Проспективная оценка новообразований щитовидной железы

 

Нами проведена оценка (проверка) диагностической точности выявленных ультразвуковых моделей, при этом, согласно эхографическим характеристикам, характер новообразований оценивался до оперативного вмешательства (ПТГИ). Проспективный этап исследования включил анализ последних 268 новообразований, из них 146 доброкачественных и 122 злокачественных. Основные результаты представлены в табл. 4, где приведены также соответствующие показатели цитологического (ТАПБ) и экспресс-гистологического (ЭКС-Б) исследований.

 

Таблица 4.

 

Основные показатели проспективной оценки новообразований щитовидной железы

цитологического, ультразвукового и экспресс-гистологического исследований

Верифицировано новообразований всего - 794, из них выполнено исследований - злокачественные (341) / доброкачественные(453) -	ТАПБ (264 / 255)	УЗИ1 (122 / 146)	ЭКС-Б (157 / 170)
Диагностические показатели методов (n, %)
истинно положительные (подтвержденная злокач.)	239 (90.53%2)	101 (82.79%)	133 (84.71%)
истинно отрицательные (подтвержденная доброкач.)	168 (65.88%3)	128 (87.67%)	112 (65.88%)
ложноположительные (неподтвержденная злокач.)	11 (2.12%)	0 (0.00%)	3 (0.92%)
ложноотрицательные (неподтвержденная доброкач.)	11 (2.12%)	2 (0.75%)	8 (2.45%)
неопределенные	38 (7.32%)	38 (14.18%)	71 (21.71%)
неинформативные	52 (10.02%)	-	-
Чувствительность ИП / (ИП + ЛО)	95.60%	98.06%	94.33%
Специфичность ИО / (ИО + ЛП)	93.85%	100%	97.39%
Диагностическая точность (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)	94.87%	99.13%	95.70%

¹- проспективный этап исследования

² – от числа верифицированных злокачественных при данном методе

³ – от числа верифицированных доброкачественных при данном методе

 

Категории диагнозов и статистический анализ. Категории диагнозов, показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности методов определялись и рассчитывались по общепринятым правилам и формулам [44].

Основные категории проспективных ультразвуковых и экспресс-гистологических диагнозов были аналогичны, они составили три основные группы: 1) доброкачественную, 2) злокачественную - определенные диагнозы и 3) неопределенную («фолликулярные неоплазии»). Результаты ТАПБ, помимо указанных, включили также категорию «неинформативных».

Как истинно положительные (ИП) оценивались злокачественные или подозрительные на злокачественность результаты УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б, подтвержденные как злокачественные при ПТГИ; истинно отрицательные (ИО) – доброкачественные результаты методов, подтвержденные как доброкачественные при ПТГИ; ложноположительные (ЛП) – злокачественный диагноз метода, который не подтвержден патоморфологически (установлена доброкачественность); ложноотрицательные – доброкачественный результат метода, который не подтвержден ПТГИ (верифицировна злокачественность); неопределенные - характер новообразований данным методом определить не представлялось возможным (напр., «фолликулярная неоплазия»); неинформативные – категория заключений ТАПБ при недостаточном количестве клеточного материала для цитологического исследования.

Диагностические показатели рассчитывалась по следующим формулам [44] : чувствительность - ИП / (ИП + ЛО); специфичность – ИО / (ИО + ЛП); диагностическая точность – (ИП + ИО) / (ИП + ИО + ЛП + ЛО). Неопределенные и неинформативные результаты не учитываются в формулах рассчета статистических показателей методов.

Ультразвуковое исследование. Определенный ультразвуковой диагноз - доброкачественность или злокачественность был установлен в 229 случаях из 268 (86.16% от общего числа новообразований) с диагностической точностью 99.13% (табл. 4); неопределенный диагноз, когда эхографически оценить характер узлов не представлялось возможным - в 38 (14.18%).

