Ртутные нейротоксикозы

РТУТНЫЕ НЕЙРОТОКСИКОЗЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ НЕЙРОТОКСИКОЗЫ ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ИНТОКСИКАЦИИ ПАРАМИ МЕТАЛЛИЧЕСКОЙ РТУТИ И ЕЕ НЕОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (Пункт 1.1 Приложения № 5 Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 г.) Определение понятия.Под нейротоксикозами понимают профессиональные, бытовые или лекарственные интоксикации, при которых клиническая картина ха¬рактеризуется нарушением функции центральной, вегетативной и пе¬риферической нервной системы.

Классическими профессиональными нервными ядами являются: ртуть, марганец, соединения мышьяка, сероуглерод, тетраэтилсвинец, ароматические углеводороды. Неклассические нервные яды, это вещества, поражающие нервную систему наряду с поражением других органов и систем. К ним отно¬сятся: свинец, бензол и его гомологи, окись углерода, фториды, акрилаты, хлорпрен, десятки и сотни других.Общими свойствами нейротоксических веществ являются: 1) хорошая растворимость в жирах и липоидах, основных составлявших нервной ткани, 2) повышенное сродство (тропность) к нервной ткани, 3) способность проникать через гисто-гематические барьеры, в том числе через гемато-энцефалический, гемато-ликворный, ликворо-энцефалический, 4) способность проникать через плацентарный барьер и накапливаться в организме плода, оказывать эмбриотоксическое и тератогенное дей¬ствие, 5) способность к кумуляции, б) избирательная и преимущественная тропность к определенным структурам мозга (например, марганец тропен к стриапаллидарной системе). Потенциально опасные производства.

Развитие профессиональных нейротоксикозов возможно на предприятиях химической, перерабатывающей, добывающей промышленности, в строительстве и др. Потенциально опасные профессии.

Профессиональным нейротоксикозам подвержены лица, занятые в получении, хранении, транспортировке, отпуске и применении нейротропных ядов в производстве и лабораториях. Патогенез нейротоксикозов.Объясняется рядом теорий: 1) липоидная теория: так как ряд нервных ядов хорошо растворяется, рас¬пределяется и накапливается в жирах и липоидах, 2) теория парабиоза: так как нейротропные вещества адсорбируются внутриклеточными структурами нервной ткани, 3) сосудистая теория: так как нервные яды нарушают тонус мозговых сосудов, вызывают гипотонию, гипоксию, ацидоз в нервной ткани и нарушение функции нервной системы, 4) феpментативнaя теория: так как многие нервные яды угнетают активность ферментов, блокируя сульфгадрильные группы в активных и алостерических центрах белковых молекул ферментов (так называемые, тиоловые яды). Благодаря всем этим и другим свойствам нервные яды нарушают гомеостатическое регулирование, рассогласовывают и делают неустой¬чивыми психовегетативные, нейрогуморальные, физиологические и био¬химические реакции в целостном организме.

Классификация нейротоксикозов.

Строится на различных принципах: 1) по названию химического, элемента, вещества (марганцевая, ртут¬ная и другие). 2) по пути поступления яда в организм: - ингаляционная, - пероральная, - транскутанная, - смешанная нейроинтоксикации. 3) по течению: а) острые, б) подострые, в) хронические, г) остаточные явления и д) отдаленные последствия острых, подострых и хронических интоксикаций. 4) по степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая нейроинтоксикация. 5) по стадиям развития патологического процесса: 1-я стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений; 2-я стадия - органических, структурных, малообратимых или необратимых изменений.

Примерный диагноз нейротоксикозов с учетом классификаций формулируется следующим образом: " Острая смешанная (транскутанная и ингаляционная) интоксикация парами металлической ртути.

Легкая степень, стадия функциональных изменений, астено-вегетативный синдром (интоксикация профессиональная) или "Хроническая профессиональная ингаляционная интоксикация парами металлической ртути средней степени, стадия органических изменений, токсическая энцефалопатия, астено-невротический и мозжечково-вестибулярный синдромы". Интоксикация парами металлической ртути и ее неорганическими соединениями. Является одним их профессиональных нейротоксикозов.

