Смешанные ультразвуковые симптомокомплексы ново-образований щитовидной железы (II группа)

 

Определяющие ультразвуковые признаки новообразований группы - правильная форма и отсутствие кистозных участков (см. рис. 204-Б). Характерно также наличие достаточно выраженной гидрофильной границы и интранодулярных васкулярных структур.

Ультразвуковые признаки новообразований II группы обусловлены неинвазивным характером роста (у злокачественных опухолей инвазивный рост ограничен только пределами капсулы), наличием выраженной капсулы и повышенной васкуляризацией ткани (см. также «Васкулярные структуры новообразований»).

Как и группа «узлового зоба», в зависимости от эхогенности ткани подразделяются на две подгруппы : изоэхогенные (более вероятна доброкачественность) и гипоэхогенные (в равном соотношении могут быть доброкачественными и злокачественными).

 

Изоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей(комплекс № 2, n=36) (см. рис. 204-Б, рис. 217 - 219).

Ультразвуковой симптомокомплекс преимущественно (около 80%) соответствует доброкачественным новообразованиям («простого» строения, но без кистозных изменений) – узловому зобу, аденоматозным узлам и фолликулярным аденомам, в меньшем числе случаев (примерно 20%) те же ультразвуковые признаки могут наблюдаться при инкапсулированных злокачественных опухолях – папиллярных, фолликулярных и медуллярных карциномах.

Состав ультразвуковых признаков симптомокомплекса № 2 : 1) правильная форма; 2) изоэхогенная ткань; 3) гидрофильная граница ; 4) отсутствие кистозных полостей; 5) отсутствие гиперэхогенных включений; 6) наличие линейных васкулярных структур.

Инкапсулированные папиллярные карциномы (фолликулярный вариант) могут иметь достаточно близкое к аденомам морфологическое строение ткани - патогистологический диагноз основывается только на цитологических характеристиках ядер опухолевых клеток (см. рис. 147, рис. 217).

 

Рис. 217. Изоэхогенные образования правильной формы, без наличия кистозных полостей : А – фолликулярная аденома; В – папиллярная карцинома. А) При ультразвуковом исследовании выявлено изоэхогенное образование правильной формы, размером 42 мм, без наличия кистозных полостей и гиперэхогенных включений, с неравномерной расширенной гидрофильной границей. В ткани узла визуализируются отдельные тонкие линейные васкулярные структуры. ТАПБ – может соответствовать узловому зобу. ПТГИ - фолликулярная аденома нормофолликулярного строения. В) При ультразвуковом исследовании выявлено образование размером 40 мм с аналогичными ультразвуковыми характеристиками. ТАПБ - подозрение на папиллярную карциному. ПТГИ – инкапсулированная, минимально инвазивная папиллярная карцинома, фолликулярный вариант. Диагноз основан на цитологических характеристиках ядер опухолевых клеток.

Рис. 218. Медуллярная карцинома. Изоэхогенное образование размером 28 мм с аналогичными ультразвуковыми признаками. ТАПБ – медуллярная карцинома. ПТГИ – инкапсулированная медуллярная карцинома.

Рис. 219. Фолликулярная карцинома и Б - клеточная аденома. В области нижних полюсов обеих долей определяются образования : в правой доле размером 23 мм, в левой – 14 мм. Узлы с аналогичными ультразвуковыми признаками : правильная форма, расширенная неравномерная гидрофильная граница и изоэхогенная однородная ткань. Остальная ткань железы – значительное неравномерное снижение эхогенности, наличие отдельных мелких гиперэхогенных участков. ТАПБ : узел правой доли – узловой зоб с аденоматозной гиперплазией фолликулярного эпителия. Узел левой доли – узловой зоб с активной пролиферацией и Б - клеточной метаплазией фолликулярного эпителия. ПТГИ : правая доля – минимально инвазивная фолликулярная карцинома. Левая доля – фолликулярная аденома из клеток Ашкинази – Гюртле. Хронический тиреоидит.

При цитологическом исследовании описанных образований (n=23) нами получены следущие результаты : истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) – 12 (из 17), истинно положительные (подтвержденная злокачественность) – 3 (из 6), неопределенные – 6 (ПТГИ - 5 доброкачественных и одно злокачественное), ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачествен-ность) – 2. Ложноположительных (неподтвержденная злокачественность) и неинформативных результатов не наблюдалось. Таким образом, цитологическое исследование позволяло точно установить доброкачественность и злокачественность этих новообразований только в 65% (15 из 23) случаев.