Определенный диагноз, злокачественность. Злокачественные ультразвуковые модели позволили точно выявить 101 карциному из 122 (82.79%), что близко к результатам ТАПБ (90.53%) и ЭКС-Б (84.71%). В остальном 21 случае (17.21% карцином) ультразвуковые признаки злокачественных опухолей были оценены как «фолликулярная неоплазия» (неопределенный диагноз), поскольку соответствовали смешанным ультразвуковым моделям. Эти ультразвуковые модели, как было показано ранее, могут соответствовать как доброкачественным, так и злокачественным новообразованиям.

Отсутствие ложноположительных результатов эхографии в настоящем исследовании (табл. 4) показывает, что злокачественные ультразвуковые модели, соответствующие большинству карцином щитовидной железы (82.79%), имеют высокую визуальную «узнаваемость». Проспективная оценка злокачественных опухолей на основании этих ультразвуковых моделей была правильной во всех 101 случае (истинно положительные результаты).

Тем не менее, у двух больных нами получены ложноотрицательные результаты, что снизило показатель чувствительности эхографии до 98.06%. Оба случая были связаны с неточной оценкой ультразвуковых признаков узлов, соответственно, неправильным проспективным выбором ультразвуковой модели новообразований (подробно рассмотрены в разделе «Ультразвуковые симптомокомплексы доброкачественных новообразований щитовидной железы»).

Определенный диагноз, доброкачественность. Доброкачественные ультразвуковые модели позволили точно определить характер 128 из 146 (87.67%) доброкачественных узлов (табл. 4), что превысило показатели выявляемости доброкачественной узловой патологии при ТАПБ и ЭКС-Б (65.88%). У остальных 18 больных (12.33% доброкачественных узлов) ультразвуковые признаки образований, так же как и у больных с карциномами, соответствовали эхографическим моделям смешанной группы и вошли в категорию неопределенных диагнозов («фолликулярная неоплазия»). Полученный показатель специфичности эхографии, характеризующий оценку доброкачественности, свидетельствует о высокой дифференциальной информативности доброкачественных ультразвуковых моделей.

Неопределенный диагноз. Эта категория диагноза включила те узлы, оценить характер которых эхографически не представлялось возможным. Неопределенный диагноз («фолликулярная неоплазия») был установлен в 38 случаях, что составило 14.18% от общего числа образований. Как показано в табл. 5, при ультразвуковом диагнозе «фолликулярная неоплазия» верифицировано 18 доброкачественных и 20 злокачественных новообразований. Таким образом, ультразвуковые модели смешанной группы проспективно соответствовали группе опухолей, частота злокачественности в которой превысила 50%.

 

Таблица 5.

Проспективное значение результатов УЗИ (n=268)

Проспективные заключения УЗИ	УЗ-комплекс	N	Результаты ПТГИ
УЗ	АУЗ	ФА	ФК	ПК	МК	АК
узловой зоб	1-А						-	-	-	-
простая аденома	1-Б						-	-	-	-
аденоматозный узловой зоб	5-А						1*	1*	-	-
гиперцеллюлярная аденома	5-Б			-			-	-	-	-
фолликулярная неоплазия										-
10А
ПК фолликул. вариант				-	-	-				-
ПК типичн. вариант				-	-	-	-		-	-
10Б
ПК смешанная				-	-	-	-			-
ПК солидн. вариант				-	-	-	-			-

* - ошибочный выбор модели.

