Автоматизм

 

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Основные функции сердца

1. Автоматизм

 

Это способность специализированных клеток вырабатывать ритмические импульсы к возбуждению и сокращению. Эти клетки в сердце составляют узлы и проводниковую атриовектрикулярную систему. Наибольшим

Автоматизмом, т.е. способностью вырабатывать наибольшие число импульсов в единицу времени, обладает синусовый узел. Он расположен в верхней части правого предсердия между устьями полых вен. В физиологических условиях синусовый узел, является водителем ритма (у взрослого человека 60-80 имп./мин.)

 

Другим центром автоматизма служит АВ-узел. Он расположен в нижней части правого предсердия ближе к его задней стенке. Он вырабатывает 40-60 имп./мин. (это центр автоматизма 2 порядка).

Еще меньшей степенью автоматизма обладает пучок Гиса и его разветвления (20-30). Пучок Гиса делится на 2 ножки: правую- идет соответственно к правому желудочку, а левую- идет к левому желудочку от них отходит густая сеть мельчайших ветвей – это волокна Пуркинье. Они передают возбуждение непосредственно через синапсы волокнам сократительного миокарда.

Центры автоматизма подчиняются синусовому узлу из-за большей частоты его ритма. АВ – узел и пучки Гиса проявляет свою автоматизацию лишь в патологических условиях при понижении автоматизма синусового угла или понижении их собственного автоматизма.

 

2. Возбудимость

 

При поступлении сердечной мышце импульса она приходит в состояние возбуждения. В это время она не воспринимает других импульсов это свойство называется рефрактерностью. Новый импульс может возбудить мышцу, только если она вышла из рефрактерной фазы. Предположительность этой фазы в желудочках = равна продолжительности систолы сердце «отдыхает»

При возбуждении в сердце создается ЭД-сила, сведения о которой передаются на поверхность человеческого тела и регистрируются элекстрокардиографом.

Поляризация – в сердечной мышцы, находящейся в состоянии покоя + заряженные ионы находятся на наружной стороне клеточной мембраны, а – на внутренней. Разница в концентрации ионов приводит к отрицательному. Электропотенциалу, равному 60 мл по отношению к внеклеточной жидкости. В результате действия импульса распределение ионов изменяется. Этот феномен деполяризации, он связан с потенциалом действия и возникает при перемещении ионов Na⁺ из внеклеточной жидкости в клетку. Деполяризация одного участка клетки возбуждает такой же процесс в прилегающем участке → ПД может распространяться по всему мышечному волокну.

 

3. Проводимость

 

Механизм рассмотрели выше. Импульс идет от синусового узла → АВ-узел → пучок Гиса → волокна Пуркинье

 

4. Сократимость

 

Два белка находящихся в сердечных волокнах, имеют способность активно сокращаться за счет изменения концентрации в волокне некоторых ионов.

Мышца сокращается, образуется некоторое количество энергии, которая идет на восстановление исходного ионного состава клетки, нужного для следующего цикла ее возбуждения и сокращения.

Таким образом, в сердце всегда часть миокарда + заряжена, часть – создается электрическое поле и если поместить электрод в две любые изолированные точки внутри этого поля, то можно измерить разность потенциалов или напряжение между этими точками.

Впервые регистрировать эти потенциалы предложил в 1887 г. Валер. Однако его прибор был его не совершен, трудности возникали из-за слабости электрических сигналов и лишь с изобретением усилителя

ЭКГ –фы, стали широко применяться (с 30-х годов)

Электрокардиограф состоит из: - электрода

- кабеля

- селектора

(т.е. устройства для переключения отведений)

- усилителя

- записывающего устройства

 

Возникающее магнитное поле вызывает колебания записывающего рычага, снабженного пером со специальными чернилами. На бумаге, движущейся постоянной скоростью, образуется кривая.

На большинстве аппаратов скорость 25, 50, 75 или 100 мм/с

(чаще 50 мм/с)

ЭКГ необходимо снимать при положении больного лежа на спине. Комната должна быть теплой (чтобы предупредить появление дрожи у больного) кушетка удобной (чтобы избежать напряжения мышц и беспокойства больного) Просят больного расслабиться, лежать спокойно и стараться дышать поверхностно.

