Макрофолликулы

При ультразвуковом исследовании макрофолликулы представляют собой единичные или множественные анэхогенные полости (рис. 112), в пределах которых визуализируется специфический гиперэхогенный эхосигнал, называемый «хвост кометы». Во всех случаях эти образования имеют правильную форму (округлую или овальную), четкие границы и не содержат каких-либо внутриполостных тканевых структур. Они чаще определяются на фоне неизмененной ткани железы, преимущественно у лиц молодого возраста.

 

Рис. 112. Макрофолликулы. На фоне изоэхогенной ткани железы определяются две анэхогенные полости (стрелки). В пределах анэхогенных полостей визуализируется яркий каплевидный гиперэхогенный эхосигнал («хвост кометы»).

 

Этиология неизвестна. Наблюдается определенная взаимосвязь с наличием хронических заболеваний верхних дыхательных путей, особенно, хроническим тонзиллитом, а также тонзиллэктомией в анамнезе.

Макрофолликулы нередко трактуются как «простые кисты», «коллоидные кисты» и «кистозные узлы». Результаты наших исследований этих структур, в том числе с пункционной биопсией и последующим цитологическим исследованим пунктата показали, что во всех случаях эти полости содержали только коллоид. Неоднократные повторные ультразвуковые исследования больных нередко выявляли факт необъяснимого «исчезновения» имевшихся ранее «кист». Такое морфологическое содержание и поведение не характерно для истинных новообразований. На наш взгляд, трактовка «киста» по отношению к этим структурам не вполне приемлема, поскольку переоценивает их морфологическую природу. Такое заключение может оказывать необоснованное отрицательное психологическое воздействие на больного, оно также предполагает более агрессивный комплекс лечебно - диагностических мероприятий, в котором нет объективной необходимости.

Макрофолликулы не сопровождаются какой-либо собственной клинической симптоматикой, а также изменениями со стороны гормонального статуса. Эти полости обычно наблюдается в неизмененной ткани щитовидной железы, при нормальном или несколько увеличенном суммарном объеме. Реже макрофолликулы могут определяться на фоне аутоиммунного тиреоидита, а также сопутствовать доброкачественным и злокачественным новообразованиям щитовидной железы. Лечение L-тироксином не оказывает какого-либо воздействия на количество и размеры коллоидных плостей. Уменьшение количества полостей или их полное исчезновение отмечено у некоторых больных в результате общеоздоровительных мероприятий.

Диагностика макрофолликулярных полостей осуществляется на основании ультразвуковых признаков. В настоящее время мы не подтверждаем ультразвуковой диагноз этих структур пункционной биопсией. Выявляются макрофолликулы случайно при ультразвуковом исследовании. Ультразвуковой симптомокомплекс очень характерен и состоит из следующих элементов : 1) правильная форма; 2) четкие границы; 3) анэхогенное содержимое, в пределах которого визуализируется эхосигнал «хвост кометы»; 4) отсутствие в пределах полости каких-либо тканевых элементов.

Описанный в литературе визуальный артефакт, называемый «хвост кометы», образуется в результате отражений и преломлений ультразвуковых волн при их прохождении через густую коллоидную жидкость макрофолликулов. «Хвост кометы» представляет собой фантомный визуальный эхосигнал и какой-либо тканевой структуры не отражает. Эхографически визуализируется как яркий гиперэхогенный эхосигнал (см. рис. 112), имеющий вид «перевернутой капли». Он определяется только в пределах анэхогенной полости и не имеет эффекта дорзального ослабления звуковой волны (акустической тени). «Хвост кометы» наблюдается не только в макрофолликулах, но также в пределах кистозных (коллоидных) полостей узлов - при узловом зобе, аденоматозных узлах и фолликулярных аденомах.

Макрофолликулы могут быть единичными или множественными, определяться в одной из долей или в пределах всей ткани железы (рис. 113).

 

 

Рис. 113. Макрофолликулы. В обеих долях железы определяются множественные анэхогенные полости (стрелки) размером 8 – 15 мм, в пределах которых визуализируется «хвост кометы». В левой доле наблюдается процесс объединения отдельных полостей в группы.

 

Абсолютные размеры коллоидных полостей не могут быть использованы в качестве диагностического критерия наличия новообразования, поскольку наблюдается их широкая вариабельность : от 3 - 5 миллиметров - до нескольких сантиметров, когда соединившиеся вместе макрофолликулы образуют достаточно крупные многокамерные конгломераты (рис. 114).

Диагностика макрофолликулов обычно не вызывает затруднений, но при этом необходимо учитывать и вероятность наличия истинных узловых образований. Дифференциальная диагностика единичных макрофолликулов проводится с узловым коллоидным зобом, при котором во всех случаях определяются остатки собственной ткани образования (рис. 115).

