Заняття №14

Номенклатура та морфологічні особливості пухлин, що походять із меланінутворюючої тканини

 

1.1. Теоретичний матеріал до практичного заняття

 

Невус

Невуси – це доброякісні ураження шкіри, які розвиваються з меланоцитів епідерміса або дерми. Загальновизнано на теперішній час нейрогенне походження меланоцитів.

Невуси розглядаються як вади розвитку нейроектодермальних пігментних елементів. Вони мають вигляд коричневих плям різних розмірів на будь-якій ділянці поверхні шкіри. Можуть бути плоскими, злегка підніматися над поверхнею шкіри або мати вигляд бородавчатих розростань. У рідких випадках спостерігаються гігантські ураження в немовлят (гігантські пігментні невуси).

Виділяють наступні види невусів:

1) опограничний невус;

2) складний невус;

3) внутрішньодермальний невус;

4) епітеліоїдний і (або) веретеноклітинний невус;

5) невус із балоноподібних клітин;

6) галоневус;

7) гігантський пігментований невус;

8) фіброзна папула носа (інволюційний невус);

9) блакитний невус;

10) клітинний блакитний невус.

Пограничний невус. Гнізда невусних клітин виявляються на межі епідерміса та дерми. Вони зазвичай не містять багато пігменту, мають круглу, витягнуту або полігональну форму, гомогенну або злегка зернисту цитоплазму та велике округле або овальне пухирцеподібне ядро. Невусні клітини в основному локалізуються в ділянці вершин гребеня сітчастого шару. Базальний шар епідермісу в цій зоні може виглядіти нормальним або містити трохи збільшену кількість меланоцитів. У деяких випадках невусні клітини розташовуються внутрішньоепідермально в нижніх шарах епідерміса, немовбито сповзають із базального шару у вигляді скупчень з нечіткими контурами, невеликих груп і поодиноких клітин, які мають тенденцію до проникнення в дерму (активний пограничний невус). Іноді гнізда невусних клітин розташовані вільно в дермі.

Складний невус (змішаний невус). На додаток до невусних клітин, розташованих на межі дерми й епідермісу (як припограничному невусі), є гнізда невусних клітин на різній глибині дерми.

Внутрішньодермальний невус. Найчастіше зустрічається ця форма пігментного невусу. Невусні клітини фактично розташовуються тільки в дермі, хоча окремі клітини можуть бути знайдені і на межі дерми й епідермісу. Клітини розташовуються у вигляді гнізд, тяжів, а іноді поодинці серед фіброзної тканини. У верхніх відділах дерми гнізда складаються з невусних клітин овальної форми з круглим темним ядром і базофільною цитоплазмою. Найбільша кількість меланіну зазвичай буває у зоні розташування невусних клітин. У деяких випадках невусні клітини лежать у вигляді «компактної маси». Запальна реакція відсутня, крім випадків механічного подразнення або вторинної інфекції. Епідерміс над невусом часто атрофований, однак в окремих невусах спостерігаються гіперкератоз і папіломатозні розростання з акантозом. У базальних шарах епідермісу помітна лінійна проліферація меланоцитів. Можливі комбінації внутрішньодермального невуса з гіперплазією сальних залоз і волосяних фолікулів. Макроскопічно внутрішньодермальний невус має папіломатозний вигляд і може містити волосся.

Епітеліоїдний, або веретеноклітинний невус (ювенільний невус). Найчастіше зустрічається на обличчі, але може локалізуватися на будь-якій ділянці, головним чином у дітей. Проявляється у вигляді плоского або кулястого, чітко відмежованого, у більшості випадків поодинокого вузла. Поверхня шкіри в цьому місці гладенька, але іноді спостерігають бородавчасті або папіломатозні зміни. Колір блідо-червоний, жовтувато-сірий, рідко – коричневий або чорний. По краях виявляються телеангіоектазії. Мікроскопічно – це складний невус, часто з вторинними змінами, іноді спостерігається виражений акантоз. Меланін зазвичай виявляється в мінімальній кількості або зовсім відсутній. Клітини мають світлу або злегка базофільну цитоплазму та гіперхромні ядра. Можуть зустрічатися епітеліоподібні клітини з великою світлою пінистою цитоплазмою й округлим ядром, розташованим ексцентрично. Зазвичай в одній пухлині спостерігаються обидва види клітин з поодинокими мітозами. Веретеноподібні клітини часто формують пучки, перпендикулярні до епідермісу. Характерна наявність одноядерних або багатоядерних гігантських клітин неправильної форми, з інтенсивно базофільною цитоплазмою, які нагадують клітини Тутона або Пирогова-Лангханса. В таких невусах зазвичай виявляється багато судин. У дермі може спостерігатися виражена лімфоїдна та плазмоцитарна інфільтрація. Мікроскопічна картина місцями подібна до такої, як при меланомах, однак кількість фігур мітозів при невусі значно менша, відсутні виражені ознаки атипії клітин, виявляється мала кількість пігменту, багато телеангіоектазій, гігантських багатоядерних клітин.

Невус із балоноподібних клітин є різновидом невоклітинного невуса. Складається з великих мономорфних пластинчастих клітин із прозорою цитоплазмою. Ядра дрібні, часто гіперхромні. Клітини розташовані шарами. Ближче до поверхні вони наближаються за виглядом до звичайних клітин невуса. Цей вид невуса необхідно диференціювати з ксантомою. Відмінними рисами балоноклітинного невуса є наявність ділянок, які містять і клітини звичайного виду невуса, і балоноподібні клітини в епідермісі.

