Тромбоцитопатии

ТРОМБОЦИТОПАТИИ ТПА ОСНОВНЫЕ ФОРМЫ, ПАТОГЕНЕЗ И ПРОЯВЛЕНИЯ. Этот термин используется для общего обозначения всех нарушений гемостаза, обусловленных качественной неполноценностью или дисфункцией кровяных пластинок. Очень часто тромбоцитопатия сочетается с тромбоцитопенией и трудно решить, что в этих случаях является ведущим.При решении этого вопроса принято руководствоваться следующими положениями 1 к патиям относят те формы, при которых выявляются стабильные функциональные, морфологические и биохимические нарушения Тр не исчезающие при нормализации количественных показателей. 2 для патии характерно несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и степенью тромбоцитопении. 3 генетически обусловленные формы патологии в подавляющем большинстве случаев относятся к патиям, особенно если они сочетаются с другими наследственными дефектами. 4 если качественный Тр. непостоянен и ослабевает или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую патию следует считать вторичной. 5 все дисфункции Тр выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения.

Виды и патогенез ТПа Происхождение А. Наследственные В. Приобретенные 1. При гемобластозах - дезагрегационные гипорегенераторные - формы потребления - смешанные. 2. При В12-дефицитной анемии. 3. При уремии. 4. При ДВС-синдроме и активации фибринолиза. 5. При циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени. 6. При макро- и парапротеинемиях. 7. При С-авитаминозах. 8. При гормональных нарушениях. 9. Лекарственные и токсигенные. 10. При лучевой болезни. 11. При массивных гемотрансфузиях, инфузиях реополиглюкина. 12. Больших тромбозах и гигантских ангиомах ТПа потребления. Виды 1. С преимущественным нарушением контактной активности агрегации иили адгезии тромбоцитов дизагрегационные. 2. С преимущественным нарушением свертывающей прокоагулянтной активности тромбоцитов дискоагуляционные Патогенез 1. Нарушение синтеза и накопления в тромбоцитах и их гранулах биологически активных веществ проагрегантов, факторов свертывающей и фибринолитической систем. В тромбоцитах дифференцируются четыре типа гранул I тип, небелковые - содержат небелковые факторы - АТФ, АДФ, серотонин, адреналин, кальций, пирофосфат II тип, белковый, альфа-гранулы - включает в себя фибриноген, фактор Виллебранда, фосфолипидный компонент - фактор 3 тромбоцитов, антигепариновый фактор III и IY типы содержат ферменты, главным образом кислые гидролазы. 2. Нарушение механизма дегрануляции гранул и реакции высвобождения тромбоцитарных биологически активных веществ БАВ в процессе взаимодействия тромбоцитов с агрегирующими факторами - АДФ, катехоламинами, ТХА2, коллагеном и др. В большинстве случаев это является результатом нарушения активности аденилатциклазы, образования цАМФ, цГМФ, депонирования и высвобождения Са и др. В указанных случаях так же, как и при нарушении синтеза иили накопления в гранулах их компонентов, снижается контактная адгезивная и агрегационная, а также прокоагулянтная активность тромбоцитов. 3. Аномалии физико-химических свойств иили биохимического состава и структуры мембран тромбоцитов. Чаще в них наблюдаются дефицит гликопротеидов, сниженная активность альфа-актина, нарушение структуры и соотношения различных фракций фосфолипидов мембран, изменение поверхностного заряда.

Эти изменения также обуславливают нарушение адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов. Наследственные дизагрегационные ТПа Тромбостения Гланцмана Основополагающая роль в происхождении ТГ играет отсутствие в мембране тромбоцитов комплекса гликопротеинов 11б и 111а, необходимых для взаимодействия этих клеток со стимуляторами агрегации и фибриногеном.