 

Проспективное значение результатов УЗИ. Как было отмечено выше, основные категории проспективных диагнозов УЗИ составили три группы : доброкачественную, злокачественную и неопределенную. Вместе с тем, как было установлено нами в результате ретроспективного этапа исследования, преимущественное соответствие некоторых ультразвуковых моделей определенным морфологическим типам новообразований позволило более подробно подразделить указанные проспективные категории (табл. 5.). Так, согласно доброкачественным ультразвуковым моделям, узлы оценивались нами как «узловой зоб» (комплекс № 1-А), «простая аденома» (№ 1-Б), «аденоматозный узловой зоб» (№ 5-А) и «гиперцеллюлярная аденома» (№ 5-Б); согласно злокачественным ультразвуковым моделям – как «папиллярная карцинома», которая, в свою очередь, была подразделена на 4 вида : «смешанного строения» (№№ 7, 8), «фолликулярный вариант» (№ 3), «солидный вариант» (№ 9) и «типичный папиллярный вариант» (№№ 4 и 10-Б). Неопределенную категорию («фолликулярные неоплазии») составили образования комплексов №№ 2 и 6. Образования правильной формы с наличием «периферической» кистозной полости (комплекс № 10-А) также оценивались неопределенно.

Полученный проспективный результат совпал с ретроспективным о соответствии ультразвуковых моделей определенному типу опухоли или группе очень близких по морфологическому строению типов новообразований. Так, проспективный диагноз «простая аденома» по результатам ПТГИ во всех случаях соответствовал «простым» по морфологическому строению доброкачественным новообразованиям - фолликулярным аденомам, узловому зобу, и аденоматозным узлам макро-, нормо- и гетерогенного макро-нормо-микрофолликулярного строения с дегенеративными изменениями в ткани. Ультразвуковой диагноз «узловой зоб» более чем в 70% случаях соответствовал морфологическому диагнозу «узловой зоб», включив также небольшую часть «простых» аденом и аденоматозных узлов. Эхографические диагнозы «аденоматозный узловой зоб» и «гиперцеллюлярная аденома» соответствовали преимущественно гиперцеллюляр-ным новообразованиям - фолликулярным аденомам и аденоматозным узлам микрофолликулярного, микрофолликулярно-сóлидного и гетерогенного гистологического строения с преобладанием гиперцеллюлярной ткани.

Как было установлено нами в результате ретроспективного исследования, не существует единой ультразвуковой модели злокачественных опухолей, в том числе и папиллярной карциномы. Ультразвуковые симптомокомплексы карцином (см. «Ультразвуковые симптомокомплексы злокачественных новообразований») имеют существенные отличия по составу ультразвуковых признаков, что определяется значительной вариабельностью гистологического строения ткани, характера роста и инкапсуляции злокачественных опухолей щитовидной железы. Тем не менее, ретроспективные злокачественные ультразвуковые модели позволили проспективно выявить карциномы во всех случаях, без ложноположительных результатов. Как показано в табл. 5, ультразвуковой диагноз «папиллярная карцинома» (99) соответствовал злокачественным опухолям в 100% случаев, из которых папиллярные карциномы составили 95% (94). Это свидетельствует о высокой дифференциальной информативности ультразвуковых моделей различных вариантов папиллярных карцином.

В доступной литературе мы не встретили аналогов проведенного нами исследования по комплексному изучению ультразвуковых характеристик различных типов новообразований щитовидной железы. Большинство работ посвящено изучению отдельных ультразвуковых признаков узлов – эхогенности ткани, «кальцификатов», кистозных полостей и пр., а также эхографическим особенностям злокачественных опухолей, в основном, папиллярных карцином и разработке «критериев злокачественности». Показатели чувствительности, специфичности и диагностической точности эхографии в оценке характера новообразований щитовидной железы, приведенные авторами в имеющихся работах, варьируют в широком диапазоне. Наиболее высокие из них, согласно результатов исследований за последние 10 лет, следующие : чувствительность – 86.5% [115], специфичность – 93.8% [113], диагностическая точность – 97% [76].

