Кистозные полости новообразований

Кистозные полости эхографически представляют собой анэхогенные участки различной формы и размеров, с четкими границами, определяемые в пределах тканевой части узлов (см. рис. 120). Анэхогенные полости являются составным элементом новообразования; они содержат жидкость, которая может иметь различный состав.

Нередко при описании анэхогенных полостей узлов специалисты ультразвуковой диагностики употребляют термин "киста". Результаты исследований показывают, что морфологически кистозные полости истинными кистами не являются : "большая часть узлов при узловом зобе являются частично или полностью кистозными. Кистозные области узлов являются следствием геморрагического некроза, возникающего при развитии образований; эти структуры возникают в узле вследствие недостаточного кровоснабжения его ткани, поэтому термин "псевдокисты" является более предпочтительным" [178].

Образование кистозных участков в ткани тиреоидных узлов происходит в результате следующих морфологических процессов : 1) кистозной трансформации, 2) накопления коллоида в макрофолликулах и кистозных полостях, 3) геморрагических и 4) некротических изменений.

В зависимости от состава жидкостного компонента, в пределах анэхогенных полостей могут наблюдаться особые дополнительные эхосигналы, свидетельствующие о характере содержимого. К ним относятся : множественные мелкие изоэхогенные эхосигналы при наличии в жидкости мелкодисперсной взвеси (кровоизлияние в ткань новообразования), отдельные крупные гиперэхогенные эхосигналы (при организации геморрагических и некротических участков), а также гиперэхогенный эхосигнал «хвост кометы» (наличие коллоидного содержимого полости) (рис. 160 – 162; см. также «Макрофолликулы»).

Кистозные полости выявлены в ткани 47% верифицированных узлов и в подавляющем большинстве случаев (97%) это были доброкачественные новообразования. Злокачественные кистозные опухоли составили только 3% от общего числа кистозных узлов. Близкие результаты получены Brozkova V. с соавт. [37] (6% злокачественности в кистозных узлах). Наши результаты не согласуются с исследованиями de los Santos E. T. и соавт. [57] и Hiromura T. [97], выявивших злокачественные опухоли у 14% больных с кистозными узлами, а также Watters D. A. с соавт. [207] и Rosen I. B. с соавт. [173], согласно которым злокачественными были 26 - 32% кистозных образований.

Рис. 160. Массивная кистозная полость с множественными мелкими изоэхогенными эхосигналами : изоэхогенное образование размером 48 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей. Узел содержит массивную анэхогенную полость, в пределах которой определяются множественные мелкие изоэхогенные эхосигналы (мелкодисперсная взвесь в жидкостном содержимом полости). В анамнезе пациента – быстрое увеличение размера узла после рвоты. ПТГИ – нормофолликулярная аденома с обширной геморрагией.

 

Рис. 161. Массивная кистозная полость с отдельными крупными гиперэхогенными эхосигналами : образование размером 48 мм, правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, неравномерно сниженной эхогенности. Узел содержит массивную анэхогенную полость неправильной формы, в пределах которой определяются отдельные крупные гиперэхогенные эхосигналы (отдельные тканевые структуры в жидкостном содержимом полости). ПТГИ – фолликулярная аденома гетерогенного строения, с выраженными некротическими изменениями и геморрагическим пропитыванием большей части образования.

 

Рис. 162. Разнокалиберные кистозные полости, «хвост кометы» : изоэхогенное образование размером 58 мм, правильной формы, с тонкой раномерной гидрофильной границей. Узел содержит разнокалиберные анэхогенные полости, в одной из которых определяется артефакт «хвост кометы». ПТГИ – фолликулярная аденома преимущественно макрофолликулярного строения с крупными кистозными полостями.

 

Доброкачественные узлы. Наличие кистозных полостей наиболее характерно для доброкачественных новообразований, они наблюдаются в ткани 80% доброкачественных узлов. Эти образования имеют преимущественно «простое» и гетерогенное гистологическое строение. Кистозные полости определяются в 90% случаев узлового зоба, 85% аденоматозных узлов, а также в 64% фолликулярных аденом.

Злокачественные опухоли. Кистозные полости в карциномах наблюдались нами только в 3% случаев. Во всех случаях это были папиллярные карциномы типичного папиллярного строения. Эхографически и морфологически не отмечено наличие кистозных полостей у больных с фолликулярными, медуллярными и анапластическими карциномами.