Проспективно узлы симптомокомплекса № 2 оценивались нами как «фолликулярные неоплазии» - образования, соответствующие II (смешанной) группе. Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования комплекса № 2 не представляется возможным. Как было отмечено ранее, при ПТГИ доброкачественность узлов этой группы верифицирована в 78% (см. рис. 204-Б).

 

 

Гипоэхогенные образования правильной формы, без кистозных полостей(комплекс № 6, n=107) (см. рис. 204-Б, рис. 220 - 223).

В отличие от изоэхогенных узлов II группы, ультразвуковой симптомокомплекс соответствует гиперцеллюлярным инкапсулированным опухолям, которые морфологически состоят из ткани повышенной и/или высокой клеточности - микрофолликулярной, солидной и смешанной микрофолликулярно-солидной или трабекулярно-солидной (см. рис. 149, 150).

Комплекс включает как доброкачественные (58%) – узловой зоб (редко), аденоматозный узловой зоб и фолликулярные аденомы, так и злокачественные новообразования - фолликулярные, папиллярные и медуллярные карциномы.

Состав ультразвуковых признаков этих узлов отличается от изоэхогенных образований II группы только наличием гипоэхогенной ткани.

В зависимости от размеров и характера снижения эхогенности образования комплекса можно условно подразделить на две подгруппы (см. рис. 204–Б) :

- № 6-А (рис. 220) : узлы с умеренным равномерным снижением эхогенности, небольших размеров - соответствовали преимущественно доброкачественным новообразованиям (67%);

- № 6-Б (рис. 221) : узлы крупных размеров, занимающие всю долю железы, с выраженным неравномерным («пятнистым») снижением эхогенности, наличием множественных линейных васкулярных структур, расширенной неравномерной гидрофильной границей - соответствовали преимущественно злокачественным опухолям (53%).

Эхографически дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли симптомокомплекса № 6 не представляется возможным. Вместе с тем, в случаях сопутствующей регионарной лимфаденопатии с признаками злокачественности можно предполагать наличие «медуллярной карциномы», поскольку другие типы новообразований этой группы не сопровождались регионарным метастазированием (рис. 222).

 

 

Рис. 220. Образование комплекса № 6 (А) : фолликулярная аденома. Узел размером 11 мм, правильной формы, умеренно сниженной эхогенности, с тонкой прерывистой гидрофильной границей, без кистозных полостей и гиперэхогенных включений, наличием тонких линейных васкулярных структур. ТАПБ – узловой зоб с Б-клеточной метаплазией фолликулярного эпителия. Экс-Б – фолликулярная неоплазия фолликулярно-солидного строения. ПТГИ – оксифильноклеточная фолликулярная аденома микрофолликулярно-солидного строения.

 

Рис. 221. Образование комплекса № 6 (Б) : фолликулярная карцинома. Узел размером 58 мм, правильной формы, неравномерно сниженной эхогенности, с расширенной неравномерной гидрофильной границей, без кистозных полостей и гиперэхогенных включений, наличием множественных линейных васкулярных структур. ТАПБ – микрофолликулярный аденоматозный узел щитовидной железы. Фолликулярный эпителий с выраженными признаками пролиферации и признаками атипии. ПТГИ – фолликулярная карцинома микрофолликулярно-солидного строения.

 

 

Рис. 222. Образование комплекса № 6 : медуллярная карцинома. Узел размером 29 мм, правильной формы, умеренно сниженной эхогенности, с четкой границей, без кистозных полостей и гиперэхогенных включений, наличием тонких линейных васкулярных структур. В правом яремном коллекторе (верхнем, среднем и нижнем регионах) определяются множественные гипоэхогенные однородные образования эллипсоидно-шаровидной и неправильной формы, поперечными размерами 8 – 16 мм (регионарные лимфатические узлы). ТАПБ - медуллярная карцинома с метастазами в лимфатические узлы. ПТГИ - мелкоклеточная медуллярная карцинома щитовидной железы с выраженным амилоидозом стромы и наличием инфильтративного роста в краевую зону опухоли. Метастазы медуллярной карциномы в регионарные лимфатические узлы.