Электрические потенциалы с поверхности тела можно регистрировать с помощью электродов.

Специальное их расположение называется отведением. Есть до 40 отведений, однако обычно используют 12.

К ним относятся:

- 3 стандартных или классических отведений (1, 2, 3)

- 3 однополюсных отведения от конечностей AVR, AVL, и AVF

- 6 грудных отведений (V₁ – V₆)

Техника снятия ЭКГ: больному накладывают (предварительно смоченные специальные прокладки водой или спиртом) 3 электрода:

Красный – на правое предплечье

Желтый – на левое предплечье

Зеленый на левую голень

Для регистрации отведений к ЭФ по очереди подключают 2 электрода:

I отведения – электроды правой и левой руки

II отведения – правая рука и левая нога

III отведения – левая рука и левая нога

Включение отведений производится поворотом ручки переключателя отведений.

Однополюсные отведения от конечностей один из электродов от конечности присоединяют к + полюсу, а объединенный специальный электрод – к -. Он образуется при объединении 2-х других отведений от конечностей через сопротивление.

Таким образом, однополюсное отведение от конечности регистрирует разность потенциалов между соответствующей конечностью (например: правой рукой) средним потенциалом 2-х других конечностей (левая рука и левая нога)

Их тоже 3: arv – правая рука и объединенный электрод

avl – левая рука и объединенный электрод

avf – левая нога и объединенный электрод

 

6 грудных отведений образуется при следующим положении электродов:

V₁ – 4 межреберный промежуток справа от грудины

V₂ - 4 межреберный промежуток слева от грудины

V₃ – средняя линия между V₂ и V₄

V₄ – 5 межреберный промежуток по среднеключичной линии

V₅ – передняя подмышечная линия на уровне электрода V₄

V₆ – средняя надмышечная линия на уровне электрода V₄

 

Нормальная ЭКГ

ЭКГ состоит из зубцов и горизонтально расположенных между ними сегментов. В фазу покоя (электрическая диастола) записывается из о - электрическая линия. Зубцы ЭКГ представляют отклонения от нее вверх или вниз. Они записываются в течении фаз электрической системы сердца. Зубец имеет восходящее колено, вершину и нисходящее колено, он может быть + или –

 

 

Зубец Р – определяет распространение возбуждения по предсердиям. В большинстве отведений он + (за исключением avr) продолжительность в норме 0,07 – 0,11 с; амплитуда до 2,5 мм.

Интервал PQ (0,12 – 0,2 с) – отражает проведение возбуждения до желудочков. Комплекс QRS отражает возбуждение желудочков, он состоит из 3 зубцов. Q, R, S. В норме продолжительность комплекса до 0,1 с. Зубец Т - реполяризация (восстановление заряда желудочка после систолы).

Может быть зубец U – он непостоянный, после Т. Предполагают, что он может появляться при коронарной недостаточности ГБ, тиреотоксикозе. Зубец R всегда +, Зубец Р, Т и U в большинстве случаев +. Зубец Q и S всегда -.

 

Порядок расшифровки ЭКГ

 

1. Калибровка

2. Определение скорости записи – чаще 50 мм/с; цена 1 малого деления –

0,02 с; большого – 0,1 с (толстый штрих)

3. Анализ сердечного ритма и проводимости.

Измерить интервал RR

Колебания допускаются не более 0,005 с (при синусовой аритмии до

0,12 с). Перед каждым QRS должен быть Р, если это все соблюдается, то

ритм синусовый, правильный.

4. Частота сердечного ритма 60 – 90 в мин. – норма; < 60/мин – брадикардия

> 90/мин – тахикардия; ЧСС = ___60_____, в практике

расстояние ____600____

ко-во больших клеток

 

5. Оценка типа ЭКГ (положение электрической оси сердца) Электрическая

ось – это воображаемая ось, которая представляет собой направление

распространения процесса возбуждения в сердце (деполяризации) Она

определяется состоянием пучка Гиса, мышцы желудочка и до некоторой

степени анатомической позицией сердца.

