Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Общие сведения 1. * * 2. Д. рождения: 3. Возраст: 8 лет 4. Пол: женский 5. Поступил: 6. Диагноз при поступлении: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. 7. Клинический диагноз. Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III Анамнез При поступлении жалобы на 2-х кратную рвоту с примесью крови, ноющие боли в эпигастральной области, выраженную общую слабость, головокружения Развитие заболевания: 15.12.2007 года в 13:20 поступила в Шарканскую ЦРБ с диагнозом: пищевая токсикоинфекция.

В 19:00 после двукратной рвоты с кровью переведена в палату интенсивной терапии при хирургическом отделении с подозрением на язвенную болезнь. Осмотрена хирургом: пальцевое исследование - кал дегтеобразный. ФГС – Острый гастродуоденит.Язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Эрозии кардиального отдела. Недостаточность кардии. Получала лечение: CaCl – 200,0; аминокапроновая кислота, контрикал. По санавиации переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии детского хирургического отделения РДКБ. Биологический анамнез Ребенок от первой беременности. Роды срочные 40-41 неделя, неосложненные. К груди приложена на первые сутки. Лактация нормальная. Время отпадения пуповины: четвертые сутки.Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4 Вскармливание естественное с рождения до 1 года. Перенесенные заболевания: Детские инфекции, ОРВИ 2-3 раза в год. Аллергологический анамнез без особенностей. Прививки по возрасту. Наследственность не отягощена. Мать – * Разнорабочий. Отец – * Безработный. Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает. Объективное обследование: Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы бледные, сухие. Кожа эластичная, дермографизм белый, исчезает через несколько секунд. Лимфоузлы не увеличены. Развитие мышечной системы среднее, симметричное. Движения в полном объеме. При пальпации болезненности в мышцах нет. Дыхательная система Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа, ритмичное, ЧДД – 22 движения в минуту.Объективных признаков одышки нет. Слизистая оболочка зева, задней стенки глотки безособенностей.

Миндалины не изменены. Пальпация: Грудная клетка резистентна, при пальпации безболезненна. Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук с ясный легочной над всей поверхностью.Границы легких: Опознавательная линия Справа Слева Средино-ключичная VI ребро - Среднеподмышечная VIII ребро VIII ребро Лопаточная X ребро X ребро Паравертебральная IX грудной позвонок Активная подвижность нижних границ легких: Опознавательная линия Справа Слева Средино-ключичная 1,5 - Среднеподмышечная 2 Лопаточная 1,2 Аускультация: Дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония проводится в виде неясного бормотания.

Сердечно-сосудистая система: Грудная клетка обычной формы, деформации, втяжения межреберных промежутков нет. Пульсации крупных сосудов, набухлости вен нет. Пальпация: Верхушечный толчок локализуется в V межреберье, на 1 см кнаружи от средино-ключичной линии, ритмичный, средней силы и высоты.Пульс синхронный, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, средней силы и величины.

ЧСС 100 ударов в минуту. Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости сердца: Граница Относительная тупость Абсолютная тупость Левая По срединоключичной линии По парастернальной линии. Правая 0,5 см кнаружи от средино-ключичной линии По левому краю грудины Верхняя III ребро по парастернальной линии IV ребро Поперечник 9,5 см 5 см Аускультация: Сердечные тоны ясные ритмичные.АД: 100/65 Система пищеварения Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, слабоболезненный в эпигастральной области. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит. Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.

Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно.

Селезенка не пальпируется. Перкуссия: Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Мочевыделительная система: Кожные покровы физиологической окраски, одутловатости, отеков нет. В области поясницы без особенностей. Почки по Боткину и Образцову не пальпируются.Симптом Пастернацкого отрицательный. Дизурических расстройств нет. Предварительный диагноз: На основании собранных данных у больной выявлены следующие синдромы: 1 Астеновегетативный синдром (жалобы на, вялость, беспокойство, общую слабость) 2 Диспептический синдром (многократная рвота, задержка стула, болезненность а эпигастральной области) 3 Геммогагический синдром (примесь крови в рвотных массах, дегтеобразный кал, бледность кожных покровов) Эти синдромы могут указывать на различные заболевания, такие как: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, острый холецистит.

Для постановки точного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования.