Рис. 114. Макрофолликулы. В правой доле железы визуализируется крупная многокамерная анэхогенная полость (стрелка), занимающая около 2/3 доли, в пределах которой определяются множественные гиперэхогенные эхосигналы. В левой доле - более мелкие группы макрофолликулов.

 

 

Рис. 115. Коллоидный узел (узловой зоб). В правой доле железы визуализируется образование размером 20 мм, в пределах анэхогенной полости которого определяется эхосигнал «хвост кометы» (с). При внимательном рассмотрении видна щелевидная анэхогенная граница узла (т), которая отделяет остатки собственной ткани образования (между белыми стрелками) от окружающей паренхимы железы.

Новообразования

щитовидной железы

________________________________________________________

4.1. Основы ультразвукового исследования новообразований щитовидной железы

 

Узловая патология щитовидной железы составляет 2 – 20% в общей популяции (в среднем 4 - 5%), злокачественность определяется примерно в 5% тиреоидных узлов [49, 55, 74, 200]. При ультразвуковом исследовании узлы щитовидной железы могут быть выявлены более чем у 50% лиц в возрасте старше 50 лет [140]. Узловая патология щитовидной железы в детском и подростковом возрасте встречается реже, чем у взрослого населения. В условиях достаточного или несколько сниженного потребления йода распространенность тиреоидных узлов в детском и подростковом возрасте не превышает, как правило, 1% [5]. В детском возрасте узлы щитовидной железы чаще всего обнаруживаются у детей старшего возраста и подростков, т. е. в период полового созревания. Вместе с тем, у младших школьников и детей дошкольного возраста в последние годы также стали обнаруживаться узлы щитовидной железы. Особенно неблагополучный прогноз в этом отношении у детского населения ряда территорий Украины, Беларуси и России, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС (1986 г.). С 1990 г. в Беларуси и на Украине отмечено значительное возрастание распространенности рака щитовидной железы среди детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях. Так, в Беларуси частота рака щитовидной железы у детей возросла примерно в 10 - 15 раз [171], на Украине превысила доаварийные показатели в 8 – 10 раз [12].

“Само врачебное представление об “узле” в щитовидной железе претерпело в последнее время существенные перемены. С момента широкого внедрения ультразвуковой оценки органа оказалось, что традиционные методы выявления узловой патологии (пальпация, радиоизотопное сканирование) ненадежны и нередко ведут к диагностическим ошибкам… По этой причине врачебное заключение “узел щитовидной железы” среди эндокринологов все чаще трансформируется из клинического (пальпаторного) определения в понятие инструментальное (эхографическое)” [5, стр. 42].

Эхографически под узлом щитовидной железы большинство специалистов подразумевают очаговое (локальное, фокальное, дискретное) изменение эхогенности и эхоструктуры ткани органа, размеры которого составляют 5 мм и более [106, 115, 116, 210, 211].

Выявление новообразований щитовидной железы при ультразвуковом исследовании основано на разнице в акустических свойствах узлов и окружающей ткани железы. Эта разница обусловлена особенностями морфологических изменений, которые вызывают соответствующие изменения акустической плотности биологических тканей. Ультразвуковая диагностическая аппаратура позволяет регистрировать эти изменения.

Способность эхографии выявлять узлы, точно определять их количество, размеры и локализацию в настоящее время не вызывает сомнений. По мнению большинства авторов, ультразвуковая оценка количества, размеров и локализации объемных образований щитовидной железы является наилучшей среди всех имеющихся методов исследований [146, 169, 197, 202]. Высокая разрешающая способность метода в выявлении тиреоидных узлов и высокоточном определении их размеров сравнимы с таковыми после хирургического удаления; чувствительность ультрасонографии при выявлении тиреоидных новообразований достигает практически 100 % [132, 188].

Результаты сравнительных исследований показали, что диагностическая точность высокоразрешающей эхографии при узловой патологии щитовидной железы значительно превышает возможности пальпаторного и сцинтиграфического исследований [218]. С помощью радионуклидного сканирования не идентифицируются узлы щитовидной железы на ранних этапах их развития, они не получают изображения на радиосцинтиграммах до тех пор, пока их наименьший диаметр не достигнет 20 – 30 мм [19]. Ультразвуковое исследование выявляет локальные образования, которые не обнаруживаются при сцинтиграфии, в 12 - 33% случаев [156].

Чувствительность пальпации составляет только около 50% при узлах размером более 2 см, при выявлении узлов диаметром до 10 мм она практически равна нулю [107]. Около 20% эхографически выявляемых узлов не могут определяться пальпаторно; в 40% при ультразвуковом исследовании определяются множественные узлы в тех случаях, когда пальпаторно выявляется только один. Общий уровень соответствия между данными пальпации и ультразвукового исследования составляет немногим более 70% [196, 210].

