I.A.4. Простые ПП с нарушением психических функций

Это довольно большая группа ПП, характеризующаяся, прежде всего, иллюзорными или галлюцинаторными феноме­нами, нарушениями со стороны памяти, мышления, настроения, различных видов чувствительности. Они могут протекать по типу простых ПП. Тем не менее кли­ницист должен учитывать, что в большинстве случаев они про­являются с нарушением сознания различной степени выражен­ности. Принято выделять следующие клинические формы про­стых ПП с нарушением психических функций: афатические, дисмнестические, с нарушением мышления (идеаторные), эмо­ционально-аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные.

а. Простые ПП с нарушением психических функций афа­тические. Данный вид припадков проявляется расстройствами речи афатического типа в виде пароксизмов моторной или сен­сорной афазии. Диагностика таких припадков сложна, пос­кольку нарушение или полное исчезновение речи отмечается при ряде других парциальных припадков (фонаторные, абсансы, оперкулярные и др.). В дифференциальной диагностике рече­вых афатических и неафатических припадков большое значе­ние приобретают данные ЭЭГ, поскольку с ее помощью при афатических припадках удается выявить эпилептический очаг в центре Брока или Вернике доминантного полушария.

б. Простые ПП с нарушением, психических функций дисмнестические. Припадки этого вида характеризуются аперцептивными иллюзиями (предмет узнается, но извращенно сопос­тавляется с прошлым опытом). Попав в какую-либо незнако­мую обстановку или что-либо увидев (услышав) в первый раз, пациент испытывает ощущение “уже виденного”, “уже слы­шанного”, “уже пережитого” (deja vu, deja etendu, deja vecu). Иногда подобные состояния носят прямо противоположный ха­рактер с чувством чуждости или полного неузнавания ранее известной обстановки, лиц, голосов — “никогда не виденное”, “никогда не слышанное”, “никогда не пережитое” (jamais vu, jamais etendu, jamais vecu). Описаны состояния, характеризу­ющиеся транзиторной глобальной амнезией или выпадением памяти на текущие события при хорошо сохраненных воспо­минаниях прошлого.

При сложных ПП deja vu часто входит в структуру так на­зываемых сноподобных состояний (dreamy state). Характерна деперсонализация с грезоподобными переживаниями, похожи­ми на сновидения. Отмечаются бессвязные неопределенные иллюзии, иногда галлюцинации. Обстановка представляется “нереальной”, “другой”, “особой”; окружающее может казаться тусклым, неясным, необычным. Необходимо иметь в виду, что сноподобные состояния встречаются не только при эпилепсии, но и при других психических заболеваниях .

Из всех вышеперечисленных феноменов наиболее часто отмеча­ется deja vu. Возникновение этих приступов связывают с амигдало-гиппокомпальной локализацией эпилептического очага, причем при правостороннем очаге deja vu встречается в 3,2-9 раз чаще, чем при левостороннем (21,26).

в. Простые ПП с нарушением мышления (идеаторные). Их клинические проявления характеризуются как “паразитичес­кая идея с параличом психических функций”. В начале припа­дка появляется мысль (например, о смерти или вечности, про­читанном, переживаемых до этого событиях и т. п.), от кото­рых больной не в состоянии избавиться (насильственное мыш­ление). Пациент как бы “застревает” на одной мысли или мыс­лях. Иногда он отмечает, что “мысли бегут или разбегаются с невероятной скоростью”, “за ними трудно уследить”. Сознание в начале припадка может быть не измене­но, однако в дальнейшем ПП, как правило, трансформируется из простого в сложный, часто в сочетании с психомоторными

припадками. Подобные припадки, как правило, очень тяжело переносятся больными, хотя описаны случаи насильственного мышления с ощущением легкости и “прояснения в голове”. Ло­кализация эпилептического очага чаще всего соответствует глу­бинным отделам лобной или височной доли (12).

г Простые ПП с нарушением психических функций эмоци­онально-аффективные. В большинстве. случаев у больного вне­запно появляется ничем не мотивированное чувство страха (“паническая атака”), которое сопровождается соответствую­щимимимическими реакциями, а нередко заставляет больного прятаться или бежать. Приятные эмоциональные ощущения радости, удовольствия, счастья, блаженства и т. п. встречаются значительно реже; в зарубежной литературе они обозначаются как “эпилепсия Достоевского”.