Ртуть, жидкий металл, благодаря особым свойствам: высокой электро термопроводности, значительной химической стойкости, высокой плотности, способности извлекать благородные металлы из сплавов и руд и образовывать амальгамы используется в медицине, стоматологии, производстве косметических средств, в сельском хозяйстве в виде ядохимикатов, в промышленности при изготовлении, ремонте и использовании ртутно-наливных измерительных приборов, взрывчатых веществ, красок, изготовлении ламп дневного света, кварцевых ламп, полярографов, каломельных электродов, выпрямителей переменного тока, рентгеновских трубок, радиоламп, электрических ламп накаливания, в качестве катализатора в химическом производстве, при получении едкого натра и хлора, для отделения золота от неметаллических примесей, горном деле и др. В природе существует в основном в виде минерала - киновари. Природная ртуть – это смесь 7 стабильных изотопов.

Известно также 11 радиоактивных изотопов ртути.

Плотность ртути – 13,5, температура кипения - +357,25оС. Ядовиты пары металлической ртути и ее растворимые соединения: сулема, нитрат ртути, каломель, гремучая ртуть. По степени действия на орга¬низм металлическая ртуть относится к промышленным ядам 1-го класса опасности.В воздухе рабочей зоны металлическая ртуть находится в виде паров, а ее соединения - в виде паров и аэрозолей.

ПДК ртути: максимальная разовая - 0,01 мг/м3, среднесменная –0,005 мг/м3, среднесуточная - 0,0003 мг/м3. Для соединений ртути существуют свои ПДК. Содержание ртути в моче у работающих со ртутью -0,02-0,06 мг/л, в крови - 0,001 мг/100 мл. Пути поступления ртути в организм: а) через органы дыхания, б) частично через кожу, в) через рот (металлическая ртуть при этом не оказывает токсического действия). Пути выделения ртути из организма: с мочой, калом, потом, слюной, молоком кормящей матери.

Количество ртути в моче не соответствует тяжести интоксикации. Возможно "носительство ртути" без развития интоксикации. Источники загрязнения воздуха ртутью: а) первичные - продукты технологической переработки, б) вторичные - сорбированная ртуть или ее соединения на строительных конструкциях, производственном оборудо¬вании, лабораторной и рабочей мебели, спецодежде. Кумуляция ртути.Ртуть кумулируется в паренхиматозных органах, легких, мозге, костях, но прежде всего в почках.

Депо ртути сохраняется годами. Опасность работы с ртутью заключается в том, что: 1) ртуть испаряется при комнатной и даже минусовой температуре, 2) пары ртути не обладают органолептическими свойствами и не могут быть определены органами чувств; 3) пары ртути тяжелее воздуха, проникают и долго сохраняются в пористых материалах, бумаге, ткани, штукатурке; 4) ртуть обладает текучестью и с трудом удаляется из трещин, ще¬лей в полу, оседает на стенах.Патогенез ртутной интоксикации.

Ртуть это тиоловый яд, соединяется с белками и циркулирует в крови в виде альбуминатов, воздействует на интеро-рецепторы сосудов и внутренних органов, блокирует сульфгидрильные группы белковых сое¬динений, в том числе, ферментов, нарушает ферментативные процессы во всех органах и тканях, гормональную и иммунную активность, синтез белков плазмы крови и печени.Нарушает регуляторную функцию нейроэндокринной системы, корково-подкорковые взаимоотношения, функцию ве¬гетативной нервной системы.

Частично оказывает прямое повреждающее действие на нервную ткань, паренхиму почек, печени. I. Острые отравления. А. Клиника острого отравления парами металлической ртути. В производственных условиях возникает при аварийных состояниях, разливах ртути, грубых нарушениях технологического процесса и несчастных случаях, когда большое количество ртути поступает в организм одномоментно или в течение одной рабочей смены.Возможны также бытовые интоксикации ртутью, в том числе, умышленное применение металлической ртути.

При этом ртуть оказывает: местное раздражающее, энтеротоксическое, нефротоксическое и нейротоксическое действие. Проявляется насморком, трахеобронхитом, тяжелой токсической пнев¬монией, иногда токсическим отеком легких. Сопровождается металлическим привкусом во рту, головной болью, общим недомоганием, частым, жидким стулом, сонливостью с периодами возбуждения.К концу 1-2-х сут появляются типичные симптомы - язвенный стоматит, гингивит, отсутствие аппетита, лихорадочные состояния, рвота, понос.

На 3-4-е сут появляются симптомы токсической нефропатии: вначале полиурия, затем олигурия и анурия, гиперазотемия. Разви¬вается общая слабость, головная боль, боли по ходу кишечника, рвота с кровью, кровавые поносы, затрудняется глотание.С мочой выделяется ртуть (норма – 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек – белок и цилиндры в моче. В тяжелых случаях смерть от почечной недостаточности может наступить уже в первые сутки после отравления, возможны молниеносные формы - смерть через 30-60 мин. При средней степени тяжести острого отравления больные чаще погибают на 10-30-e сутки. Б. Клиника острого отравления неорганическими соединениями ртути.

