Апластические анемии

АПЛАСТИЧЕСКИЕАНЕМИИАпластическаяанемия состояние, характеризующееся снижением гематопоэтической активности депрессией костного мозга с развитием наряду с анемией также лейко- итромбоцитопении.Этиологии и патогенез.Апластическая анемия может развиться при воздействии рядамиелотоксических факторов ионизирувщего излучения, химических веществ бензола, солей золота, мышьяка лекарственных средств хлорамфеникола левомицетина , фенил-бутазона бутадион , хлорпромазина аминозин ,мепро-бамата, дилантина, антиметаболитов б-меркаптопурина, метотрексата ,алкилирующих циклофосфана, хлорбути-на и некоторых других средств.Миелотоксический эффект от воздействия одних факторов ионизирующее излучение,антиметаболиты возникает всегда при достаточно большой дозе, других проявляется индивидуально.

Причина индивидуальной чувствительности, в частности к некоторым лекарственнымсредствам не всегда ясна, но может быть связана с генетическими дефектамикронетнорных клеток. Это относится, например, к хлорамфениколу и фенилбутазону,которые вызывают супрессию в зависимости от дозы эритропоэза с частотойсоответственно 1 24000 и 1 40000 лиц, их принимающих.

Наследственный характериндивидуальной чувствительности эритропоэтических клеток к данным лекарственнымвеществам подтверждается развитием аплазии костного мозга у разных членов однойсемьи и у однояйцевых близнецов.В других случаях вероятна связь индуцированного лекарственнымивеществами угнетения кроветворения с иммунными меха низмами появлением антителк эритроцитарным предшественникам.

Описаны случаи возникновения апластическойане-мии после острого вирусного гепатита возможно, вследствие способностивируса гепатита изменять кариотип клеток, что было прослежено на культурелейкоцитов , перенесенной инфекции вирусом Эпстайна Барра, пар-вовирусом.Существуети наследственная форма апластической анемии анемия Фанкони.Болеечем у половины больных не удается выявить какие-либо причинные факторы этотак называемая идгопатическая апластическая анемия.

Механизмы, лежащие в основеидиопатической формы анемии, неясны. Возможен аутоиммунный механизм, связанныйс воздействием на клетки костного мозга аутоантител при участии иммунныхлимфоцитон.Показано, что лимфоциты Т-супрессоры больных тормозят образованиеэритро-цитных колоний костного мозга донора и могут нарушать дифференциацию ипролиферацию гематопоэтических предшественников.Предполагаюттакже, что основой апластической анемии может быть поражение внутреннийдефект ство-ловой клетки, о чем свидетельствует восстановление кроветворения убольных после трансплантации им алло-генного костного мозга, содержащегонормальные ство-ловые клетки.

Существуют экспериментальные данные,свидетельствующие о значении для развития апласткче-ского процесса и нарушениймикроокружения первичного дефекта стромальных клеток костного мозга. Однакосуть этих клеточных дефектов остается неясной, так же как и их первичность.Возможно, что при разных формах апластической анемии патогенетические механизмынеодинаковы.Клиническаякартина.

Идиопатическая апластическая анемия может начинатьсл остро ииметь быстро прогрессирующее течение, но чаще болезнь развивается постепенно.Клинические проявления зависят от выраженности цитопении. При физическомисследовании отмечаются бледность кожных покровов, одышка, тахикардия,выслушивается систолический шум в области сердца.Геморрагический синдромсоответствует степени тромбоцитопении, наблюдаются петехиальные высыпания накоже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые и маточныекровотечения.

Следствием нейтропении являются инфекционные осложнения ангины,пневмонии, инфекция мочевых путей, сепсис. Селезенка обычно не увеличена.Ла б о р а т о р н ы е д а н н ы е. Гематологическими признаками аплазиикостного мозга являются выраженная анемия концентрация гемоглобина можетпадать до 20 30 г л , лейкопения нейтропения с относительным лимфоцитозом итромбоцитопения, иногда до полного исчезновения тромбоцитов из крови.Анемиячаще нормохромная и макроцитарная СЭО 94 мкм отмечается примерно у 60 65 больных , число ретикуло-цитов снижено.

Содержание железа в сыворотке кровинормальное или повышенное, насыщение трансферрина близко к 100 . В рядеслучаев отмечается повышение уровня фетального гемоглсбина НЬР составляет до 15 от общего гемоглобина и эритропоэтина поскольку продукция эритроцитоврезко снижена, то либо существует ингибитор эритропоэтина, либо костный мозг кнему нечувствителен . СОЭ обычно увеличена до 40 60 мм ч.Припункционной биопсии костного мозга получают малое количество ядросодержащихклеток миелокариоцитов или они совсем отсутствуют, при гистологиче-скомисследоваиии отмечают замещение гемопоэтической ткани жировой тканью, Однакодаже если биопсию производят в разных местах, то она не отражает состояниевсего костного мозга на аутопсии часто обнаруживают островки кроветворения регенерации , содержащие двуядерные и многоядерные эритроидные клетки, средизначительно опустошенного костного мозга.Прибыстром прогрессировании болезни смерть может наступить через несколькомесяцев, при хроническом течении происходит смена обострения и ремиссий.

