Анемия

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова Кафедра терапии Выполнила студентка 6 курса л ф 49 группы Процык Л.В. Преподаватель Савина Т.С. Москва, 2000г Резюме.Возраст 73 годаПрофессия пенсионер ранее педагог, оператор ЭВМ Дата поступления28.11.2000г истории болезни339802.Окончательный клинический диагноз. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения.Деформирующий остеоартроз, преимущественное поражение тазобедренных суставов анкилоз правого тазобедренного сустава коленных суставов кистей стоп , медленно прогрессирующий, 3 стадия.

Артериальная гипертензия 2ст лабильного течения. Мочекаменная болезнь,хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии. Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Рефлюкс-гастрит.Наружный геморрой.3. Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения. Диагноз ставится на основании характерных жалоб общая слабость, повышенная утомляемость, головокружение , наличия выраженной бледности кожных покровов и слизистых оболочек, голубоватых склер, данных анамнеза неполноценное питание, многолетнее присутствие вышеперечисленных жалоб , снижения сывороточного железа до 6,3ед, Нв - 53, эр- 2,68 1012, цп 1. Сопутствующие заболевания, в свою очередь, также способствуют анемии деформирующий остеоартроз, мочекаменная болезнь, желчнокаменная болезнь - как латентно текущие инфекции с повышенным потреблением железа, геморрой, рефлюкс-гастрит как причина кровопотери . Деформирующий остеоартроз преимущественное поражение тазобедренных суставов анкилоз правого тазобедренного сустава коленных суставов кистей стоп , медленнопрогрессирующий, 3 стадия.

На основании характерных жалоб боль при движениях и в покое в области пораженных суставов, механического характера, усиливающаяся утром и вечером, ночью, при ходьбе и физической нагрузке нарушение походки , деформации костей кистей узелки Гебердена, Бушара , стоп, коленных, тазобедренных суставов за счет пролиферативных изменений, атрофии межкостных мышц значительное ограничения функциипораженных суставов, начала прогрессирования заболевания в период климакса, отсутствия РФ при преимущественном поражении дистальных межфаланговых суставов, данных рентгенологического исследования обоих тазобедренных суставов уменьшение, деформация, асимметрия тазового кольца, неравномерное расширение лонного сочленения, грубые деформации и дегенеративные изменения костной ткани тазобедренных суставов . Артериальная гипертензия 2ст, лабильного течения. На основании характерных жалоб на периодические подъемы АД до 180 100 мм.рт.ст рабочее давление 130 80 в периоды обострения хронического пиелонефрита , сопровождающиеся головными болями, головокружениями.

Мочекаменнаяболезнь, хронический пиелонефрит с сохраненной азотвыделительной функцией в стадии ремиссии.

На основании выявленной 30 лет назад лейкоцитурия,характерных для ремиссии показателей в анализе мочи норма , обнаружении при УЗИ почек включений повышенной эхогенности до 4 мм, кисты правой почки 2 смв диаметре , кисты левой почки 1,55 см в диаметре . Желчнокаменная болезнь,хронический калькулезный холецистит в стадии обострения.

На основании характерных жалоб боли в правой подреберной области после погрешностей в диете , болезненности при пальпации в точках желчного пузыря, обнаружении при УЗИ желчного пузыря утолщение, уплотнение стенки, множества конкрементов до 0,7см в диаметре. Рефлюкс-гастрит.

На основании ЭГДС розетка кардии смыкается, в желудке в большом количестве вязкая желчь, складки средней высоты, слизистая бледная.

Наружный геморрой. На основании данных осмотра per rectum.4. Лечение, его обоснование. Диета 10б Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.Разрешается 3г поваренной соли, 1л свободной жидкости. Жареные продукты исключаются.

Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов.Рацион 10б содержит 100г белка 2 3 животного , 100г жира 1 3 растительного , 300г углеводов 40г сахара , 2500 ккал. Феррум Лек в в 1р д так как при приеме внутрь эффекта не наблюдается показатели сывороточного железа, количества эритроцитов, цветового показателя не изменяются в течение 5 дней. Исследование картины крови и сывороточного железа через 5 дней. Препарат железа для парентерального введения для терапии анемического синдрома.

Румалон - 1 млв м 1р д 25 дней. Экстракт хрящей и костного мозга телят. Хондропротектор для лечения суставного синдрома. Никошпан 1 таб.1р д после еды. Комбинированный препарат, улучшающий мозговое и периферическое кровообращение для терапии суставного синдрома, улучшения кровоснабжения мышц. Трентал 100 мг 3р д 3 месяца. Ангиопротектор.Метилурацил 500мг внутрь 1 р нед. Противовоспалительный, стимулирующий репаративные процессы в различных органах препарат с анаболическим эффектом для лечения суставного синдрома и стимуляции гемопоэза. Центрум 1 таб д внутрь.

Витаминный комплекс для ликвидации алиментарногодефицита витаминов.5. Рекомендациипри выписке. Дополнительные исследования стернальная пункция т.к. наблюдаетсяугнетение эритропоэза и лейкопоэза лей-2000 , ферритин возможное нарушение белоксинтезирующей функции печени, и, как следствие, нарушение транспорта железа . Диета 10б Увеличено количество белка животного происхождения и жира при ограничении рафинированных углеводов.

Разрешается 3г поваренной соли, 1,5лсвободной жидкости. Жареные продукты исключаются. Прием пищи 5-6 раз в день. Включение творога, рыбы, мяса, морских беспозвоночных, разнообразных сортов хлеба, несдобного печенья, молочных, фруктовых, овощных и крупяных супов.Рацион 10б содержит 100г белка 2 3 животного , 100г жира 1 3 растительного , 300гуглеводов 40г сахара , 2500 ккал. Феррум Лек в в 1р д. Румалон - 1 млв м 1р д 25 дней. Никошпан 1 таб.1р д после еды. Трентал 100 мг 3р д 3 мес. Метилурацил 500мг внутрь 1 р нед. Центрум 1 таб д внутрь.

Укрепление мышечно-связочного аппарата ЛФК вне обострения ДОА . Физиотерапия вне обострения ДОА озокерит . Санаторно-курортное лечение. Полная отмена НПВС аспирина, вольтарена, ибупрофена и пр. 6.Особенности больного.Больная питается неполноценно в связи с материальными трудностями, в течение 15 лет принимала ежедневно НПВС по поводу суставного синдрома, трактовавшегося ранее как ревматоидный артрит неправильное ведение больного . В период климакса не проводилось заместительной терапии для предупреждения осложнений, в частности, остеопороза, больная не наблюдалась, денситометрии не проводилось. 7. Личное участие обходы с лечащим врачом, обход с зав. отделения, измерения АД и Ps.