В заключение анализа результатов эхографии необходимо отметить немаловажное обстоятельство, связанное с оценкой характера узлов. В некоторых случаях после проведения пункционной биопсии ультразвуковые признаки доброкачественных, в основном, кистозно-измененных узлов могут значительно искажаться, иммитируя характеристики злокачественных опухолей. Это связано с элиминацией жидкости из кистозных полостей, что приводит к деформации формы образований, а также развитию в них массивного склероза, который эхографически выражается в возникновении крупных гиперэхогенных структур с интенсивными акустическими тенями. Учитывая изложенное, ультразвуковые признаки узлов целесообразнее анализировать до проведения ТАПБ.

 

Пункционная биопсия. Основные показатели метода представлены в табл. 4. Определенный цитологический диагноз был установлен при 82.66% ТАПБ (429 из 519) с общей диагностической точностью 94.87%. В остальных случаях (17% узлов) цитологически определить характер образований не представлялось возможным - получены неопределенные (7.32%) и неинформативные (10.02%) результаты.

Определенный диагноз, злокачественность. Цитологическое исследование точно определило характер 90.53% злокачественных опухолей (ИП). Уровень ложноотрицательных и ложноположительных результатов составил только 2.12%. Наиболее высокая диагностическая точность отмечена при папиллярных карциномах – 96.92%, которая превысила соответствующий показатель экспресс-гистологического исследования (95.52%).

Определенный диагноз, доброкачественность. Выявляемость доброкачествен-ной узловой патологии при ТАПБ составила 65.88% (истинно отрицательные результаты – см. табл. 4). Высокая диагностическая точность цитологического исследования отмечена в оценке характера всех типов доброкачественных новообразований. Так, при узловом зобе она составила 98.28%, аденоматозном узловом зобе – 97.56% и фолликулярных аденомах – 88.75%. В тоже время, цитологическое исследование не позволяло точно дифференцировать указанные типы доброкачественных новообразований между собой.

В 50 случаях из 255 доброкачественных новообразований (19.61%) получены неинформативные результаты (преимущественно кровь, коллоид), которые, в основном, были связанны с наличием массивных кистозных полостей узлов. Необходимо подчеркнуть, что из таких образований достаточно сложно получить необходимое количество клеточного материала для цитологического исследования, поскольку количество ткани, как таковой, в этих узлах очень мало. При патоморфологическом исследовании она выявляется пристеночно, в виде небольших участков. Согласно результатов ПТГИ, подавляющее большинство этих узлов составляют образования «простого», преимущественно макрофолликуляр-ного строения – узловой зоб и фолликулярные аденомы.

В целом, неинформативные результаты ТАПБ получены при 10.02% биопсий (табл. 4), уровень злокачественности при этом составил только 3.85%. Это позволяет оценивать неинформативные цитологические заключения как преимущественно доброкачественные, но более определенные клинические данные, с нашей точки зрения, можно получить при их совместной оценке с заключениями УЗИ, что описано ниже.

Неопределенные результаты ТАПБ. Эти результаты подразумевают диагноз «фолликулярная неоплазия», они включили различные варианты цитологических формулировок - «трудно дифференцировать аденому/карциному», «опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле», «фолликулярный эпителий с признаками пролиферации и атипии», «наличие микрофолликулярных структур» и др. Неопределенные результаты ТАПБ составили 7.32% биопсий (см. табл. 4) с уровнем злокачественности 28.95%.

Полученные показатели цитологического исследования соответствуют наиболее высоким из них по данным литературы, а по ряду параметров и превышают результаты других авторов. Так, согласно исследованиям Takashima S. с соавт. [194], чувствительность, специфичность и общая диагностическая точность ТАПБ в диагностике узловой патологии составили 96%, 91% и 94%; Kountakis S. c соавт. [117] получили более низкие показатели – 95%, 67% и 83%. Неопределенные результаты составили 18% биопсий по данным Baloch Z. И с соавт. [30] и 33% - согласно результатов Blansfield J. с соавт. [33]. Злокачественность этих узлов составила 30%. Как было отмечено выше, неопределенные результаты мы получили в значительно меньшем числе случаев - 7.32%, при той же частоте злокачественности. Кроме этого, обращает на себя внимание также низкий уровень ложноположительных, ложноотрицательных и неинформативных результатов, что примерно в два раза ниже, чем приведенные в литературе. Так, согласно данным Alexander E. и соавт. [25], неинформативные результаты ТАПБ составили 20%, из них 5% оказались злокачественными, в нашем исследовании – 10.02% при уровне злокачественности 3.85%.