Электрическая ось не отклонена: макс. R во II отведении

Электрическая ось отклонена влево: макс. R в I отведении

 

Электрическая ось отклонена вправо: макс. R в III отведении

Отклонение оси влево может быть при горизонтальном положении

сердца, блокаде левой ножки пучка Гиса, гипертрофии ЛЖ, верхушечном

ИМ смещении вверх диафрагмы (при беременности, асцитах и др.)

Отклонение оси вправо: вертикальное положение сердца, блокада правой

ножки пучка Гиса, гипертрофии ПЖ, инфаркте передней стенки,

декстрокардии, смещении вниз диафрагмы (эмфизема легких)

6. Оценка функции проводимости

Проанализировать длительность Р, интервала PQ и QRS Если .., то это

замедление проводимости внутрипредсердий; при уширении PQ –

предсердно –желудочковой, внутрижелудочной –уширение QRS

7. Оценка формы зубцов: Двугорбость

Двухфазность

Зазубренность

Анализируется продолжительность, амплитуда и форма всех зубцов и

интервалов и дается комплексная оценка ЭКГ.

 

Инфаркт миокарда

Развивается в результате критического понижения кровотока в эндокарде (субэндокардиальный инфаркт), внутреннего слоя миокарда (интрамуральный ), эпикарда (субэпикардиальный) или всех слоев стенки миокарда (трансмуральный)

На ЭКГ могут не проявляться интрамуральный и небольшой субэндокардинальный ИМ.

 

1. Острейший период (до 2 часов) смещение ST от изолинии Т высокий,

сглаженный или отрицательный патологический Q – может быть, а может

и нет

 

2. Острый (до 10 дней) смещенный интервал постепенно возвращается к

норме (как только вернется эта стадия заканчивается)

Если > 6 недель не возвращается – признак аневризмы

Формируется глубокий Q

 

3. Подострый – несколько месяцев или лет (до 8 недель)

Патологический Q, инвертированный Т, глубина его понижена

Формируется коронарный Т

Может быть QS

 

4. «старый» инфаркт или постинфарктный кардиосклероз (только изменения

комплекса QRS)

Сохраняется патологический Q, T (отрицат.) (м.б.N)

М.б. сниженный или расщепленный R

 

Особенности мелкоочаговых ИМ:

Могут располагаться в субэндокарде – смещение ST вниз, Т отриц. QRS не изменен

Если субэпикардинальный ИМ – понижение амплитуды R, Т отрицательный. Трансмуральный ИМ – формируется QS

 

ЭКГ при различной локализации ИМ

Передний ИМ – выраженные изменения в отведениях I, avt, V₂ – V₄

Переднеперегородочный – V₁ – V₂

Задний нижний II, III, avf

Боковой I, II, V₅, V₆, avt

Верхушечный V₄- V₆

 

Изменение ЭКГ при повторных ИМ

После инфаркта в сердечной мышце образуется соединиельнотканный рубец. Если развивается новый инфаркт, то обязательно надо смотреть старые пленки и сравнивать. Затрудняют диагностику различные изменения ритма и блокады сопутствующие.

 

Ситуационные задачи

Тема: «Основы ЭКГ»

Задача № 1

Больная Б., 62 лет поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли за грудиной, которые не купируются нитроглицерином и продолжаются 40 мин., одышку с чувством нехватки воздуха. При осмотре

кожные покровы бледные, холодный мелкий пот, ЧДД – 256 мин., АД – 100/65 мм/рт/ст, пульс 75 уд. в минуту, симметричный, ритмичный, малого наполнения.

Выполнена ЭКГ

 

1. Расшифруйте ЭКГ.

2. Определите период ИМ.

3. В чем заключается неотложная помощь при инфаркте миокарда.

 

Задача № 2

Больная Г., 65 лет поступила в кардиологическое отделение ОКБ с жалобами на интенсивные давящие боли за грудиной с иррадиацией в нижнюю челюсть, не купирующиеся нитроглицерином и продолжавшиеся 3 часа, слабость, холодный мелкий пот, головокружение. Предварительный диагноз – инфаркт миокарда.