Нарушение ретракции связано с недостаточной активностью альфа-актина, являющегося, по-видимому, аналогом гликопротеина IIIа. Постоянные признаки этого заболевания отсутствие агрегации тромбоцитов при воздействии коллагеном, адреналином, АДФ, тромбином при сохранении нормальной ристоцетин-агрегации и других нормальных параметров, что проявляется удлинением времени кровотечения и резким ослаблением ретракции кровяного сгустка Клиника.

Геморрагический синдром более выражен в детском и юношеском возрасте.

Характерны маточные кровотечения, весьма обильные и упорные.

Лечение.

Гормоны, аминокапроновая кислота.

Аномалия Мея-Хегглина Редкая аутосомно-доминантная аномалия тромбоцитов.

Дисфункция тромбоцитов может проявляться снижением коллаген-агрегации, при значительной тромбоцитопении - нарушением ретракции кровяного сгустка и ретенции кровяных пластинок на стеклянных фильтрах.Диагноз ставят на основании гигантских размеров тромбоцитов более 6-7 мкм в диаметре, тромбоцитопении связана с недостаточной продукцией кровяных пластинок в костном мозге и с нарушением фрагментации мегакариоцитов, аномалии гранулоцитов в цитоплазме лейкоцитов базофильные глыбчатые включения - тельца Деле, нарушении коллаген-агрегации пластинок.

Клиника. Гемор. синдром часто слабо выражен. Болезни недостаточного пула накопления или хранения Болезни, обусловленные недостатком в тромбоцитах гранул 1 типа. Признаки - резкое уменьшение в тромбоцитах содержания АДФ, серотонина, адреналина, а также резкое уменьшение количества гранул.Проявляется это в отсутствии коллаген-агрегации, отсутствии или резком снижении АДФ- и адреналин-агрегации нет второй волны, возможна быстрая ранняя дезагрегация.

Выделяет 2 основные группы болезней нарушенного накопления. Формы без альбинизма.Для большинства из этих форм характерно аутосомно-доминантное наследование, причем связанное с группой крови 0. Формы с альбинизмом. Наиболее изучен синдром Хержманского-Пудлака - сочетание геморрагического диатеза со сложным генетически обусловленным нарушением пигментного обмена альбинизм и накоплением в кроветворных клетках костного мозга цероидоподобного пигмента.

Наследуется аутосомно-доминантно. Но иногда заболевание выявляется и у не альбиносов. Лечение. Проагреганты АДФ. Болезнь Виллебранда Характерны сложные нарушения в различных звеньях гемостаза, дисфункция тромбоцитов вторичная и обусловлена плазменным дефектом - дефицитом белкового комплекса фактор Виллебранда-фактор YIII, без которого нарушаются адгезивные свойства тромбоцитов, их ретенция на стекле, ристоцетин-агрегация. Лечение. Криопреципитат.Геморрагическая тромбоцитодистрофия, или макроцитарная тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье Причина - первичная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов, проявляющаяся следующими признаками гигантским размером тромбоцитов до 6-8 мкм в диаметре, умеренной тромбоцитопенией, отсутствием в цитоплазматической мембране мегакариоцитов и тромбоцитов гликопротеина I, взаимодействующего с комплексом фактор Виллебранда-фактор YIII, некоторыми другими плазменными факторами свертывания.

Кроме того, снижены электрический заряд и содержание сиаловых кислот в оболочках тромбоцитов, нарушена адгезия этих клеток к коллагену и стеклу.

Лечение. Переливание тромбоцитов на 10 дней. Приобретенные симптоматические тромбоцитопатии Большинство приобретенных форм патологии Тр. отличается сложностью генеза и вследствие этого большой недостаточностью функциональных нарушений.Потому при одних и тех же заболеваниях и даже у одних и тех же больных в разные периоды болезни часто наблюдается мозаичность лабораторных признаков неоднотипные сдвиги адгезивно-агрегационных, коагуляционных и ретикулярных свойств кровяных пластинок.