Проспективное значение результатов ТАПБ. Для клинициста важно знать диагностическое значение цитологических заключений, поскольку это определяет тактику лечения больных.

В табл. 6 представлено 17 наиболее частых вариантов цитологических заключений по результатам 459 биопсий. Мы не приводим формулировки, которые встречались менее 5 раз (60 биопсий). Текст цитологических заключений представлен в том виде, в каком он изложен в истории болезни. Таблица составлена по принципу увеличения частоты злокачественности, с учетом количества случаев - от наиболее доброкачественного (1) до наиболее злокачественного (17).

Обращает на себя внимание, что утвердительные цитологические заключения злокачественности (пп. 14 - 17) во всех случаях соответствовали карциномам, при этом точность диагноза «папиллярная карцинома» (п. 17) составила 100%.

Таблица 6.

Проспективное значение результатов ТАПБ (n=459)

Цитологические заключения	N	ПТГИ
УЗ	АУЗ	ФА	ФК	ПК	МК	АК
преимущественно доброкачественные (частота злокачественных 0 – 33 %)
1) может соответствовать аденоме ЩЖ					-	-	-	-
2) УЗ, эпителий с призн. пролифер. и атипии					-	-	-	-
3) может соотв. кистозно-измененному узлу					-	-	-	-
4) узловой зоб					-	-		-
5) кистозно-измененный узел					-		-	-
6) неинформативный результат						-		-
7) может соответствовать узловому зобу					-		-	-
8) фолликул. эпителий с призн. пролиферации		-			-		-	-
9) опухоль из клеток Ашкинази-Гюртле					-		-	-
неопределенные (частота злокачественных 34 – 66%)
10) аденоматозный узел		-					-	-
11) трудно дифференцир. аденому/карциному		-					-	-
преимущественно злокачественные (частота злокачественных 67 – 100%)
12) нельзя исключить злокачественность		-	-		-			-
13) подозрение на карциному ЩЖ		-	-				-	-
14) медуллярная карцинома		-	-	-	-	-
15) карцинома ЩЖ		-	-	-			-
16) элементы карциномы ЩЖ		-	-	-	-			-
17) папиллярная карцинома ЩЖ		-	-	-	-		-	-

 

Экспресс-гистологическое исследование. ЭКС-Б проводится во время операции и в большинстве случаев по его результатам хирургами определяется объем оперативного вмешательства : при злокачественных результатах производится тиреоидэктомия, при доброкачественных и неопределенных – преимущественно органосохраняющая операция. Основные диагностические показатели метода представлены в табл. 4.

Определенный диагноз - доброкачественность и злокачественность был установлен при 78.29% экспресс-гистологических исследований (256 из 327) с общей диагностической точностью 95.7%. В остальном 71 случае (21.71%) получен неопределенный результат (фолликулярная неоплазия).

Определенный диагноз, злокачественность. Экспресс-гистологическое исследование точно выявило злокачественность 84.71% карцином (ИП) при уровне ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов 3.36%, что близко к соответствующим показателям ТАПБ. Наиболее высокая диагностическая точность отмечена при папиллярных карциномах – 95.52%.

Определенный диагноз, доброкачественность. Выявляемость доброкачествен-ной узловой патологии при ЭКС-Б составила 65.88% (ИО), что совпало с результатами цитологического исследования. Высокая диагностическая точность экспресс-биопсии отмечена в диагностике всех типов доброкачественных узлов. Так, при узловом зобе она составила 100%, фолликулярных аденомах – 96% и аденоматозном узловом зобе – 93.75%.

