Применение рисполепта при шизофрении

Применениерисполепта при шизофренииСовременные концепции этиологиишизофрении, как известно, сводятся к представлениям о существовании нарушенийна нейрохимическом уровне, а именно дофаминергической и серотонинергическойнейротрансмиссии рис. 1 . В отличие от традиционных нейролептиков, воздействующих восновном на дофаминергические рецепторы, нейролептики нового поколения отличаютсяспособностью в большей степени блокировать серотониновые рецепторы, что нарядус блокадой дофаминергических рецепторов способствует редукции не толькопозитивных психопатологических расстройств, но также и негативных проявлений.

Первым нейролептиком с такими свойствами является рисперидон рисполепт рис. 2 . Важно отметить, что рисполепт, обладающийпреимущественным воздействием на серотонинергические и дофаминергическиесистемы, вступает во взаимодействие с определенными разновидностями дофаминовыхрецепторов D2, D3 , способствуя таким образомадекватному лечебному влиянию на позитивные симптомы шизофрении.При этомблагодаря неполной блокаде D2-рецепторов антипсихотический эффектреже сопровождается формированием экстрапирамидных побочных явлений, позднейдискинезии, а также нежелательных реакций, связанных с повышением уровняпролактина.

Преимущественный антагонизм к 5-НТ2А обусловливает болеевыраженное действие в отношении социальной активности и когнитивных функций посравнению с другими атипичными нейролептиками.В то же время рисполепт невступает в значимые взаимодействия с другими рецепторными системами, такими какгистаминовая, мускариновая, что хотя и не способствует развитию выраженногоанксиолитического эффекта, но и не вызывает сверхседации, выраженногоувеличения массы тела и других нежелательных явлений.Рис. 1. Клинические эффекты блокадырецепторов антагонистами 5-НТ2А Редукция негативных симптомов Улучшение когнитивных функций ? 5-НТ2С Противотревожный эффект D2 Редукция позитивных симптомов Экстрапирамидные побочные эффекты Н1 Седативный эффект Седативный эффект a1 Седативный эффект Кардиоваскулярные побочные эффекты a2A Антидепрессивный эффект ? Увеличение объема сердечного выброса Рис. 2. Аффинитет к нейротрансмиттернымрецепторомРис. 3. Рисполепт при лечении позитивныхи негативных симптомов по данным Kopala и соавт 1997 Рис. 4. Эффективность рисполептаРис. 5. Фармакокинетическиехарактеристики рисполепта рисперидона Рис. 6. Оптимальный режим дозированиярисполептаРис. 7. Потребность вантипаркинсонических препаратах сводные данные Рис. 8. Клинический профиль рисполептаРис. 10. Эффективность рисполепта прилечении резистентных больных по данным Bondolfi и соавт 1995 Рис. 11. Эффективность рисполепта прихронической шизофрении сводные данные Рис. 12. Рисполепт - эффективное средствоподдерживающей терапии В соответствии с этими основными свойствами рисполептаотмечают не только его широкий спектр действия со способностью адекватно влиятьна позитивные расстройства при шизофрении, но и преимущественную способностьвызывать редукцию негативных расстройств с наименьшими побочными эффектами рис. 3 . Таким образом, этот препарат, обладая широким спектром действия,способен оказывать селективное влияние на отдельные психопатологическиесимптомы шизофрении.

Это подтверждается данными об эффективности рисполепта рис. 4 при сравнении суммарных баллов шкалы PANSS до и после лечения большойвыборки больных шизофренией, а также на основании редукции отдельных проявленийпсихопатологических расстройств в структуре шизофрении, таких как когнитивные иаффективные расстройства, тревога и враждебность при сравнении с галоперидоломи другими нейролептиками.

В связи с этим важно отметить, что способностьрисполепта влиять на аффективные расстройства при шизофрении, котораяхарактерна и для традиционных антипсихотиков, не сопровождается выраженнымторможением, а новым преимуществом этого препарата является возможностьсущественного улучшения когнитивных функций.

Другое важное отличие рисполепта связано с наличиемпролонгированного эффекта, что обусловлено особенностями расщепления этогонейролептика с образованием активного метаболита - 9 НО-рисперидон.

Такимобразом, достигается практически постоянная концентрация препарата в плазмедаже в случае лишь двукратного или даже однократного приема этого нейролептика,что очень удобно как для врачей, так и для пациентов.

Это свойство дополняетсяудобным режимом дозирования рисполепта рис. 5 . Оптимальная рекомендуемая дозасоставляет 4-6, 4-8 мг сут. При таком режиме приема препарата терапевтическийэффект проявляется максимально, а выраженность нежелательных явлений обычноневелика и является дозозависимой рис. 6 , т.е. при соблюдении оптимальныхдозировок в процессе лечения побочные эффекты проявляются в минимальнойстепени.