Нами выявлена взаимосвязь между ультразвуковыми особенностями кистозных участков и морфологическим строением ткани новообразований, в связи с чем визуальные характеристики кистозных полостей были подразделены на 4 вида (рис. 164 - 167) :

1) множественные, разнокалиберные, хаотически локализованные в ткани узла;

2) массивная (занимает практически весь объем образования);

3) центральные (отдельные мелкие или крупные анэхогенные участки, локализованные, в основном, в центральной части узла);

4) периферическая (цельнокистозная полость, окружающая с боков тканевую часть образования).

Первые три вида кистозных полостей определялись только у больных с доброкачественными новообразованиями.

Множественные разнокалиберные кистозные полости (рис. 164) наблюдаются наиболее часто при кистозных образованиях (более 60%). Эти узлы имеют преимущественно «простое» или гетерогенное гистологическое строение (80%). Морфологически множественные кистозные полости могут содержать различный жидкостный компонент, в основном - кистозную жидкость или коллоид (80%). Этот вид кистозных полостей определяется у большинства больных с кистозным узловым зобом (64%), кистозными аденоматозными узлами (76%) и «простыми» кистозными аденомами (75%).

 

Рис. 164. Множественные разнокалиберные кистозные полости, хаотически локализованные в ткани узла : изоэхогенное образование размером 44 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, занимает нижнюю и среднюю трети доли. Определяются множественные разнокалиберные кистозные полости. ПТГИ – фолликулярная аденома гетерогенного (макро-, нормо-, микрофолликулярного) строения с кистозной трансформацией ткани.

 

Массивная кистозная полость (рис. 165), занимающая практически весь объем образования, наблюдается примерно у 7% больных с кистозными узлами. В большинстве случаев этот признак определяется при макрофолликулярном гистологическом строении новообразований (77.78%) - у больных с фолликулярными аденомами и узловом зобе с массивной кистозной трансформацией (т. н. «кистаденомах»).

Рис. 165. Массивная кистозная полость узла : образование диаметром 21 мм, правильной формы, с нечеткой границей (между остаточной тканью узла и железы), занимает нижнюю треть доли. Практически весь объем ткани узла составляет кистозная полость, в пределах которой, пристеночно, визуализируются изоэхогенные структуры – остатки ткани образования. ПТГИ – узловой зоб с преимущественным макрофолликулярным строением сохранившегося пристеночного эпителия и кистозной трансформацией.

 

Центральные кистозные полости определяются у 30% кистозных узлов; ультразвуковой признак наблюдается преимущественно при фолликулярных аденомах, реже - при аденоматозных узлах и узловом зобе с кистозной трансформацией или геморрагией в центральной части образования (рис. 166).

 

Рис. 166. Центральная кистозная полость образования : изоэхогенное образование размером 48 мм, правильной формы, с тонкой равномерной гидрофильной границей, занимает нижнюю и среднюю трети доли. В центральной части узла определяются отдельные мелкие кистозные полости. ПТГИ – фолликулярная аденома преимущественно макро-нормофолликулярного строения. Некоторые макрофолликулы кистозно расширены.

Периферическая кистозная полость (рис. 167) отмечена только при 3.5% кистозных узлов. Ультразвуковой признак значительно чаще определяется у больных со злокачественными новообразованиями (85%). Доброкачественные образования с периферической кистозной полостью были представлены узловым зобом; злокачественные – папиллярными карциномами типичного папиллярного строения.

 

Рис. 167. Периферическая кистозная полость узла : образование размером 14 мм, правильной формы, без четких границ (между остаточной тканью узла и железы), занимает среднюю треть доли, ближе к задней поверхности. Кистозная полость охватывает с боков остаточную изоэхогенную ткань образования, которая имеет форму полипообразного выроста. ПТГИ – узловой зоб гетерогенного строения с кистозной трансформацией.

 

Ультразвуковой признак периферической кистозной полости нередко наблюдается у части узлов при многоузловом зобе. В этих случаях признак имеет такое же диагностическое значение, как и разнокалиберные кистозные полости (см. «Многоузловой зоб»). Вероятность злокачественности существенно выше при наличии периферической кистозной полости в солитарном (одиночном) изоэхогенном образовании (см. «Комплексные ультразвуковые модели новообразований»).