Неопределенные результаты ЭКС-Б (21.71%) превысили показатели цитологического (7.32%) и ультразвукового (14.18%) исследований. Уровень злокачественности при экспресс-гистологическом диагнозе «фолликулярная неоплазия» (табл. 7.) составил 22.86% (16 из 70), что также оказалось ниже соответствующих значений ТАПБ (28.95%) и УЗИ (52.63%).

Полученные показатели чувствительности (94.33%), специфичности (97.39%) и общей диагностической точности (95.7%) метода соответствует данным литературы [34, 47]. Уровень неопределенных экспресс-гистологических диагнозов, согласно результатов различных авторов, варьирует в широком диапазоне (2 - 50%) [137, 180], в большинстве последних работ приводятся показатели в пределах 4 – 8%.

Проспективное значение результатов ЭКС-Б. Для хирургов важно знать значение результатов интраоперационного экспресс-гистологического исследова-ния, поскольку это определяет объем оперативного вмешательства. В табл. 7 представлены все варианты заключений ЭКС-Б по результатам 327 исследований (увеличение частоты злокачественности – аналогично табл. 6).

Как показывают результаты, заключение ЭКС-Б «узловой зоб» во всех случаях соответствовало доброкачественным новообразованиям, а «карцинома щитовидной железы» - злокачественным. При формулировке «признаков злокачественности не выявлено» (92) диагностировано 8 карцином (ложноотрицательные результаты), а экспресс-гистологический диагноз «папиллярная карцинома щитовидной железы» (113) в 3 случаях при ПТГИ не подтвердился (ложноположительные результаты).

 

Таблица 7.

Проспективное значение результатов

экспресс-гистологического исследования (n=327)

Заключения ЭКС-Б	N	ПТГИ
УЗ	АУЗ	ФА	ФК	ПК	МК	АК
1) узловой зоб					-	-	-	-
2) аденоматозный узел			-	-	-	-	-	-
3) признаков злокачественности не выявлено								-
4) фолликулярная неоплазия							-	-
5) папиллярная карцинома ЩЖ		-			-		-	-
6) карцинома ЩЖ		-	-	-				-

 

Совместная оценка результатов. Из 268 новообразований, которые вошли в проспективное ультразвуковое исследование, результаты двух методов - УЗИ и ТАПБ имелись в 175 случае, всех трех - УЗИ, ТАПБ и ЭКС-Б – в 75.

Совпадение оценки характера узлов всеми тремя методами исследований наблюдалось при 44 (из 75) новообразований, из них 20 доброкачественных и 24 злокачественных. У 6 больных совпала также неопределенная оценка узлов. В остальных 25 случаях (при неопределенных, неиформативных или ошибочных диагнозах двух методов) экспресс-гистологическое исследование было точнее УЗИ и ТАПБ у 1 больного; эхография точнее ТАПБ и ЭКС-Б – у 2; ТАПБ точнее УЗИ и ЭКС-Б – у 1. Как показывают эти результаты, в некоторых случаях оценка тиреоидных узлов одним из методов исследований может быть более точной, чем совместная двумя другими.

Дооперационный этап. Анализ совместной оценки характера узлов по данным УЗИ и ТАПБ (175) показал ряд результатов, которые, на наш взгляд, имеют важное клиническое значение.

Так, при совпадении результатов УЗИ и ТАПБ в оценке доброкачественности и злокачественности узлов, они оказались таковыми патоморфологически в 128 случаях из 129 (у одного больного с фолликулярным вариантом папиллярной карциномы оба метода дали ложноотрицательный результат).

При неинформативных результатах ТАПБ (27), в подавляющем большинстве случаев (26) эхографически был установлен точный диагноз, из них 25 доброкачественных и 1 злокачественный. У одного больного с неинформативной биопсией диагноз УЗИ был неопределенным.

