Заняття №10

Автоімунні хвороби. Імунодефіцитні стани.

 

1.1. Теоретичний матеріал до практичного заняття

Аутоімунізація (аутоалергія, аутоагресія) – стан, який характеризується появою реакції імунної системи на нормальні антигени власних тканин.

Аутоімунні реакції – це реакції, причиною яких є власні антигени (ендоалергени). Їхній патогенез містить у собі механізми розвитку алергійних реакцій II-го і IV-го типів за класифікацією Кумбса та Джелла.

 

Механізми розвитку аутоімунних реакцій

Механізми, пов’язані з антигенами:

1. Демаскування природних ендоалергенів (порушення цілісності гістогематичних бар’єрів).

2. Утворення набутих ендоалергенів (дія факторів, які змінюють конформацію власних білків).

Механізми, пов’язані з імунною системою:

1. Зникнення імунологічної толерантності до нормальних компонентів клітин (порушення Т-супресорів).

2. Поява «заборонених» клонів лімфоцитів, які сприймають «своє» як «чуже» (результат мутації).

 

У період дозрівання лімфоїдної тканини виникає імунологічна толерантність до антигенів всіх органів і тканин, крім тканин ока, щитоподібної залози, сім’яників, наднирникових залоз, головного мозку та нервів. Вважається, що антигени цих органів і тканин відмежовані від лімфоїдної тканини фізіологічними бар’єрами, що й пояснює відсутність до них толерантності імунокомпетентної системи.

«Свої» і «чужі» тканинні антигени імунна система починає розпізнавати в немовляти через кілька тижнів після народження. При цьому продукція автоантитіл у незначних кількостях постійно відбувається протягом всього життя і ці аутоантитіла, як вважають, беруть участь у регуляції різних функцій організму. Їхня дія перебуває під контролем Т-супресорів і антиідіотипічних антитіл, які не дозволяють формуватись аутоімунному процесу.

 

Аутоімунні хвороби

Аутоімунні хвороби – це хвороби, в основі яких лежить аутоімунізація, тобто агресія аутоантитілами, циркулюючими імунними комплексами, що містять аутоантигени, і ефекторними імунними клітинами (лімфоцитами-кілерами) відносно антигенів власних тканин організму. Тому аутоімунні хвороби називають також аутоагресивними.

Розрізняють дві групи аутоімунних захворювань:

Перша група – це органоспецифічні аутоімунні хвороби, які розвиваються у зв’язку з ушкодженням фізіологічних бар’єрів імунологічно відокремлених органів, що дозволяє імунній системі реагувати на їхні незмінені антигени виробленням аутоантитіл і сенсибілізованих лімфоцитів. При цьому, в органах розвиваються морфологічні зміни, характерні переважно для ГУТ: тканина органів інфільтрується лімфоцитами, паренхіматозні елементи гинуть, у фіналі розвивається склероз.

До цієї групи належать:

1. Тиреоїдит (хвороба Хашимото). 2. Енцефаломієліт. 3. Поліневрит. 4. Розсіяний склероз.

5. Ідіопатична Аддисонова хвороба. 6. Асперматогенія. 7. Симпатична офтальмія.

Друга група – це органонеспецифічні аутоімунні хвороби. Провідними при цих захворюваннях є порушення контролю імунологічного гомеостазу лімфоїдною системою. Аутоімунізація при цьому розвивається під впливом антигенів багатьох органів і тканин, які не мають органної специфічності та нездатні викликати продукцію антитіл при парентеральному введенні. В органах і тканинах розвиваються морфологічні зміни, характерні для реакцій гіперчутливості як уповільненого, так і негайного типів.

До цієї групи належать:

1. Системний червоний вовчак (СЧВ).

2. Ревматоїдний артрит.

3. Системна склеродермія.

4. Дерматоміозит.

5. Вторинна тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Мошковича).

 

Існують аутоімунні хвороби проміжного типу, тобто близькі до аутоімунних захворювань першого або другого типу.

