Специфічне антиаритмічне лікування

 

Класифікація антиаритмічних препаратів за V. Williams (1970)

 

Класи препаратов	Електрофізіологічні механізми	Препарати
I класс	Блокатори натрієвих каналiв
Група IA	Помірно виражене пригнічення деполяризації, збільшення тривалості реполяризації	Хінін, новокаінамід, дизопірамід
Група IB	Незначне пригнічення деполяризації, зменшення тривалості реполяризації	Лідокаін Мексилетин Дифеніл
Група 1С	Виражене пригнічення деполяризації, відсутність впливу на реполяриэацію	Флекаінід Пропафенон Етацизин
II класс	Блокатори β-адренерпчних рецепторів	Β-адреноблокатори
llІ класс	Блокатори калієвих каналів - виражене подовження фази реполяризації	Аміодарон Соталол
IV класс	Антагоністи кальцію - пригнічення фази 0 ПД та спонтанно- діастолічної деполяризації	Верапаміл, Дилтіазем Бепридил

В сучасний час перевагу віддають призначенню препаратів II та III класів.

 

 

Миготлива аритмія:

1. Відновлення синусового ритму: (медикаментозна - прокаінамід, пропафенон, флекаінід, хінідин; електрична)

2. При nocтійній формі: контроль ЧСС за допомогою препаратов (блокатори β-адренорецепторів, дигоксин, антагоністи кальцію)

Висока ЧСС може порушувати стан гемодинаміки у паціентів iз серцевою недостатністю, здатна призводити до формування серцевої недостатності, «Taxiкapдioмioпaтii» — зворотної дилатації порожнин серця.

Але зменшення ЧСС у спокої нижче 80 на хв виявляеться недоцільним i навіть супроводжуеться погіршенням стану гемодинамики.

 

Тактика вибору засобів підтримуючої терапії у паціентів з пароксизмальною ФП визначаеться: наявністю i характером захворювання серця, частотою та пароксизмів, побічними ефектами та вартістю препаратів. Мета лікування - зменшення частоти, тривалості i покращення переносимості пароксизмів, забезпечення можливості їх самостійного припинення в амбулаторних умовах.

Ефект нерідко забезпезпечується шляхом усунення запускаючих чинників, таких як прийом кофе, тютюну, алкоголю, а також лікування хронічних захворювань: IXC, тиреотоксикозу та серцевої недостатності.

Препарати 1С класу (пропафенон) ефективні у багатьох хворих, але не повинні призначатися пацієнтам після перенесеного інфаркту міокарда з дисфункцією лівого шлуночку через небезпеку аритмогенно ефекту. Це стосується також і соталолу. Але найбільш безпечним та ефективним препаратом для лікуання пароксизмальної ФП є аміодарон, який доцільно застосовувати при наявності систолічної дисфункції міокарду та серцевій недостатності.

 

Основні препарати, що застосовуються для зниження ЧСС при постійній формі ФП

Препарат	Добова доза	Побічні ефекти
Дигоксин	0,125-0,375 мг	інтоксикація, АВ-блокада, брадикардія
Метопролол	25 - 200 мг	АВ-блокада, брадикардія, гіпотензія, бронхообструкція, посилення серцевої недостатності
Атенолол	25 - 200 мг	Такі самі
Дилтіазем	120-360 мг	АВ-блокада, брадикардія, гіпотензія, посилення серцевої недостатності
Верапаміл	120-360 мг	Taкi самі
Соталол	160 -240 мг	АВ-блокада, брадикардія, гіпотензія, посилення серцевої недостатності; аритмогенні ефекти

Препаратами вибору для зниження ЧСС при ФП до останнього часу були серцеві глікозиди. Протее адекватно контролюючи ЧСС у спокої, ці препарати майже повністю втрачають свій ефект при фізичних та емоційних навантаженнях, коли активується симпатична нервова система. Адже основний механізм зменшення ЧСС у серцевих глікозидів - активація парасимпатичної нервової системи.

Останнім часом реальною альтернативою глікозидам стали недигідропіридинові антагоністи кальцію. Особливо показані у паціентів, в яких ФП поеднуеться з артеріальною гіпертензією, порушеннями периферичного кровообгу, цукровим діабетом. 3 іншого боку, вони протипоказані при систолічній дисфункції, застійній серцевій недостатності.

 

3.Протирецидивне лікування: дизопірамід, етацизин, пропафенон, флекаінід, блокатори β-адренорецепторів, аміодарон, соталол, дигоксин. У хворих з вперше виниклою ФП профілактичне антиаритмічне лшування не проводиться.

У хворих з вперше виниклою ФП профілактичне антиаритмічне лікування не проводиться.

Короткочасний епізод ФП не асоціюється з підвищенням ризику тромбоембоії. Проте вже через 48 год. збільшуеться ймовірність формування передсердних тромбів та тромбоемболічних ускладнень. Зважаючи на це, профілактична антикоагулянтна терапія показана хворим з персистуючою ФП (тривалість понад 48 год.), яким запланована медикаментозна або електрична кардіоверсія.