Иногданаблюдается полное выздоровление.Апластическаяанемия Фанкони наследственная, часто семейная аномалия, передающаяся поаутосомно-рецессивному типу выявляется у детей в возрасте от 4 до 10 лет,характеризуется, помимо аплазии костного мозга и панцитопении, также рядомсоматических и метаболических нарушений задержкой роста, дефектамиформирования скелета, микроцефалией, гипогонадизмом, гипоплазией почек,аминоацидурией, глюкозурией, гиперпигментацией кожи. Изменения показателейкрови часто менее выражены, чем при идиопатической форме апластической анемии.Наблюдается склонность к развитию острого лейкоза.Диагнози дифференциальный диагноз. Апластическую анемию предполагаютпри снижении в крови количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов панцито-пения . Диффереициальную диагностику следует проводить с острымлейкозом и В12-дефицитной анемией.

Важное значение имеет стернальнаяпункция при обнаружении гиперплазии эритроцитарного ростка апласти-ческаяанемия исключается.

Если увеличенные в количестве эритроидные элементы имеютморфологические черты мегалобластов, то вероятно наличие у больного В12-дефицитнойанемии, но при этом необходимо иметь в виду и возможность эритромиелоза.Присутствие в костномозговом пунктате большого количества бластных клетоксвидетельствует об остром лейкозе.

Получение при пункции скудного материала ещене может быть расце-нено как указание на аплазию костного мозга, так кактакая картина бывает и при остром алейкемическом лейкозе.Для уточнения диагноза производят трепано-биопсию кости уменьшение активногокроветворного костиого мозга и увеличение жировой ткани подтверждает диагнозапластической анемии.Апластическуюанемию необходимо дифференцировать и с иммунной периферической цитопенией.

Длядиагностики иммунной цитопении имеют значение обнаружение увеличеннойселезенки, положительные проба Кумбса или агрегат-гемагглютационная проба,нормальное количество мегакариоцитов в костном мозге.Отграничениеапластической анемии от пароксизмальной ночной гемоглобинурии и гемолизиновыхформ аутоиммунной гемолитической анемии основывается на отсутствии приапластической анемии признаков внутрисосудистого гемолиза, ретикулоцитоза,увеличения селезенки.Лечениеи прогноз.

Лечение направлено на коррек-цию цитопеническогосиндрома и костномозговой недостаточности и борьбу с осложнениями.

Вначалеотменяют все лекарственные средства, к которым у больного имеетсяиндивидуальная повышенная чувствительность и которые могут быть причастны кразвитию анемии. При тяжелой анемии проводят заместительные трансфузии отмытыхэритроцитов, при выраженной тромбоцитопении и геморрагиях переливаниятромбоцитарной массы лучше от одного донора . При инфекционных осложненияхприменяют антибиотики широкого спектра действия.Наиболееперспективным методом лечения апластиче-ской анемии является трансплантацияаллогенного со-вместимого по НЕА-антигенам костного мозга.

Транс-плантациякостного мозга показана лицам молодого возраста, особенно с тяжелыми,прогностически неблагоприятными формами болезни уровень тромбоцитов ниже 20 10 л, нейтрофилов менее 0,5 10 !л, количества ретикулоцитов послекоррекции менее чем 1 и числа клеток костного мозга менее 25 отобщего объема . Трансплантация при наличии подходящего донора должна бытьранней, когда аллоиммунизация вслед-ствие заместительной терапии еще невелика подробнее о трансплантации .Вслучаях невозможности трансплантации предпринимают попытку леченияпреднизолоном в высоких дозах 60 80 мг сут , пои отсутствии эффекта внебольших дозах, в основном с гемостатической целыо.Уряда больных по некоторым данным, более чем у половины оказывается успешнойспленэктомия в связи с удалением органа, вырабатывающего антитела .Сплен-эктомия показана при менее тяжелых формах болезни отсутствии большойкровоточивости и признаков сепси-са. Эффект наступает через 2 5 мес послеоперации, но кровоточивость обычно уменьшается сразу.

После спленэктомиипроводят лечение анаболическими гормонами неробол по 20 мг сут, анаполон по200 мг сут в течение полугода .Длялечения апластической анемии применяют также антилимфоцитарный глобулин, поданным зарубежных авторов, использование коммерческого антилимфоцитар-ногоглобулина эффективно у 40 50 больных, что позволяет рекомендовать егона ранних этапах лечения.

По опыту отечественных гематологов антилимфоцитарныйглобулин целесообразно назначать после спленэктомии при ее неэффективности иликак подкрепляющую терапию , кроличий и козий антилимфоцитарный глобулин отечественногопроизводства вводят внутривенно по 120 160 мг 10 15 раз.