Исключение составляют лишь некоторые примитивные лекарственные и токсические формы, которые, подобно наследственным аномалиям Тр имеют четкую и стабильную функциональную маркировку.Так при В12-дефицитной анемии отмечается не только гипорегенеративная тромбоцитопения, но и качественные изменения Тр а именно, нарушение второй фазы агрегации при воздействии коллагеном, АДФ и адреналином.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ 1. Наследственные дезагрегационные тромбоцитопатии А. Развернутые формы без существенных нарушений реакции ос- вобождения 1. Тромбастения Гланцмана Отсутствует агрегация при воздействии коллагена, АДФ, тром- бина. Сохранена реакция высвобождения факторов. Выявлен наследс- твенный дефект гликопротеидов ll и lll. 2. Тромбопатическая тромбастения Снижается активность фактора 3. 3. Эссенциальная атромбия Неполное нарушение агрегационных функций.Б. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии без нарушения реакции освобождения 1. Парциальная дезагрегационная тромбоцитопатия с изолиро- ванным нарушением коллаген-агрегации 2. Аномалия Мея-Хеглина Нарушена коллаген-агрегация.

Большие размеры тромбоцитов, в цитоплазме которых есть глыбчатые включения - тельца Деля. 3. Парциальные дезагрегационные тромбоцитопатии с изолиро- ванным нарушением АДФ и тромбинагрегации 4. Аномалия тромбоцитов Пирсона-Стоба Изолированное нарушение АДФ-агрегации. 5. Врожденные афибриногенемии Нарушение АДФ-агрегации.

В. Дезагрегационные тромбоцитопатии с нарушением реакции освобождения Резкое ослабление дегрануляции тромбоцитов в процессе взаи- модействия с агрегационными факторами.Г. Болезни и синдромы недостаточного пула накопления и хра- нения Наблюдается уменьшение количества гранул 1 и ll типа с на- рушением накопления АДФ, серотонина, фактора 4. 1. Болезни, обусловленные недостаточностью гранул 1 типа Отсутствует коллаген-агрегация, снижена АДФ- и адреналин-агрега- ция. а формы без альбинизма б формы с альбинизмом болезнь Хержманского-Пудлака в ТАР-синдром отсутствие лучевой кости г синдром Чидиака-Хигаси нейтропения, частые инфекционные заболевания 2. Болезни, обусловленные недостатком плотных телец ll типа Дефицит АДФ и фактора 4. Д. Тромбоцитопатии с преимущественным нарушением адгезив- ности и ристацетин-агрегации 1. Наследственные формы плазменного генеза болезнь Виллеб- ранда 2. Наследственные формы тромбоцитарного генеза макроцитар- ная тромбоцитодистрофия Признаки Б-нь Виллебранда Макроцитарная тромбоцитодистрофия Аномалия Мея-Хеглина Размер пластинок N увел. увел. Число пластинок N N или сниж. сниж. Аномалия гранулоцитов N N Адгезия к коллагену сниж. сниж. N или сниж. Ристоцетин-агрегация сниж. сниж. N Коррекция N плазмой Ч Уровень ф-ра Vlll сниж. N N Антиген ф-ра Vlll cниж. N N Агрегация под влиянием бычьего фактора N сниж. сниж. Е. Тромбоцитопатии с дефицитом и снижением доступности фак- тора 3 Обусловлены дефицитом липидов в тромбоцитах или нарушениями в перестройке их мембраны.

Ж. Сложные дисфункции тромбоцитов 1. Синдром Вискота- Олдрича Тромбоцитопения тромбоцитопатия белковая неполноцен- ность 2. Синдром Элерса-Данлоса Резиновая кожа нарушение реакции освобождения тромбоци- тов 2. Приобретенные тромбоцитопатии 1. При острых лейкозах 2. При миелопролиферативных заболеваниях при парапротеине- мии происходит укутывание клеток глобулинами 3. При дефиците витамина В12 4. При болезнях печени и почек 5. При ДВС-синдроме 6. При массивных трансфузиях крови и плазмы 7. При лекарственных и токсических воздействиях 8. При гипотиреозе.