До цієї групи належать:

1. Міастенія гравіс. 2. Цукровий діабет I-го типу. 3. Тиреотоксикоз.

4. Синдром Шегрена. 5. Синдром Гудпасчера та ін.

Крім автоімунних захворювань, виділяють хвороби з аутоімунними порушеннями. Появу автоантигенів при цих захворюваннях зв’язують із:

1. Зміною антигенних властивостей тканин і органів – денатурацією тканинних білків (при опіках, опроміненні, травмі, хронічному запаленні, вірусній інфекції).

2. Утворенням аутоантигена можливе при впливі бактеріального антигену, який реагує перехресно (наприклад, при гломерулонефриті, ревматизмі).

В утворенні аутоантигена велике значення надається гаптеновому механізму, причому, в ролі гаптена можуть виступати як продукти обміну організму, так і мікроорганізми, токсини та лікарські препарати. Аутоімунізація в цих умовах визначає не виникнення захворювання, а прогресування характерних для нього локальних (органних) змін, які відображають морфологію реакцій гіперчутливості уповільненого та негайного типів.

До цієї групи належать:

1. Певні форми гломерулонефриту, гепатиту, хронічного гастриту й ентериту.

2. Цироз печінки.

3. Опікова хвороба.

4. Алергійна анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз.

5. Лікарська алергія.

 

Імунодефіцитні синдроми

Імунодефіцитний синдром – це вроджений або набутий дефект імунної системи, який проявляється нездатністю організму повноцінно здійснювати реакції гуморального й (або) клітинного імунітету.

Імунологічна недостатність може бути первинною та вторинною.

Первинна імунологічна недостатність

Первинною називають імунологічну недостатність, яка виникає внаслідок вроджених дефектів імунної системи.

Причиною виникнення первинних імунодефіцитів можуть бути:

1. Генні мутації. Дефектні гени, які утворилися, передаються або зчеплені зі статтю (1/3 відомих на сьогодні первинних імунодефіцитів), або автосомно-рецесивно;

2. Хромосомні мутації. Найбільш часто до розвитку імунодефіцитів призводять аномалії 14, 18, 20-ї пар хромосом і синдром Дауна. Імунологічна недостатність при цьому комбінується з іншими складними синдромами, які виникають внаслідок хромосомних аберацій;

3. Внутрішньоутробні інфекції. Часто до виникнення імунологічної недостатності призводять вірус краснухи й цитомегаловірус, які викликають складні вади розвитку плода.

Класифікація первинної імунологічної недостатності

Залежно від рівня порушень і локалізації дефекту виділяють такі види первинних імунодефіцитів:

1. Гуморальні, або В-клітинні;

2. Клітинні, або Т-клітинні;

3. Комбіновані.

Первинні В-імунодефіцитивиникають внаслідок порушення процесів утворення й диференціації В-лімфоцитів.

До цієї групи належать:

1. Агамаглобулінемія Брутона. Спадковий дефект передається зчеплено з Х-хромосомою, тому проявляється практично тільки в хлопчиків. Порушується диференціація клітин-попередників В-лімфоцитів. Тому в організмі відсутні В-лімфоцити, плазматичні клітини й імуноглобуліни. Т-система лімфоцитів не порушена;

2. Загальний варіабельний імунодефіцит. Містить у собі дуже багато форм. Загальним їхнім проявом є гіпогамаглобулінемія, яка виникає досить пізно – у віці 25-30 років. Різноманітні генетичні дефекти порушують диференціацію В-лімфоцитів на різних рівнях дозрівання;

3. Селективний дефіцит імуноглобулінів. Порушується утворення одного або декількох класів імуноглобулінів. Утворення ж інших класів антитіл може бути не порушено або навіть збільшено.

Первинні Т-імунодефіцитивиникають внаслідок порушення процесів утворення й диференціації Т-лімфоцитів.

До цієї групи належать:

1. Синдром Ді Джорджі – вроджена аплазія вилочкової залози. Є наслідком вад ембріонального розвитку й часто комбінується з "вовчою пащею", аномаліями дуги аорти, аплазією паращитоподібних залоз. Порушується диференціація клітин-попередників Т-лімфоцитів у Т₀-лімфоцити. Імунна відповідь клітинного типу неможлива. Гуморальна відповідь на тимуснезалежні антигени зберігається;

2. Синдром Незелофа – алімфоцитоз. Генетичний дефект передається за автосомно-рецесивним типом. Порушується перетворення Т₀-лімфоцитів в Т₁-лімфоцити, внаслідок чого не можуть здійснюватися клітинні механізми імунної відповіді.

Комбіновані первинні імунодефіцитивиникають у результаті порушень перетворення стовбурової клітини в клітину-попередницю лімфоцитопоезу або в результаті комбінації дефектів В- і Т-ліній лімфоцитів.

До цієї групи належать:

1. Важкий комбінований імунодефіцит (швейцарський тип). Генетичний дефект передається автосомно-рецесивно або зчеплено з Х-хромосомою. Порушується утворення В- і Т-лімфоцитів, синтез імуноглобулінів. Хворі діти рідко доживають до 2-річного віку.

2. Синдром Луї-Бар. Характеризується комбінацією імунологічної недостатності з атаксією (порушеннями координації рухів) і телеангіоектазією (враженням дрібних судин). Тривалість життя хворих рідко досягає 20-30 років.

3. Синдром Віскотта-Олдрича. Імунологічна недостатність супроводжується розвитком екземи (ураження шкіри) та тромбоцитопенії. Як і в попередніх випадках, страждають гуморальні та клітинні механізми імунної відповіді. Тривалість життя хворих не перевищує 10 років.

 

Вторинна імунологічна недостатність

Вторинною називають набуту імунологічну недостатність (синонім – імунодепресивні стани).

Причинами її розвитку можуть бути екзогенні фактори фізичного (іонізуюче випромінювання), хімічного (речовини, які мають цитостатичну дію – імунодепресанти) та біологічного (віруси) походження.

Ендогенними факторами, які сприяють розвитку вторинних імунодефіцитів, є старіння й інтоксикація (при уремії, опіковій хворобі, злоякісних пухлинах).

 

Набуті імунні порушення гуморального типу

I. Порушення В-лімфоцитів (клітинний рівень).

1. Зменшення вмісту В-лімфоцитів:

а) порушення лімфоцитопоезу;

б) руйнування В-лімфоцитів (дія вірусів, автоімунні реакції).

2. Якісні зміни В-лімфоцитів:

а) переродження в пухлинні клітини (лейкози, імунопроліферативні захворювання);

б) порушення перетворення В-лімфоцитів у плазматичні клітини.

3. Порушення кооперативних зв’язків:

а) пригнічення функції макрофагів;

б) зменшення Т-хелперних впливів;

в) збільшення Т-супресорних впливів.

II. Порушення імуноглобулінів (молекулярний рівень).

1. Порушення біосинтезу імуноглобулінів:

а) гальмування транскрипції;

б) пригнічення трансляції;

в) дефіцит амінокислот;

г) дефіцит енергії;

д) порушення пост трансляційної модифікації.

2. Посилення процесів розпаду антитіл – гіперкатаболізм імуноглобулінів:

а) утворення агрегатів імуноглобулінів;

б) утворення антитіл проти імуноглобулінів.

3. Втрата імуноглобулінів (наприклад, при нефротичному синдромі).

Прояви імунних порушень гуморального типу:

1. Зменшення стійкості організму до первинних бактеріальних інфекцій, викликаних стафіло-, стрепто- та пневмококами.

2. Зменшення стійкості організму до ентерококів і грамнегативних бактерій.

Набуті імунні порушення клітинного типу

1. Зменшення кількості Т-лімфоцитів:

а) порушення лімфоцитопоезу;

б) руйнування Т-лімфоцитів (СНІД, автоімунні реакції).

2. Якісні зміни Т-лімфоцитів:

а) порушення цитотоксичності;

б) порушення утворення лімфокінів.

3. Порушення кооперативних зв’язків:

а) пригнічення функції макрофагів;

б) порушення утворення інтерлейкіну-2;

в) збільшення Т-супресорних впливів.

Прояви імунних порушень клітинного типу:

1. Зменшення стійкості до вірусних, протозойних інфекцій і мікозів.

2. Збільшення частоти виникнення злоякісних пухлин.

3. Приживлення на тривалий час трансплантатів.

4. Автоімунні реакції (дефіцит Т-супресорів).

 

Амілоїдоз

Амілоїдоз – це дистрофія, яка супроводжується появою аномального фібрилярного білка й утворенням у проміжній сполучній тканині та стінках судин складної речовини – амілоїду.

Амілоїд – надзвичайно міцна речовина, не утилізується ферментами організму та має антигенні властивості.

Амілоід - глюкопротеїд, основним компонентом (96%) є фібрилярний білок (F компонент), синтезується амілоїдобластами і знаходиться в зв’язаному стані з глюкопротеїдами плазми і хондроїтин-сульфатом.

Появу амілоїдобластів пояснює мутаційна теорія.

Амілоїдобластами можуть стати:

- макрофаги (генералізований амілоїдоз);

- плазматичні та мієломні клітини (генералізований амілоїдоз);

- кардіоміоцити (амілоїдоз серця);

- клітини гладеньких м’язів (амілоїдоз аорти);

- кератиноцити (амілоїдоз шкіри);

- β-клітини острівців Лангерганса підшлункової залози (інсулярний амілоїдоз);

- С-клітини щитоподібної залози;

- клітини APUD-системи та ін.

Класифікація амілоїдозу враховує наступні критерії:

1. Можливу причину.

2. Специфіку білка фібрил амілоїду (AL-, AA-, AF-, ASC-амілоїдоз).

3. Поширеність амілоїдозу (генералізований і локальний).

4. Своєрідність клінічних проявів (при ураженні певних органів).

Виділяють наступні види амілоїдозу:

1. Первинний (ідіопатичний).

2. Спадковий (генетичний, сімейний).

3. Вторинний (набутий).

4. Старечий.

 

Для первинного амілоїдозу характерно:

1. Відсутність попереднього або супутнього захворювання.

2. Ураження переважно серцево-судинної системи, поперечнопо-смугованих і гладеньких м’язів, нервів і шкіри.

3. Схильність до утворення вузлуватих відкладень амілоїду в тканинах.

Для спадково амілоїдозу характерно:

1. Схильність до нього певних етнічних груп населення (португальці, датчани, американці, євреї, араби, вірмени, англійці).

2. Найбільше часто уражуються нирки (нефропатичний амілоїдоз), периферичні нерви, серце (кардіопатичний амілоїдоз).

Для вторинного амілоїдозу характерно:

1. Розвиток амілоїдозу як ускладнення ряду захворювань («друга хвороба»):

а) Хронічні інфекції (туберкульоз);

б) Гнійно-деструктивні процеси (хронічні неспецифічні захворювання легенів, остеомієліт, нагноєння ран);

в) Злоякісні новоутворення (лейкоз, лімфогранульоматоз, раки);

г) Ревматичні хвороби (ревматоїдний артрит).

2. Ураження багатьох органів і тканин одночасно (генералізований амілоїдоз).

Для старечого амілоїдозу характерно:

1. Перевага локальних форм амілоїдозу (амілоїдоз передсердь, головного мозку, аорти, острівців підшлункової залози тощо).

2. Найчастіше пов’язаний з атеросклерозом, цукровим діабетом.

За своєрідністю клінічних проявів виділяють наступні типи амілоїдозу:

1. Кардіопатичний (первинний і старечий амілоїдоз).

2. Нефропатичний (спадковий і вторинний амілоїдоз).

3. Нейропатичний (спадковий і старечий амілоїдоз).

4. Гепатопатичний (вторинний амілоїдоз).

5. Епінефротичний (вторинний амілоїдоз).

6. APUD-амілоїдоз (спадковий амілоїдоз).

7. Змішаний (вторинний амілоїдоз).

В залежності від того звідки береться хондоітин-сульфат:

1. Перитукулярний (печінка, селезінка та інші).

2. Периколагеновий (серце…)

Макро- та мікроскопічні ознаки амілоїдозу

Зовнішній вигляд органів при амілоїдозі залежить від ступеня процесу. Якщо відкладення амілоїду невеликі, то зовнішній вигляд органів змінюється мало.

При вираженому амілоїдозі орган, збільшений в об’ємі, стає щільним і ламким, а на розрізі має характерний сальний або восковий вигляд.

Селезінка:

1. «Сагова» селезінка (амілоїд відкладається в лімфатичних фолікулах, і вони на розрізі нагадують зерна саго).

2. «Сальна» селезінка (амілоїд відкладається рівномірно по всій пульпі, й селезінка виглядає збільшеною, щільною, гладкою, коричнево-червоного кольору та має сальний блиск на розрізі).

Нирки:

1. Великі «сальні» нирки (амілоїд відкладається в стінках судин, на капілярних петлях і мезангії клубочків, на базальних мембранах канальців і в стромі).

2. Амілоїдне зморщування нирок (повне заміщення тканини нирок амілоїдом і розростання сполучної тканини).

Печінка:

1. Велика «сальна» печінка (відкладення амілоїду за ходом синусоїдних капілярів, ретикулярної строми часточок, у стінках судин, протоків і в сполучній тканині портальних трактів).

2. За мірою нагромадження амілоїду відбувається атрофія та загибель печінкових клітин.

Кишечник:

1. Відкладення амілоїду за ходом ретикулярної строми слизової оболонки, у стінках судин слизової оболонки та підслизового шару.

2. Атрофія залозистого апарата кишечника.

Наднирникові залози: двостороннє відкладення амілоїду в корковій речовині за ходом судин і капілярів.

Серце:

1. Амілоїд відкладається під ендокардом, у стромі та судинах міокарда, в епікарді за ходом вен.

2. Амілоїдна кардіомегалія (збільшене щільне серце, міокард має сальний вигляд).

М’язи кісток:

1. Амілоїд відкладається за ходом міжм’язової сполучної тканини, у стінках судин і нервах.

2. М’язи виглядають щільними, напівпрозорими.

Легені: амілоїд відкладається в стінках легеневих артерій і вен, перибронхіальній тканині та міжальвеолярних перетинках.

Головний мозок: при старечому амілоїдозі амілоїд знаходять у сенільних бляшках кори, судинах і оболонках.

Шкіра: амілоїд відкладається в сосочках шкіри, ретикулярному шарі, у стінках судин, у потових і сальних залозах. В результаті відбувається різка атрофія епідермісу.

Функціональне значення амілоїдозу:

1. Виражений амілоїдоз призводить до атрофії паренхіми та склерозу органів.

2. При вираженому амілоїдозі можлива хронічна ниркова, печінкова, серцева, легенева, наднирникова, кишкова (синдром порушення всмоктування) недостатність.

Наслідок амілоїдозу несприятливий.

 

1.2. Питання для самоконтролю з теоретичної частини заняття

 

1. Етіологія та механізми автоімунних реакцій.

2. Автоімунні хвороби: етіологія, патогенез, види, морфологічні прояви.

3. Первинний гуморальний імунодефіцит: етіологія, патогенез, види, морфологічні прояви.

4. Первинний клітинний імунодефіцит: етіологія, патогенез, види, морфологічні прояви.

5. Первинний комбінований імунодефіцит: етіологія, патогенез, види, морфологічні прояви.

6. Вторинний (набутий) імунодефіцит гуморального типу.

7. Вторинний (набутий) імунодефіцит клітинного типу.

8. Амілоїдоз: етіологія, патогенез, класифікація, морфологічні прояви в різних органах і тканинах.