 

При цитологическом исследовании гипоэхогенных узлов II группы (n=78) получены следущие результаты : истинно отрицательные (подтвержденная доброкачественность) – 15 (из 41), истинно положительные (подтвержденная злокачественность) – 22 (из 37), ложноотрицательные (неподтвержденная доброкачественность) – 8 (10%), ложноположительные (неподтвержденная злокачественность) – 7 (9%), неинформативные – 4, из них 3 доброкачественных и одно злокачественное (5%), неопределенные – 22, из них 16 доброкачественных и 6 злокачественных (28%). Цитологическое исследование позволяло точно диагностировать медуллярную карциному во всех случаях.

Как показывают результаты, именно при этой группе тиреоидных опухолей наблюдается наибольшее число несоответствий цитологического и окончательного патогистологического диагнозов в определении доброкачественности и злокачественности новообразований (кроме «медуллярной карциномы»). Это не связано с квалификацией цитологов и является одним из ограничений цитологического метода диагностики. В литературе эти опухоли определяются как «серая зона» цитологического исследования или «фолликулярные неоплазии» - новообразования, характер которых установить на дооперационном этапе практически невозможно [48, 97]. Точный диагноз инкапсулированных гиперцеллюлярных фолликулярных опухолей - «фолликулярных неоплазий» -устанавливается только при окончательном патогистологическом исследовании на основании признаков инвазии капсулы опухоли.

В проспективном исследовании узлы симптомокомплекса № 6 также оценивались нами как «фолликулярные неоплазии».

Наглядно демонстрируют сложность диагностики фолликулярных неоплазий приведенные ниже 4 клинических случая новообразований, ультразвуковые характеристики которых соответствовали составу симптомокомплекса № 6 (рис. 223). У этих больных представлены результаты ультразвукового (УЗИ), цитологического (ТАПБ), интраоперационного экспресс-гистологического (Экс-Б) и окончательного патогистологического исследований (ПТГИ).

 

Рис 223, А. Больная 1963 г. р. УЗИ - образование размером 37 мм, правильной формы, неравномерно сниженной эхогенности, с расширенной неравномерной гидрофильной границей, отсутствием кистозных полостей и гиперэхогенных включений, наличием множественных линейных васкулярных структур. ЦД – выраженный капсулярный и внутриузловой кровоток. ТАПБ - имеются признаки опухолевой трансформации фолликулярных клеток (аденокарцинома ?). Экс-Б - признаков злокачественности не выявлено. ПТГИ - фолликулярная аденома трабекулярно-солидного строения.

Рис. 223, В. Больная 1984 г. р. УЗИ - образование размером 32 мм с аналогичными ультразвуковыми признаками. ТАПБ - аденоматозный узел. Экс-Б - фолликулярная неоплазия. ПТГИ - минимально инвазивная фолликулярная карцинома трабекулярно-солидного строения с признаками инфильтративного роста в капсулу опухоли в виде грибовидных вростаний, доходящих до внеопухолевой тиреоидной паренхимы (гистологическй препарат Богдановой Т. И.).

Рис. 223, С. Больная 1948 г. р. УЗИ – образование размером 75 мм с аналогичными ультразвуковыми признаками. ТАПБ - в пунктатах эпителий с признаками пролиферации и атипии. Цитологически трудно дифференцировать аденому и карциному. Экс-Б - карцинома щитовидной железы. ПТГИ - фолликулярная карцинома микрофолликулярно-солидного строения с признаками выраженного инвазивного роста в капсулу и кровеносные сосуды капсулы опухоли.

Рис. 223. Ультразвуковой комплекс № 6 - гипоэхогенные «фолликулярные неоплазии».

Рис. 223, D. Больной 1984 г. р. УЗИ – образование размером 53 мм с аналогичными ультразвуковыми признаками. ТАПБ - цитограмма может соответствовать аденоме щитовидной железы с выраженными признаками атипии, настораживает обилие микрофолликулярных структур. Экс-Б - папиллярная карцинома щитовидной железы. ПТГИ - инкапсулированная папиллярная карцинома микрофолликулярно-трабекулярно-сóлидного строения с признаками инвазивного роста в капсулу и сосуды капсулы опухоли.

 

Таким образом, новообразования II (смешанной) группы могут соответствовать определению «группа фолликулярных неоплазий», рассматривая изоэхогенные - комплекс № 2, как имеющие меньшую вероятность злокачественности (около 20%), а гипоэхогенные - комплекс № 6 в целом (более 40%) и, особенно, подгруппа Б (более 50%) – высокую вероятность злокачественности.