При попадании внутрь, например, раствора сулемы беспокоят резкие боли по ходу пищевода и в животе, рвота, понос с кровью через несколько часов, наблюдается медно-красная окраска слизистой рта и глотки.Увеличиваются лимфоузлы, металлический привкус во рту, слю¬нотечение, кровоточивость десен, позже темная кайма на деснах.

Со 2-3-го дня - развиваются явления острой почечной недостаточности (т.н. "сулемо¬вая почка"), повышенное АД, повышенная возбудимость, гипохромная анемия. Исходы острой интоксикации ртутью и ее соединениями. При легких отравлениях возможно полное выздоровление.В тяжелых случаях, если не наступила смерть, в качестве отдаленных последствий может быть хроническое поражение почек, хронический колит, поражение пе¬чени, стойкая астения. Лечение острой ртутной интоксикации. 1. Уложить пострадавшего не носилки, вынести на свежий воздух. 2. При попадании соединений ртути внутрь - искусственная рвота, промывание желудка водой с серой, яичным белком или активированным углем. 3. В стационаре при легкой и средней степени острого ртутного от¬равления: антидоты: - унитиол внутривенно 5%-й р-р, 5-150 мл, 10 дн - или тетацин Са 10%-й р-р 10 мл в 300 мл 5% р-ра глюкозы, - или тиосульфат натрия (30%-й р-р 100 мл капельно), а также внутривенно глюкоза с витамином С, витамин В1, В6, В12 (до 1000 мкг/сут). Диатермия на область печени, искусственные сероводородные ванны, УФО, пищевой пектин, молочная диета.

При тяжелой степени интоксикации: - ранний гемодиализ, - унитиол внутривенно, ингаляции аэрозоля унитиола, - внутрь или внутримышечно сукцимер (по 0,5 через 6 ч 3 дня, затем 4 дня по 0,5 3 раза в день через 8 ч). Всего на курс 12,0 препарата: в/м в I-й день - 0,3 в 6 мл 5%-го р-ра натрия гидрокарбоната 4 раза в день, на 2-е сут – 3 инъекция в день, в последующие 5 сут – 2-1 инъекция в день. Кроме этого: - двусторонняя паранефральная блокада, - атропин 0,1% - I мл подкожно, - лечение острой почечной недостаточности, - антибиотики внутрь и внутримышечно.

Для лечения психоневрологических нарушений: - ноотропил, - витамины группы В, по показаниям: - транквилизаторы, - противосудорожные препараты по показаниям.

Применяются лекарственные средства, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга: пирацетам, церебролизин, винпоцетин, аминалон.

Профилактика острой ртутной интоксикации. Если ртуть пролилась - посыпать порошком серы или обработать 20%-м раствором хлорного железа. Для сбора ртути используют гидро¬смыв, вакуум, амальгированные пластинки, увлажненные опилки, затем обработка места полисульфидом натрия, подкисленной азотной ки¬слотой или перманганатом калия.Профилактике служит также термическая обработка спецодежды, специальная стирка спецодежды, передвижные терморефлекторы со встроенной вытяжкой для ускорения испарения пролитой ртути.

II. Хроническая интоксикация. Возникает в условиях длительного контакта с ртутью в относительно невысоких, но превышающих ПДК концентрациях. Развивается постепенно, отличается преимущественным поражением нервной системы.Протекает в 2 стадии: I стадия - функциональных, метаболических, обратимых изменений проявляется: а) астеническим, б) астено-вегетативным, в) астено-невротическим синдромами с развитием страхов, застенчивости, смущаемости, пугливости, кон¬фузливости, что объединяется в понятие «ртутного эритизма». Возможны аффекты тревоги с потливостью, дрожью, побледнением лица, приступы дереалиаации, катаплексии, нарколепсии.

Увеличиваются размеры и повышается функция щитовидной железы; со стороны сердечно-сосудистой системы - миокардиодистрофия, со стороны желудочно-кишечного тракта - боли в эпигастрии, тошнота, иногда рвота с кровью, водянистые, иногда с кровью и слизью испражнения.Наиболее типичным признаком хронической ртутной интоксикации является мелкий интенсивный тремор пальцев рук, приподнятых ног, век, языка, а затем всего тела. Почерк изменен, походка шаткая, речь дизартрична. В тяжелых случаях формируется слабоумие, реже делириозный синдром, Эти изменениям могут быть стойкими или стать по¬стоянными.