Известно, что Ф. М. Достоевский страдал эпилепсией со вто­рично генерализованными судорожными припадками, которым обычно предшествовала эмоционально-аффективная аура. Писа­тель так описывал свои ощущения: “Вы все здоровые люди и не подозреваете, что такое счастье, то счастье, которое испыты­ваем мы, эпилептики за секунду перед припадком... Не знаю, длится ли это блаженство секунду, или часы, или вечность, но верьте слову, все радости, которые может дать жизнь, не взял бы я за него!”. Аналогичные ощущения испытывают герои романов Ф. М. Достоевского Мышкин (“Идиот”) и Кириллов (“Бесы”). Вот, например, как опи­сывает Ф. М. Достоевский состояние перед судорожным припа­дком у Мышкина: “Он задумался, между прочим, о том, что в эпилептическом состоянии его была одна степень почти пред самым припадком (если только припадок приходил наяву), когда вдруг, среди грусти, душевного мрака, давления мгнове­ниями как бы воспламенялся его мозг и с необыкновенным порывом напрягались разум, все жизненные силы его. Ощуще­ние жизни, самосознания почти удесятерялось в эти мгнове­ния, продолжавшиеся как молния. Ум, сердце озарялись нео­быкновенным светом; все волнения, все сомнения его, все бес­покойства как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти пробуждения были еще только предчувствием той окончательной секунды, с ко­торой начинался самый припадок...” (Достоевский Ф. М., “Идиот”).

Эмоционально-аффективные припадки следует отличать от депрессивного эмоционального фона, который достаточно характерен для постприпадочных состояний после эпилептиче­ских припадков. Эпилептический очаг наиболее часто обнару­живают в медиобазальных отделах височной доли и (реже) в лобной доле.

д. Простые ПП с нарушением психических функций иллю­зорные. К данному виду отнесены припадки, протекающие пре­имущественноили исключительно в виде перцептивных иллю­зий (возникают в результате нарушенного восприятия реально существующего объекта с его искажением или полным неузнаванием). В зависимости от характера сенсорного компонента выделяют следующие виды перцептивных иллюзорных фено­менов.

Зрительные. Изображение кажется больному увели­ченным или уменьшенным (дисметропсия — макро- и микропсия); ему видится несколько предметов вместо одного (полиопсия); может изменяться форма объекта с его деформа­цией (метаморфопсия); сам объект может двигаться в опреде­ленном направлении, приближаться, удаляться (телеопсия). Эпилептический очаг локализуется в затылочной доле преиму­щественно в области стыка (височно-теменно-затылочного).

Слуховые. Звуки кажутся усиленными или ослаблен­ными (дисметроакузия — гипер-или гипоакузия); слышится несколько звуков вместо одного (полиакузия); звуки могут про­грессивно нарастать или затухать (макро- или микротелеакузия). Эпилептический очаг находится в задних отделах верхней височной извилины.

Обонятельные и вкусовые. Как правило, обостряется обонятельная или вкусовая чувствительность (гипергейзия, гиперосмия); обычно эти иллюзии имеют непри­ятный характер (например, больной начинает обостренно восп­ринимать ранее индифферентные для него обонятельные или вкусовые раздражители). Локализация эпилептического очага соответствует амигдало-гиппокампальной области височной доли.

Соместетические. Припадок характеризуется на­рушениями восприятия размеров или положения частей собст­венного тела и конечностей в пространстве. Чаще всего боль­ному кажется, что его рука и (или) нога увеличены, уменьше­ны, деформированы (аутотопогнозия). Возможен ряд других иллюзорных соместетических феноменов — ощущения движе­ния в неподвижной руке и (или) ноге (кинестетические иллю­зии), невозможности движения в конечности, неправильной по­зы. Значительно реже иллюзорные соместетические припадки характеризуются другими сенсорными феноменами с ощуще­ниями одной или нескольких лишних конечностей (полимелия) или ощущением конечности, лежащей отдельно от тела (фе­номен “отчуждения”). Эпилептический очаг локализуется в пра­вой теменной доле (21).

Головокружения. Описываются больными как ощущения зыбкости, “движущейся земли” (ему кажется, что началось землетрясение), “свободного падения” (пациент обыч­но закрывает при этом глаза). Эпилептический очаг обнаружи­вают чаще всего в задних отделах верхней височной извилины.

е. Простые ПП с нарушением психических функций галлю­цинаторные. Этот вид припадков, в отличие от эпилептических иллюзий, характеризуется различными сенсорными феномена­ми без реально существующего объекта. Эпилептические гал­люцинации при простых ПП достаточно кратковременны, изо­лированы, элементарны. В момент простого ПП больной отве­чает на простые вопросы и в целом ориентирован в окружаю­щей обстановке. В структуре сложных ПП галлюцинации мо­гут приобретать сложный характер вплоть до “разворачива­ющихся сценили действий”, часто с участием самого больного. В этих случаях припадки обычно более продолжительны (иногда до нескольких часов), становятся комбинированными, отличаются значительной детализацией и, как правило, отра­жают жизненный опыт больного (3). Иногда галлюцинаторные ощущения принимают нас­только устрашающий характер, что заставляют больного совер­шать суицидные попытки или асоциальные действия. Эпилеп­тический очаг чаще всего соответствует медиобазальным отде­лам височной доли.