Режим дозирования хотя и индивидуален для каждого пациента, но все жедовольно прост и для взрослых соматически здоровых пациентов предусматриваетповышение дозы в первые 3 дня до 4 мг, а в последующую неделю принеобходимости до 6 мг сут. Другой положительной особенностью этого нейролептика являетсянизкая потребность в коррекции экстрапирамидных расстройств - она практическивдвое ниже, чем при применении других нейролептиков рис. 7 . Указанные достоинства рисполепта определяют основнойклинический профиль эффективности этого нового антипсихотика рис. 8 . Что касается применения рисполепта при первом приступешизофрении, то, по данным многочисленных исследований, результаты одного изкоторых приведены на рис. 9, рисполепт способен столь же эффективноконтролировать психотические симптомы, как и галоперидол. Результатыисследования, проведенного на большой популяции больных, показали, чторегистрируется высокая чувствительность пациентов к рисполепту при первомприступе.

При этом средняя терапевтическая доза рисполепта при монотерапиисоставила всего 3,9 мг сут. Когнитивные расстройства, возникающие у пациентов впериод первого эпизода шизофрении, редуцировались с большей эффективностью при применениирисполепта, чем у больных с хроническим течением заболевания. Этот факт нарядусо способностью редко вызывать экстрапирамидные расстройства и дажекорректировать двигательные нарушения у пациентов делает рисполептпредпочтительным препаратом для лечения первого приступа шизофрении.

Особенности влияния рисполепта на психопатологическиерасстройства, отличающие его от традиционных нейролептиков, позволяютэффективно применять его также и в резистентных случаях, где он не уступаеттрадиционно назначаемому клозапину рис. 10 . При этом интересно отметитьсоотношения дозировок, в которых оказывает свой эффект рисполепт и другие, втом числе атипичные, антипсихотики табл. 1 .Таблица 1. Рекомендуемый режим дозирования оральных антипсихотиков J.P. McEvoy, P.L. Scheifler, A.Frances, 1999 Антипсихотик Стартовая доза всего мг сут Острая фаза Фаза стабилизации Средняя терапевтическая доза мг сут Длительность адекватного лечения нед Средняя поддерживающая доза мг сут Первый эпизод Повторный эпизод Галоперидол 2-5 5-10 8-12 6-7 5-10 Клозапин 25-50 300 400-450 12 400 Кветиапин 50-100 300 300-600 6-7 300-400 Оланзапин 5-10 10-15 15-20 6-7 10-20 Рисперидон 1-2 4 6 6-7 4-6 Таблица 2. Побочные эффектыконвенциональных и некоторых новых нейролептиков у пожилых пациентов A.Sciolla end D.V. Jeste, 1998 Препарат ЭПС ПД Антихолинер- гический Гипотензия Дизритмия Агранулоцитоз Увеличение массы тела Сверхседация Конвенциональные нейролептики d a d ? d d Клозапин Рисперидон e с - e Сертиндол ? - Оланзапин ? b c - c Кветиапин ? b c - ? Примечание. - степень проявления эффекта - минимальный эффект отсутствие недостаточно данных a - выраженный собственный антихолинергический эффект или вследствие приема корректоров b - большее действие на центральные, чем на периферические мускариновые рецепторы c - транзиторный d - для некоторых препаратов e - в рекомендуемых низких дозах.

Обращаясь вновь кпрофилю переносимости рисполепта, являющегося важной характеристикой любоголекарственного препарата, рекомендуемого для длительного приема, можно видеть,что у рисполепта эти характеристики оказываются более благоприятными посравнению не только с аналогичными свойствами конвенциональных, но дажеатипичных антипсихотиков нового поколения, применяемых в эквивалентных дозах табл. 2 . Благодаря таким свойствам рисполепт успешно применяют прилечении хронической шизофрении, препарат представляет собой безопасное, удобноеи эффективное средство поддерживающей терапии рис. 11 . В заключение следует отметить, что рисполепт может бытьрекомендован как препарат выбора для лечения пожилых пациентов с психотическимирасстройствами рис. 12 . Как известно, традиционная терапия этих больныхсопряжена со значительными трудностями. Среди них могут иметь особое значениесоматическая отягощенность, на фоне которой часто возникают делирий,спутанность, усиливаются мнестические расстройства, не говоря уже обантиадренергических эффектах ортостатическая гипотензия, тахикардия иповышенной способности к формированию ЭПС экстрапирамидная симптоматика . Вэтих случаях назначение рисполепта может стать наилучшим способом воздействияна психопатологические расстройства у таких пациентов при соблюдении особогорежима дозирования и использования более щадящих доз по сравнению сназначаемыми молодым и соматически здоровым лицам.

Стартовая доза должнасоставлять в этих случаях 0,25-0,5 мг сут с медленным повышением не более чемна 0,25-0,5 мг 1 или 2 раза в неделю.

При данном режиме приема рисполептпоможет таким больным в поддержании удовлетворительного уровня какпсихического, так и социального функционирования, не опасаясь за ухудшениесоматического состояния.