Больные жалуются на металлический привкус во рту, усиленное слю¬нотечение, парадонтоз, кровоточивость десен, гингивит.В крови - лимфоцитоз, моноцитоз, реже анемия, лейкопения.

В моче - следы белка, единичные эритроциты.II - я стадия – органических, структурных, деструктивных мало- или необратимых изменений или ртутной энцефаломиелополинейропатии, для которой кроме ртутного тремора, ртутного эритизма, ртутного стоматита, гингивита и ртутной кахексии характерны: - ртут¬ный крупно-размашистый гиперкинез, - нарушение психики, - выраженная астенизация, - гломерулонефрит, - снижение мышечной силы, чувствительности, - зябкость, похолодание конечностей, - субатрофии и атрофии мышц и кожи. Частота выявления отдельных синдромов следующая: - невротический синдром – в 52 %-ах случаев; - синдром нейроциркуляторной дистонии – в 22 %; - парадонтопатии – в 59 %; - желудочно-кишечный синдром – в 31 %. Диагностика хронической ртутной интоксикации.

Включает учет: 1. Субъективных данных (характерных жалоб), 2. Данных объективного исследования (в т. ч. исследования неврологического статуса), 3. Данных лабораторных, инструментальных и функциональных исследований: а) общих: - общий анализ крови, - общий анализ мочи, - кровь на RW, - ЭКГ, - кал на яйца глистов, - рентгенография органов грудной полости; б) специальных: - определения ртути в моче, - ЭЭГ, - ЭМГ, - хронорефлексометрия, - топографическая альгезиометрия, - динамометрия, - электронистагмометрия, - вестибуловегетативные реакции, - адаптометрия темновая и световая, - периметрия, - функциональные пробы печени, - хлориды, - фосфор, - бета-липопротеиды, - фракции и суточная экскреция катехоламинов и др. 4. Данных консультаций узких специалистов: - невролога, - психиатра, - эндокринолога и др.). 5. Данных документов (для юридически обоснованной связи интоксикации с профессией): - копии трудовой книжки, - санитарно-гигиенической характеристики условий труда, - данных первичной карты амбулаторного больного, - при остром отравлении - данных „Акта об аварийной ситуации„ или «Акта о несчастном случае на производстве». Дифференциальная диагностика хронической ртутной интоксикации. В стадию функциональных нарушений проводится: - с неврозами и неврозоподобными состояниями, - с полиневропатиями: - диабетического, - постинфекционного, - алкогольного, - поствакцинального и другого происхождения, В стадию органических нарушений (токсическая энцефалопатия) - с опухолями головного мозга, - острыми нарушениями мозгового кровообращения, - постинфекционными и посттрав¬матическими энцефалопатиями, - сосудистыми мальформациями, - паразитар¬ным поражением головного мозга. Лечение хронической ртутной интоксикации.

Лечение должно быть: I - индивидуальным, с учетом формы, степени тяжести, стадии интоксикации, стажа работы, сопутствующих заболеваний, возраста, пола и др.; II – комплексным, то есть включать 1 - этиологическое, 2 - патогенетическое и 3 - симптоматическое лечение. 1. Этиологическое лечение: временное или постоянное прекращение контак¬та со ртутью и выведение ртути из организма с помощью комплексонов: унитиола (5 %-й р-р 5-10 мл в/м 2-4 раза в сут, затем 7 сут по 5-10 мл 1 раз в день), или тиосульфата натрия (30 %-й р-р 5-10 мл в/в 1 раз в день 5-7 дней). 2. Патогенетическое лечение. а) средства, избирательно улучшающие церебральный кровоток (кавинтон, циннаризин, стугерон, теоникол, компламин и др.); б) метаболиты нервной ткани (аминалон, гамалон, липоцеребрин, церебролизин, ноотропил, пирацетам, глюкоза, АТФ, кокарбоксилаза, К+, Mg, Са, Na, Cl-содержащие препараты); в) витамины группы В, витамин С, Р; г) ацаптогены (элеутерококк, китайский лимонник, пантокрин, апилак, женьшень и др.); д) биогенные стимуляторы (экстракт плаценты, стекловидное тело, пелоидодистиллят и др.); е) физиотерапия: УФО, ЛФК, гидро бальнеотерапия (сероводородные, хвойные, морские ванны); ж) санация полости рта (полоскание танином, КMnO4); з) курортное лечение (Пятигорск, Серноводск, Мацеста). 3. Симптоматическое лечение: По показаниям: - снотворные (фенобарбитал, барбамил), - седативные, - транквилизаторы (триоксазин, мепротан), - противосудорожные и др. Профилактика хронической ртутной интоксикации.