Данные лабораторных методов исследования: Общий анализ крови: 15.12.07 Эритроциты: 2,09х1012/л Лейкоциты: 11х109 /л Тромбоциты 265х109 /л Гемоглобин: 62 г/л Общий анализ мочи: 15.12.07 Светло-желтая Плотность 1012 г/л pH нейтральная белок: 0,08 эпителий плоский: 1-2 в п/з эритроциты: 0-1 в п/з лейкоциты: 1-2 в п/з Биохимия от 15-12.07 СРБ – 0 Мочевина – 7,5 Креатинин – 0,049 ПТИ – 100% Фибр-ген – 2,4 АЛТ – 13,4 АСТ – 27,6 Амилаза – 0,99 К – 136,2 Na – 4,1 Сахар – 5,4 УЗИ органов брюшной полости без особенностей.

За маткой следы свободной жидкости. Дифференциальный диагноз: признак больная холецистит панкреатит ЯБ ДПК ЯБЖ Стсояние Стстояние средней степени тяжести В зависимости от возраста и выраженности процесса Боль Неинтенсивная, в эпигастральной облсти Различной интенсивности, локализована в точках проекции желчного пузыря.Острая разлитая, реже в эпигатсральной области Различной интенсивности, в эпигастральой области Рвота Многократная, с примесью крови.

Одно- двукратная Не характерна Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. Многократная, в случае перфорации или эрозии сосуда с примесью крови. температура нет Субфебрилитет Чаще на субфебрильных цифрах Нехарактерна Нехарактерна Расстройства стула Задержка Возможны запроы и диарея.Лабораторные анализы Анемия III степени Повышение холестерина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы Повышение амилазы в моче В случае кровотечения - анемия ФГС Язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела.

Без особенностей Без особенностей Язвенные дефекты луковицы и самой ДПК Язвенные дефекты желудка На основании данных анамнеза, физикальной и инструментальной диагностики (боль в эпигатральной области, кровь в кале и рвотный массах, анемия III, данные ФГС: язва луковицы ДПК. Эррозии кардиального отдела), а также проведенной дифдиагностики ставлю окончательный диагноз: Основной: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки Сопутствующий: Гастродуоденит Осложнения: Желудочно-кишечное кровотечение.

Постгемморагическая анемия III Лечение: Лечение: Режим: Полупостельный. Медикаментозное лечение: Викасол 1,0 внутривенно1 раз в день Диазолин 1,0 внутривенно 1 раз в день Де-Нол по 1 таблетке 1 раз в день Метранидозол 0,025 по 1 таблетке 3 раза в день Глюкоза 10 % 250,0 внутривенно капельно однократно Дисоль 250,0 внутривенно капельно однократно.Переводной эпикриз.

Больная Маркова находилась на лечении в ОРИТ с 15.12.07 по 17.12.07 с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени. Проведена гемостатическая и противоязвенная терапия. При переводе признаков желудочно-кишечного кровотечения нет. Hb – 93, Ht – 25.5 Дневник курации Дата Состояние больного Назначения 18.12 ЧСС-98 Состояние удовлетворительное.Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия.

Стул и диурез в норме Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 19.12 ЧСС-99 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, слабоболезненный в области эпигастия. Стул и диурез в норме Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 20.12 ЧСС-99 Состояние удовлетворительное.Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме То же 21.12 ЧСС-100 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же 22-23 выходные дни. Состояние удовлетворительное. Лечение получает. 24.12 ЧСС-96 Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же 25.12 ЧСС-98 Состояние удовлетворительное.Жалоб нет. соматически компенсирована. Стул и диурез в норме То же Эпикриз.

Маркова Алена Владимировна, 8 лет, находится на лечении в детской хирургии РДКБ с диагнозом: язва ДПК. Желудочно-кишечное кровотечение. Постгемморагическая анемия III степени Получает лечение: Викасол 1,0х1 раз Диазолин 1,0х1 раз Де-Нол 1 табх1 раз Метранидозол 0,025х3 раза За время нахождения в стационаре состояние ребенка с положительной динамикой.Общий анализ крови: Эритроциты: 2,73х1012/л Лейкоциты: 8,3х109 /л Тромбоциты 261х109 /л Гемоглобин: 80 г/л Гематокрит 23 Рекомендовано: продолжить лечение.