При выявлении очаговой патологии щитовидной железы постоянно возникает основная диагностическая дилемма : какова вероятность злокачественности узла ?

Мнения о возможностях метода в определении характера тиреоидных новообразований и в настоящее время остаются в значительной мере противоречивы, несмотря на то, что эхография щитовидной железы применяется уже более 35 лет. Согласно данным многочисленных исследований, проведенных за эти годы, чувствительность, специфичность и общая диагностическая точность ультразвукового исследования в оценке характера узловой тиреоидной патологии составляют : 53 - 100% [62, 188], 21 - 98% [72, 132] и 64 - 97% [99, 218], соответственно. Обращает на себя внимание большой разброс значений этих показателей, что, с нашей точки зрения, связано с комплексом объективных и субъективных причин.

Факторы, оказавшие влияние на клиническую оценку ультразвукового исследования при узловой патологии щитовидной железы, на наш взгляд, можно выделить в три основные группы, которые тесно взаимосвязаны :

1) технические - существенные отличия технических возможностей различных поколений ультразвукового оборудования (четыре поколения ультразвуковых сканеров);

2) морфологические - введение в клиническую практику метода пункционной биопсии (ТАПБ) и наличие определенных ограничений цитологической диагностики; расхождения мнений патоморфологов в трактовке некоторых видов тиреоидных опухолей;

3) методологические - существенные различия методик исследования и анализа ультразвуковых признаков узлов.

Первые поколения ультразвуковых аппаратов. А - эхография. Впервые ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнено в 1967 г. Y. Fujimoto с помощью одномерной А – эхографии (первое поколение ультразвуковых сканеров) [68]. При одномерной эхографии получали информацию о строении объекта на основании анализа яркости сигналов кривой на экране осциллографа. Одномерная эхография позволяла получать лишь очень приблизительное представление о строении щитовидной железы, а также наличии в ней жидкостных или плотных структур.

Статическая В – эхография. С начала 70 - х годов, с разработкой и внедрением двумерной статической В–режимной эхографии (второе поколение), расширились возможности ультразвукового исследования щитовидной железы. С помощью этого метода можно было определять размеры железы и ее топографо - анатомические соотношения с органами шеи. Тем не менее, конструктивные особености статических В - сканеров не позволяли производить детальную оценку эхоструктуры щитовидной железы, поскольку формирование окончательного изображения на мониторах этих приборов было связано с длительным последействием светящихся точек и наслоением статических изображений при непроизвольных движениях исследуемого. Статические В - сканеры не удовлетворяли требованиям клиники для решения сложных диагностических задач.

«Реальная во времени» низкочастотная В – эхография. Существенный прогресс в области ультразвуковой диагностики, в том числе и заболеваний щитовидной железы, связан с разработкой и внедрением в клиническую практику В - режимных аппаратов, работающих в режиме «реального времени» (третье поколение). С помощью этого оборудования при перемещении датчика можно получать изображения «срезов» ткани в реальном режиме времени, что позволяет производить послойное изучение всего объема исследуемых структур. До начала 80-х годов с этой целью использовались ультразвуковые сканеры с максимальной частотой датчиков до 5 МГц (низкочастотный спектр). Такая частота также не обеспечивала необходимой разрешающей способности для тонкой оценки структуры ткани щитовидной железы и тиреоидных новообразований. Диагностические возможности низкочастотной эхографии позволяли оценивать ультразвуковое строение узла только в общих чертах - является ли оно сóлидным (тканевым), жидкостным или смешанным, а также достаточно приблизительно определять уровень эхогенности сóлидной части [19].

Первая ультразвуковая классификация узлов. В середине 70 - х годов была разработана первая ультразвуковая классификация узлов щитовидной железы, согласно которой они подразделялись на : 1) сóлидные, кистозные, смешанные; 2) гипо-, изо- и гиперэхогенные [65]. В соответствии с указанными признаками, узел оценивался как вероятно доброкачественный при изо- или гиперэхогенной ткани с наличием кистозного компонента; злокачественным - при сóлидном или смешанном строении и гипоэхогенной ткани [38].

Результаты последующих исследований показали низкую диагностическую точность этих характеристик, поскольку отмеченные комбинации ультразвуковых признаков были отмечены как при доброкачественных, так и злокачественных новообразованиях : 14% узлов с кистозным компонентом являлись карциномами [57]; изоэхогенная ткань определялась примерно при 8% злокачественных опухолей [70].

К концу 70 - х годов сложилось устойчивое мнение о малоинформативности и ненадежности эхографии в определении доброкачественности и злокачественности узлов щитовидной железы по причине отсутствия надежных визуальных критериев их гистологического строения [81, 110, 209].