 

Выполнена ЭКГ:

1. Расшифруйте ЭКГ

2. Определите период ИН

 

Задача № 3

Больной В., 42 лет, находится в кардиологическом отделении ОКБ в течении 2 – х недель по поводу инфаркта задней стенки миокарда. Для оценки динамики состояния сделана ЭКГ:

 

 

1. Расшифруйте ЭКГ

2. Определите период ИМ.

 

 

Задача № 4

Больной М., 56 лет, находится в терапевтическом отделении по поводу обострения хронического бронхита. Предъявляет жалобы на повышение до 37 С – 38 С, одышку, кашель с выделением слизисто –гнойной мокроты. Для полного обследования выполнена ЭКГ, где обнаружен патологический Q в III и AVF отведениях. Болей в области сердца никогда не отмечал.

1. Диагноз.

2. План дополнительных методов исследования.

 

 

Задача № 5

Больная М., 54 года, беспокоят перебои в работе сердца, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки голеней. В анамнезе: частые ангины в детстве, хронический тонзиллит. Часто беспокоят боли в крупных суставах. Поступила в стационар с предположительным диагнозом: ревматический порок сердца. Какие методы ФД можно использовать для подтверждения диагноза.

 

Задача № 6

Больной Г., 63 года: жалобы не приятные ощущения в области сердца, чувство перебоев, отмечает неритмичность пульса. Выполнена ЭКГ. Одно из отведений ЭКГ имеет следующий вид.

 

Определить, какое нарушение ритма у данного больного.

 

 

Задача № 7

Больная В., 65 лет поступила в стационар с жалобами на интенсивные боли за грудиной и в области сердца, не купирующиеся нитроглицерином, продолжительностью 1, 5 часа, одышку, липкий холодный пот. Заподозрен инфаркт миокарда. Выполнена ЭКГ. Обнаружены следующие изменения: патологический зубец Q, смещение ST от изопинин в отведениях I, avt и

V₂ – V₄.

Определить стадию и локализацию инфаркта миокарда.

 

Задача № 8

Больной Т., 59 лет: беспокоят перебои в работе сердца, небольшая одышка, 3 года назад перенесет инфаркт миокарда. При осмотре: ЧСС 90 уд/мин пульс 80 уд/мин. На ЭКГ обнаружены следующие изменения:

 

Какой вид нарушения ритма у больного?

 

Задача № 9

Больная А., 60 лет много лет страдает бронхиальной астмой, гормонозависимая форма. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук коробочный, аускультации – сухие свистящие хрипы. Частота дыхания 24 в минуту. Больной выполнена стерография. Каких изменений дыхательных объектов следует ожидать, по какому типу (обструкция или рестрипция)? Какие еще методы ФД можно применить у данной больной?

 

 

Задача № 10

 

Больной К, 35 лет, жалуется на опоясывающие боли в животе, одышку, тошноту, рвоту, особенно после приема жирной обильной пищи. Злоупотребляет алкоголь. Заподозрен острый алкогольный кальпулезная форма. Какие методы ФД можно использовать для уточнения диагноза?

 

 

Эталон ответов.

Задача 1.

1. Ритм правильный, синусовый

- ЭОС не отклонена

- ЧСС 90 в мин.

- Нарушение функции проводимости нет

- ST над изолинией

 

2. Острейший период

 

Задача 2.

1. Ритм синусовой, правильный

- ЭОС отклонена влево

- ЧСС 60 в мин.

- нарушение проводимости по желудочкам

- патологический зубец, Q, ST над изолинией

 

2. Острый период

 

Задача 3.

1. Ритм синусовый, правильный.

- ЭОС отклонена вправо

- ЧСС 60 в мин.

- нарушена предсердно – желудочковая проводимость

- патологический зубец Q, отрицательный

 

2. Подострый период

 

Задача 4

1. Задне – нижний ИМ, стадия рубцевания, безболевая форма

 

2. Эхокардиография

- биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, КФК, холестерин

- ЭКГ; суточное мониторирование

- велоэргометрия

 

 

 

 

 

Развернуть

Открыть в широком формате