При неопределенных результатах ТАПБ (10), эхографически был установлен точный диагноз в половине случаев (3 доброкачественных и 2 злокачественных), у 5 больных заключение УЗИ было также неопределенным.

В целом, при неинформативных, неопределенных и ошибочных результатах ТАПБ (46), эхографически был точно определен характер большинства этих образований (32). Наоборот, при неопределенных (29) и ошибочных (2) заключениях УЗИ, цитологическое исследование было точным в трети этих случаев (10).

Совместная диагностическая точность эхографии и цитологического исследования в проспективной оценке характера новообразований щитовидной железы (с учетом неинформативных результатов ТАПБ) составила 99.22%, что превысило показатели каждого из методов в отдельности. Мы полностью разделяем точку зрения тех исследователей, которые считают, что УЗИ и ТАПБ дополняют друг друга. Результаты показыват, что совместная оценка данных этих методов позволяет предполагать характер тиреоидных узлов наиболее точно.

 

Представленный материал подводит предварительный итог многолетнему исследованию, главной целью которого было получить ответ на вопрос – можно ли с помощью УЗИ оценивать доброкачественность и злокачественность образований щитовидной железы. Благодаря помощи высококвалифицированных цитологов, хирургов и патоморфологов нашего Института, особенно на начальном, ретроспективном этапе исследования, подробно изучены как визуальные особенности отдельных ультразвуковых признаков узлов, так и определена их морфологическая основа [16]. Это позволило выявить комплексные ультразвуковые модели, которые соответствовали конкретным типам доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы [17], а также проверить их диагностическую точность в проспективном исследовании [18], основные результаты которого представлены в этом разделе.

Полученные данные убедительно показывают, что клиническая роль и место современной эхографии в системе предоперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы уже не должна сводиться только к выявлению узлов, определению их количества, размеров и локализации. На достаточно большой проверочной группе наблюдений нами доказано, что эхографическая оценка доброкачественности и злокачественности тиреоидных новообразований не уступает морфологическим методам диагностики. Более того, ультразвуковая оценка доброкачественных кистозноизмененных узлов, составляющих подавляющее большинство узловой патологии щитовидной железы, несомненно точнее цитологического исследования, результаты которого в этих случаях преимущественно неинформативные. Учитывая суммирование диагностического потенциала УЗИ и ТАПБ, как было отмечено выше, наиболее оптимальным вариантом оценки характера узлов, соответственно и решении вопроса о необходимости оперативного лечения, является совместный учет результатов этих методов.

Вместе с тем, более точная ультразвуковая оценка узлов щитовидной железы, на наш взгляд, требует бóльшего числа наблюдений некоторых видов злокачественных новообразований.

Учитывая результаты исследований морфологических характеристик медуллярных карцином, указывающих на наличие различных типов гистологического строения ткани этих опухолей (сóлидное, фолликулярное, папиллярное, мелкоклеточное, светлоклеточное, онкоцитарное, смешанное медуллярно-фолликулярное, медуллярно-папиллярное) [168], вариантов инкапсуляции (инкапсулированные, неинкапсулированные) и характера роста [2], т. е., такую же вариабельность морфологических характеристик, какая наблюдается при папиллярных карциномах, целесообразно продолжить исследование ультразвуковых признаков этих редких новообразований. С нашей точки зрения, при медуллярных карциномах могут наблюдаться такие же разнообразные ультразвуковые характеристики, какие определяются при папиллярных карциномах.

Кроме этого, наличие достаточно редких ультразвуковых моделей папиллярных карцином, ставших причиной ошибочных проспективных результатов, существование очень редких типов злокачественных опухолей (злокачественные лимфомы, вторичные опухоли и др.), которые не выявлены нами у обследованных больных, также обуславливает необходимость дальнейшего исследования ультразвуковых характеристик новообразований щитовидной железы.