Переважно застосовують непрямі антикоагулянти (варфарин, синкумар, фенилін). При їі використанні обов'язковим є ретельний контроль за станом системи згортання крові. Найбільш точною є оцінка міжнародного нормалізаційного співвідношення (МНС). У більшості випадків оптимальним вважається «помірний» режим з досягненням та підтриманням рівня МНС у межах 2 до 3, що оріентовно відповідає протромбіновому індексу (ПТІ) 50-60%.

Нефармакологічне лікування МА

• Двокамерна стимуляція

• Багатокамерна стимуляція

— двоточкова правопредсердна стимулящя (за Saksena)

— двопередсердна стимуляція

— міжпередсердна прегородкова стимуляція

• Радіочастотна катетерна абляція А-В вузла з імплантацією ШВР.

• Радіочастотна катетерна модифікація А-В вузла.

• Радіочастотна катетерна субстратна абляція.

• 1мплантація автоматичних передсердних дефібриляторів

Metrix Atrioverter Jewel 7250 AF AMD.

• Хірургічна ізоляція лівого передсердя.

 

Шлуночкова тахікарія:

- з порушенням гемодинаміки: дефібриляція, бретилій тонзилат

- без порушення гемодинамки: антиаритмічні засоби (лідокаїн, прокаїнамід, i пропафенон, бретилій тонзилат, аміодарон); у paзi відсутності ефекту - дефібриляція

- протирецидивне лікування: імплантація кардювертер-дефібрилятора, аміодарон, соталол, блокатори β-адренорецепторів, пропафенон, етацизин

 

Надшлуночкові аритмії:

- з порушенням гемодинаміки: кардіоверсія

- без порушення гемодинаміки: антиаритмічні засоби (верапаміл, аденозин)

- протирецидивне лікування: антиаритмічні препарати (антагоністи кальцію, блокатори β-адренорецепторів, пропафенон, соталол)

Синусовая тахікардія – седативні препарати – екстракти валеріани, глоду; β-блокатори.

Пароксизмальна суправентрикулярна тахіардія:

1. Baгycнi проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, застосування прийому Вальсальви, подразнення кореня язика.)

2. В/в верапамш 5 мг за 5 хв., можна повторити до максимально дози 10 мг за 10 хв. або в/в пропафенон або флекаінід.

3. АТФ в/в швидко 10-40 мг або аденозин в/в швидко 37,5 мкг/кг на ізотонічному розчині хлориду натрію.

4. При необхідності повторити вагусні проби. При неефективності цих заходів застосувати черезстравохідну або інтракардіальну кардіостимулящю або кардіоверсію

Пароксизмальна атріовентрикулярна тахікардія при синдромі WPW:

1. В/в пропафенон

2. В/в флекаінід

3. В/в аміодарон 5 мг/кг протягом 60 хв.

4. Пропранолол 5-10 мг в/в.

5. Серцеві глікозиди не застосовуються внаслідок їx властивост скорочувати рефрактерний період додаткових шлях1в.

При неефективності використовують черезстравохіну або інтракардіальну кардіостимулящю або кардіоверсію

Профілактика пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії

• Перорально пропафенон 10 мг/кг/добу в 3 прийоми через кожні 8 годин.

• Перорально флекаінід 3-5 мг/кг/добу в 2 прийоми.

• Перорально соталол 3-5 мг/кг/добу в 2 прийоми.

• Перорально аміодарон 20 мг/кг/тиждень 1 прийом на добу.

Екстрасистолія

Не вимагає фармаколопчного лікування, крім випадків:

1. Неефективність психотерапії та страх смерті, виражена непереносимість хворим відчуття перебоїв

2. Значне збільшення кількості екстрасистол на фоні прогресування основного захворювання

3. Екстрасистоли, що призводять до гемодинамічної нестабільності у пацієнтів з серцевими захворюваннями;

4. Екстрасистоли, які є фактором ризику розвитку тахікардіоміопатії (екстрасистоли, що виникають після шлуночкової тахікардії чи фібриляції шлуночків)

5. Ранні ектрасистоли R на Т

Фармакологічне лікування:

— пропафенон, флекаінід, соталол, хінідін, аміодарон;

— β-блокатори:

• перорально надолол 20-80 мг/добу;

• перорально атенолол 25-100 мг/добу;

• перорально метопролол-ретард 50-200 мг/добу;

• перорально карведіол 25 мг/добу. Пацієнти зазвичай починають з початкової дози 3,125 мг/добу (1/8 від 25 мг таблетки) з поступовим підвищенням дози.

Шлуночкова екстрасистолія: антиаритмічні препарати (блокатори β-адренорецепторів, аміодарон, соталол, дизопірамід, аймалін, етацизин, пропафенон)

Брадикардія: атропіну сульфат, ізопреналін, електрокардіостимуляція

Блокади серця: із лікарських засобів в якості симптоматичної терапії застосовують „М” холіноблокатори: атропін, метацин, платіфіллін та β – адреностимулятори: ізадрін, алупент, астмопент та ін. Кардіохірургічне лікування – імплантація штучного водія ритму. Основне показання для цього – наявність синдрому Моргані – Едем- Стокса (втрата свідомості, судоми).