Включает: 1. Совершенствование технологических процессов с использованием ртути (герметизация, автоматизация, непроницаемые для ртути по¬лы и стена, гладкие столы, шкафы, уклон для стока ртути, залив¬ка полов в рабочих помещениях раствором хлорного железа или перманганатом калия). 2. Качественное проведение предварительного при поступлении на ра¬боту в контакте с ртутью медицинского осмотра с целью определе¬ния профпригодности нанимающегося согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения 1, пункта 1.24. Дополнительными медицинскими противопоказаниями (Приложение № 1, графа 7) к приему на работу в контакте с ртутью являются: а) хронические заболевания периферической нервной системы, б) неврозы, в) выраженная вегетативная дисфункция, г) болезни зубов, челюстей. 3. Регулярное использование индивидуальных средств защиты. 4. Регулярное использование коллективных средств защиты. 5. Качественное и регулярное проведение периодических медицинских осмотров согласно Приказа МЗиМП РФ № 90 от 14 марта 1996 года, Приложения № 1, пункта 1.24 для выявления ран¬них признаков ртутной интоксикации и начальных признаков общих заболеваний, не позволяющих продолжать работу в контакте с ртутью.

Частота периодических медицинских осмотров (Приложение № 1, графа3, 4): 1 раз в год - в ЛПУ, 1 раз в 5 лет – в Центре профпатологии.

Обязательный состав врачебной комиссии (Приложение № 1, графа 5): a) невропатолог, б) терапевт, в) по показаниям – стоматолог.

Обязательное исследование на профосмотре (Приложение № 1, графа 6): определение ртути в моче. 6. Оздоровление контактнрующего с ртутью в домах отдыха, профилакториях, пансионатах, группах здоровья. 7. Регулярное использование дополнительного питания: пектинсодержащие сырые овощи, фрукты и соки, так как пектины - это природные комплексоны, выводящие из орга¬низма тяжелые металлы и другие токсичные вещества. 8. Защита временем: исключение сверхурочных работ и чрезмерно дли¬тельного стажа работы в контакте с ртутью.

Медико-социальная экспертиза при ртутной интоксикации.

При острой интоксикации на все время лечения больной признается временно полно утратившим трудоспособность, что оформляется профессиональным больничным листом.

После лечения - в зависимости от ис¬хода, остаточных явлений и отдаленных последствий.

При хронической интоксикации: - в стадию функциональных наруше¬ний: временное рациональное трудоустройство с одновременным амбу¬латорным лечением.

При регрессе симптоматики - больной возвращается на прежнее место работы с ужесточением мер профилактики, а при прогрессировании - постоянное рациона¬льное трудоустройство; - в стадию органических нарушений: – больной признается стойко частично нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в постоянном рациональном трудоустройстве, определении III-й группы инвалидности на период переквалификации (примерно на 1 год) и процента утраты трудоспособности (общей и профессиональной), если трудоустройство связано со снижением квалификации и заработной платы, - или стойко полно нетрудоспосбным и вне своей профессии, нуждающимся в определении II-й или реже I-й группы инвалидности профессионального характера и/или процента утраты общей и профессиональной трудоспособности.

Токсическая энцефалопатия является прямым противопоказанием к продолжению работы в контакте с нервными и другими ядами.

Рациональное трудоустройство больных нейротоксикозами, в том числе с ртутной интоксикацией, затруднено, так как такие больные особо чувствительны к инфекции, вибрации, шуму, неблагоприятным ме¬теофакторам.

Трудовые рекомендации при ртутной интоксикации.

Больным противопоказан труд с воздействием: - ртути и других токсических веществ, - психо-эмоционального перенапряжения, - физического перенапряжения, - ночных смен. Диспансеризация больных при ртутной интоксикации. Осуществляется согласно Приказа МЗ СССР № 555, Приложения 7, схемы № 9. Больные ртутной интоксикацией (в том числе с начальными формами) пожизненно находятся на диспан¬серном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (Центрах профпатологии) для профилактики обострения, прогрессирования и осложнения заболевания.