История болезни по офтальмологии - Катаракта

Омская государственная медицинская академия Кафедра глазных болезней ОГМА Зав. кафедрой проф. Косых Н.В. Ассистент - к.м.н. Ковалева Т.В. История болезни Орлова Нина Степановна 72 года Куратор Киреев А.С. Педиатрический факультет 528 группа ОМСК 2001 Общие сведения. 1. ФИО Орлова Нина Степановна 2. Дата поступления 3. Возраст 72 года 18.05.29 г 4. Пол женский 5. Место работы пенсионерка 6. Место жительства г. Омск, пр. Космический 50, кв. 7. Диагноз при поступлении в клинику Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. 8. Клинический диагноз Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. 9. Название операции 01 Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 22,0 Д 10. Осложнения операции 29.01.2001 г. Жалобы Общие жалобы.

На момент поступления общих жалоб нет. Специальные жалобы.

Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз ощущения пелены перед глазами. Anamnesis morbi Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит.Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения пелены перед глазами.

Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста. Anamnesis vitae Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко.Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе Полет в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний простудные заболевания. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет. Вредные привычки отрицает.Сейчас живет одна в благоустроенной квартире.

Status praesens Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены размером 0,5 1 см, овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны. Исследование органов кровообращения.При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы относительной сердечной тупости правая V межреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжнный, частота 80 в минуту.

Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 15090. Исследование органов дыхания. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лгочный звук с двух сторон.При аускультации лгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов пищеварения. Полость рта губы розовые, высыпаний, трещин нет, дсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налтом. Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный.Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглн, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется.

Селезнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений.Status localis Отделы глазаПравый глазЛевый глазГлазница и окружающие тканиПредставляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи.

Костный край безболезненный. Окружающие ткани без признаков воспаления.Представляет собой 4х-угольную пирамиду, обращенную основанием кпереди и кнаружи. Костный край безболезненный Окружающие ткани без признаков воспаления.Положение глазПоложение глаз правильное, движения в полном объеме.Положение глаз правильное, движения в полном объеме.ВекиГлазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.Глазничная и вековая часть века без признаков поражения, безболезненны.Слезные органы и слезоотводящие пути.Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения.

Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет Слезная железа и добавочные железы безболезненны, без признаков поражения.

Железа расположена в одноименной ямке глазницы под верхне-наружным краем. Слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток без признаков поражения, безболезненны. Слезные точки расположены на вершине слезных сосочков.При надавливании на область слезного мешка отделяемого нетКонъюнктиваБледно-розового цвета, подвижная.Бледно-розового цвета, подвижная.СклераСосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет.Сосуды склеры не изменены, цвет белый, болезненности склеры нет. РоговицаГладкая, прозрачная, зеркальная помутнений роговицы нет.Гладкая, прозрачная, зеркальная помутнений роговицы нет.Передняя камераСредней глубины влага прозрачнаяСредней глубины влага прозрачнаяГониоскопияРадужка и зрачокРадужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки.

Зрачок серый, размером 3 мм, реакция на свет сохранена.Радужка в цвете и рисунке не изменена, отмечается эксфолиация по зрачковому краю радужки.

Зрачок темно-серый, размером 3 мм, реакция на свет сохраненаХрусталикРасполагается в обычном месте отмечается помутнение в ядре и субкортикальных слоях.Располагается в обычном месте отмечается помутнение в ядре.Стекловидное телоВ тумане вследствие помутнения в хрусталикеПрозрачное сосуды отсутствуют занимает весь объем глазного яблока.Глазное дноРефлекс с глазного дна серый глазное дно в тумане.Рефлекс с глазного дна бледно-розовый.Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, сосудистый пучок в центре соотношение артерий к венам составляет 23. Острота зрения и рефракция 29.10.2001 OD0,03Hmне корригируется Visus OS0,3 Hm не корригируется 8.11.2001 OD0,1Hm не корригируется Visus OS0,3Hm не корригируется Дополнительные методы исследования.

Офтальмометрия 29.10.2001 OD 44,00 44,00 Эхобиометрия 29.10.2001 ПКОСЬOD3,8323,06 Тонометрия 29.10.2001 OD - 16 мм рт. ст. OS - 18 мм рт. ст. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Биохимический анализ крови 4. Консультация терапевтом 5. Консультация анестезиологом 6. ЭКГ Лабораторные и инструментальные данные Общий анализ крови 23.10.2001 Гемоглобин 146 гл Лейкоциты 4,8109л СОЭ 14 ммч Лейкоцитарная формула БазофилыЭозинофилыНейтрофилыЛимфоцитыМон оцитыМиелоцитыЮныеПалочкоядерныеСегменто ядерныеНорма1343236Границы0-12-40-33-551 -6720-254-8Найдено при исследовании2246437 Общий анализ мочи 23.10.2001 Цвет соломенно-желтый Прозрачность прозрачная Реакция кислая Плотность 1015 Белок - отрицательно Сахар отрицательно При микроскопическом исследовании Эпителиальные клетки отсутствуют Лейкоциты единичные в поле зрения Эпителий 0-1 в поле зрения Фосфаты Слизь Биохимический анализ крови 24.10.2001 Общий белок - 89,6 грл Билирубин общий 10,0 Тимоловая проба 9 Сахар 3,8 ммольл Протромбиновый индекс 110 ЭКГ 23.10.2001 Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту.

Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка.

Диффузные изменения в миокарде желудочков. Флюорография органов грудной полости 20.10.2001 В легких патологических изменений нет. Флюорография придаточных пазух 23.10.2001 Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений. Диагноз Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. Обоснование диагноза В пользу диагноза Незрелая сенильная катаракта правого глаза.Незрелая сенильная катаракта левого глаза говорят такие факты как Пожилой возраст пациентки OD Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение пелены перед глазами Снижение остроты зрения до 0,03 , неподдающееся коррекции Наличие серого рефлекса с глазного дна Наличие помутнения в ядре и субкортикальных слоях хрусталика, выявляемого при биомикроскопии OS Наличие жалоб на снижение остроты зрения, ощущение пелены перед глазами Снижение остроты зрения до 0,3 , неподдающееся коррекции Наличие серого рефлекса с глазного дна Наличие помутнения в ядре хрусталика, выявляемого при биомикроскопии Дифференциальный диагноз Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой.

Для данных заболеваний характерны следующие симптомы Пожилой возраст пациентов Отсутствие субъективных жалоб на начальных этапах заболевания Прогрессирующее снижение зрение Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.

ПризнакСенильная катарактаОстроугольная глаукомаСнижение зренияПреимущественное снижение центрального зрения.Преимущественное снижение периферического зренияИсследование при боковом освещении.Симптом тень от радужкиВозможно без изменений.Исследование в проходящем светеРефлекс с глазного дна серыйРефлекс с глазного дна розовыйГлазное дноНе определяется из-за помутнения хрусталикаОтмечается краевая экскавация диска зрительного нерваВГДНе измененоОбычно повышеноНагрузочные пробы темновая, позиционная ОтрицательныеПоложительныеЭффект от назначения миотиков.Продолжающееся снижение зренияСтабилизация процесса Обратимость снижения зренияУлучшение зрения после оперативного лечения удаление катарактыНеобратимое снижение зрения.

Оперативно достигается стабилизация глаукоматозного процесса План лечения больного I Консервативное лечение. 1. Препараты, предупреждающие развитие катаракты a. Офтан-катахром b. Квинакс c. Тауфон d. Витоидиоль. e. Мед 2. Антиоксиданты Эмоксипин, витамины А,Е. II Хирургическое лечение. 1. Экстракапсулярная экстракция катаракты 2. Интракапсулярная экстракция катаракты. 3. Факоэмульсификация 4. ЛазерокапсулоФакопунктура После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы 1. Очковая коррекция 2. Коррекция контактными линзами 3. Имплантация искусственного хрусталика 30.12.2001 Протокол операции Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 22,0 Д Дата 30.10.2001 НЛА, местная анестезия.

Обработка операционного поля. Анестезия раствор новокаина 2 - 2,0 ретробульбарно.

Раствор новокаина 2 - 10,0 акинезия.

Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз. Надрез по лимбу до 10-13. Парацентез на 12 час. Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке. Имплантирована искусственная оптическая линза Т19 22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез.Два узловых шва на конъюнктиву. Инъекция 1. Dexametazoni 1. Gentamycini Дневник ДатаСостояние глазаЛечение9.11.2001Состояние удовлетворительное.

Глаз спокоен отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая. Vis OD0,1 не корригируется, vis OS0,3Hm не корригируется.Sol.Albucidi 20-5 раз в день в OD Laevomycetini 0,25 - 5 раз в день в OD Dexamethasoni 0,1 - 5 раз в день в OD Glucosi 10 - 5 раз в день в OD Pilocarpini 1 на ночь в OD Ингаляции в гелионеонового лазера 20 10.11.2001Состояние удовлетворительное, динамика положительная.

Отмечается смешанная инъекция склеры. Радужка субатрофична, по зрачковому краю отмечается эксфолиации. Зрачок 6 мм, в проекции зрачка видна искусственная линза. Реакция зрачка правого глаза на свет вялая.Vis OD0,1 не корригируется, vis OS0,3Hm не корригируется Лечение получает в полном объеме Эпикриз Больная Орлова Н.С 72 года, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение пелены перед глазами. ODрефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD0,03Hm не корригируется.

OS рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus OS0.3 Hm не корригируется.Поставлен диагноз Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. 30.10.2001 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т19 22,0 Д. Острота зрение правого глаза после операции - OD0,1Hm не корригируется.

Больная получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный.Рекомендации больной 1. Наблюдение у окулиста по месту жительства по поводу сенильной незрелой катаракты левого глаза. 2. Sol. Albucidi 20,Dexamethasoni 0,1, закапывать 4 раза в день. 3. Indometacini 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней.