннього білка чи інших речовин: гемотрансфузійні реакції (пірогенні, антигенні негемолітичні, алергічні), гемотрансфузійні ускладнення (гемотрансфузійний шок, синдром масивних гемотрансфузій, цитратна інтоксикація, калієва інтоксикація).

Класифікація трансфузійних середовищ:

1. Компоненти крові: клітинні (еритроцитарна маса, розморожена і відмита еритроцитарна маса, збіднена лейкоцитами і тромбоцитами еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, лейкоцитарна маса, тромбоцитарна маса), плазмові (плазма нативна, свіжозаморожена, антигемофільна, імунна, ліофілізована).

2. Препарати крові: коректори гемостазу (кріопреципітат, концентрат VІІІ фактора, фібриноген, протромбіновий комплекс, тромбін, гемо статична губка, фібринолізин), імунологічної дії (гамма-глобулін, імуноглобуліни антирезусний, антистафілококовий, протиправцевий), комплексної дії (альбумін, протеїн).

Кровозамінники - це фізично однорідні трансфузійні речо­вини з цілеспрямованою дією на організм, що здатні замінити або нормалізувати певну функцію крові шляхом впливу на морфологічний або хімічний склад внутрішньосудинної рідини. Завдання інфузійної терапії: поповнення об’єму циркулюючої крові при крововтраті, поповнення інтра- та екстрацелюлярного об’єму рідини при дегідратації, поліпшення мікроциркуляції, відновлення осмотичного, електролітного, кислотно-лужного балансу, дезінтоксикаційна терапія. Інфузійна терапія має волемічний, реологічний, гемодилюційний, симпатоадреналовий ефект та діють на системи дихання і гемостазу.

Кровозамінники, які використовуються в практиці, за своєю дією поділяються на чотири групи.

1. Кровозамінники гемодинамічної (протишокової) дії - пре­парати декстрану (поліглюкін, реополіглюкін, макродекс, декстран, реомакродекс), желатину (желатиноль, плазможель, гелофузин), гідроксиетилкрохмалю (венофундин, рефортан, стабізол), поліетиленгліколю (поліоксидин).

2. Дезінтоксикаційні - препарати полівінілпіролідону (перистон, неокомпенсан), полівінілового спирту (полідез, неогемодез).

3. Препарати для парентерального живлення поділяються на білкові гідролізати (аміноплазмоль, гідролізин, амінопептид, амінозол), суміші амінокислот (інфезол, аміноплазмаль, амінофузин), вуглеводні препарати (глюкоза, фруктоза), жи­рові емульсії (інтраліпід, ліпофундин, емульсан).

4. Регулятори водно-електролітного та кислотно-лужного ба­лансу – сольові розчини (ізотонічний розчин хлориду натрію, Рінгера, Рінгера-Локка), коректори електролітного і кислотно-лужного балансу (лактосол, рінгер-лактат), осмодіуретики (манітол, сорбітол).

5. Переносники кисню – емульсії фторовуглеців.