Артефакт «хвост кометы» (рис. 168) наиболее часто определяется в пределах кистозных полостей аденоматозных узлов (более 2/3 случаев); в 1/3 случаев кистозного узлового зоба и примерно при 10% кистозных фолликулярных аденом (макрофолликулярных). "Хвост кометы" является специфическим ультразвуковым признаком коллоидного содержимого кистозной полости узла [22, 95].

Рис. 168. «Хвост кометы» в центральной кистозной полости узла : умеренно гипоэхогенное образование правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, занимает практически весь объем доли. В центральной части узла определяется небольшая кистозная полость, в пределах которой визуализируется артефакт «хвост кометы». ПТГИ – микрофолликулярная аденома.

 

Иногда «хвост кометы» визуализируется на фоне тканевой части образований (рис. 169), что особенно характерно для гипоэхогенных доброкачественных узлов микрофолликулярного и трабекулярно-солидного строения - аденоматозных узлов и фолликулярных аденом. В микрофолликулах этих образований коллоид чаще всего отсутствует, при этом наблюдается его интенсивная резорбция клетками опухоли [2]. Наличие “хвоста кометы” на фоне тканевой части узла может быть проявлением суммарного коллоидного содержимого определенного участка ткани образования.

Рис. 169. «Хвост кометы» в пределах тканевой части узла : образование правильной формы, с тонкой гидрофильной границей, содержит небольшую кистозную полость, рядом с которой, а также на достаточном удалении от нее на фоне гипоэхогенной ткани визуализируются характерные артефакты «хвост кометы». ПТГИ – аденоматозный коллоидный узел.

«Хвост кометы», определяемый на фоне гипоэхогенной ткани образований, достаточно сложно дифференцировать с яркими точечными гиперэхогеными включениями карцином (псаммомными тельцами). В отличие от коллоидного эхосигнала, точечные гиперэхогенные включения не имеют характерного «хвоста», более округлой формы и нередко сопровождаются акустическими тенями (см. также «Гиперэхогенные включения новообразований»).

Данные других исследователей о том, что «хвост кометы» является исключительным признаком доброкачественности [22], нами подтверждены только при наличии этого эхосигнала в пределах анэхогенных полостей - макрофолликулах (см «Макрофолликулы») и кистозных участках узлов. Наличие «хвоста кометы» на фоне тканевой части образования может наблюдаться при инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолях группы «фолликулярных неоплазий» (рис. 170).

 

Рис. 170. «Хвост кометы» в пределах тканевой части узла : образование размером 54 мм, правильной формы, с неравномерной гидрофильной границей, занимает почти весь объем доли. Эхогенность ткани узла неравномерно снижена, определяются множественные линейные васкулярные структуры. Кистозные полости не визуализируются. В нижней части опухоли определяется эхосигнал «хвост кометы». ПТГИ – инкапсулированная, минимально инвазивная оксифильноклеточная фолликулярная карцинома щитовидной железы солидно-трабекулярного строения с наличием врастаний в капсулу опухоли и ее мелкие субкапсулярные сосуды.

 

Наши результаты не согласуются с данными Цыба А. Ф. и соавт. [19] о наличии «кист» щитовидной железы. Мы не разделяем также выводы этих исследователей о том, что т. н. “кисты” являются следствием дисэмбриогенеза ткани щитовидной железы или результатом предшествующих воспалительных изменений тиреоидной паренхимы.

При патогистологическом исследовании объемных образований обследованных больных истинные кисты щитовидной железы в нашей работе не выявлены. Во всех случаях кистозные полости морфологически определялись как составной элемент ткани тиреоидных новообразований, поэтому мы считаем употребление ультразвукового термина «киста» необоснованным с морфологической точки зрения. Образование кистозных участков в ткани тиреоидных узлов происходит в результате морфологических процессов кистозной трансформации, накопления коллоида, геморрагических и некротических изменений.

Наличие кистозных полостей является преимущественным ультразвуковым признаком доброкачественных узлов, бóльшая часть которых представлена образованиями «простого» и гетерогенного гистологического строения. Значительно реже кистозные полости наблюдаются в ткани злокачественных опухолей, при этом ультразвуковой признак в большинстве случаев соответствует описанной в литературе, т. н., «периферической» кистозной полости образования [85, 97, 143].