Галоневус являє собою пігментний невус, оточений зоною депігментованої шкіри. Поступово зменшується в об’ємі й нарешті зникає, залишаючи після себе депігментовану ділянку шкіри. Частіше зустрічається в дітей і молодих людей. Локалізується зазвичай на тулубі, можливо й первинно-множинне ураження. Невусні клітини розташовуються в епідермо-дермальній зоні, мають полігональну форму, пухирцеподібне ядро. У цитоплазмі розташовується різна кількість меланіну. Можуть зустрічатися скупчення веретеноподібних клітин. В епідермісі спостерігаються гіперкератоз і акантоз. Епідерміс депігментованої зони не має меланіну, але містить допа-негативні світлі клітини у всіх шарах епідермісу. У поверхневих шарах невуса клітини утворюють гніздоподібні структури. У більш глибоких шарах можна бачити окремі ізольовані групи невусних клітин, які не містять пігменту. У дермі навколо гнізд невусних клітин відзначається виражена клітинна інфільтрація, іноді інфільтрат заміщує невус.

Гігантський пігментований невус розташовується на шкірі будь-якої частини тіла, часто спостерігаються сателіти. Цей невус являє собою сильно пігментовану пляму, часто покриту волоссям. Поверхня його може бути вузлуватою. Вроджений невус мікроскопічно складається з двох частин – поверхневої і глибокої. Поверхнева частина має будову, подібну до інтрадермального або складного невусу. Глибока частина містить переважно веретеноподібні клітини, які складаються в пучки або вузлики. Зазвичай ці клітини проростають у підшкірно-жирову клітковину; можуть спостерігатися невроїдні структури. Меланін визначається тільки у верхніх шарах дерми. На фоні цього невусу в деяких хворих розвивається меланома.

Фіброзна папула носа (інволютивний невус) макроскопічно являє собою куполоподібне піднесення шкіри носа неподалік від його країв; поверхня його пігментована або ангіоматозна. Мікроскопічно складається з фіброзної тканини, серед якої розкидані багатоядерні гігантські клітини. У пограничній зоні інколи визначаються гнізда невусних клітин (меланоцити мають схильність групуватися в цій зоні).

Блакитний невус. Макроскопічно являє собою блакитну, блакитно-коричневу або блакитно-сіру пляму круглої або овальної форми (до 15 мм у діаметрі), яка не піднімається над поверхнею шкіри. Можуть зустрічатися й вузлуваті форми. Розташовується зазвичай на обличчі, передпліччі, кистях. Мікроскопічно в дермі відзначаються розростання меланоцитів витягнутої форми. Вони розташовуються групами, можуть проростати в підшкірно-жирову клітковину, зазвичай лежать паралельно епідермісу.

У клітинному блакитному невусі кількість меланоцитів велика; клітини тісно прилягають одна до одної і утворюють пучки, що нагадують нервові стовбури. Крім клітин з дендритоподібними відростками, зустрічаються веретеноподібні, округлі. Меланін, котрий лежить позаклітінно, зустрічається рідко. Клітини можуть проростати в підшкірно-жирову клітковину. Мітози зустрічаються рідко. При великих розмірах невус може мати чорний колір. Меланома на фоні цього невусу розвивається винятково рідко. Клітинний блакитний невус дуже рідко може метастазувати, однак метастази спостерігаються лише в реґіонарних лімфатичних вузлах. Прогноз сприятливий.

Меланома

Одна з найбільш злоякісних пухлин людини, яка метастазує лімфогенним і гематогенним шляхами в усі органи та тканини тіла. Досить часто характерна дисемінація по шкірі.

70% меланом розвиваються в шкірі, локалізуючись на нижніх, верхніх кінцівках, обличчі, тулубі.

Залежно від того, чи виникає меланома в ділянці рідної плями або на видимо здоровій шкірі, виділяють два типи росту цього новоутворення.

Перший тип характеризується наявністю попередньої пігментації, яка поширюється (інтраепідермальна проліферація меланоцитів) до появи інвазивного вузла. Меланоми цього типу поділяються на два види:

1) Меланому, яка розвивається на фоні пігментної плями (веснянки) Хатчінсона або злоякісного лентиго (злоякісна лентиго-меланома).

2) Меланому, яка поширюється поверхнево.

При другому типі росту перед появою пухлини не спостерігається ділянок з пігментацією. Пухлина проникає в дерму з самого початку свого виникнення. До цього типу меланом відносять вузлову форму меланоми – меланому інвазивну без приєднання інтраепідермального компоненту.

Меланома інвазивна з інтраепідермальним компонентом типу веснянки Хатчінсона (злоякісна лентиго-меланома) являє собою пляму коричневого кольору, з нерівними контурами, ділянками блакитного та сірувато-білуватого кольору, які можуть бути результатом спонтанної регресії. Пляма з роками збільшується. Локалізується частіше на ділянках шкіри, відкритих для сонця. Передінвазивна стадія триває у середньому 10 - 15 років, але іноді вузол пухлини на цьому фоні може виникнути раніше або набагато пізніше.

Мікроскопічно передінвазивна стадія характеризується лінійною проліферацією меланоцитів у базальному шарі епідермісу. У меланоцитах наростають явища анаплазії. Вони стають великими, світлими, ніби з «порожньою» цитоплазмою, яка містить небагато меланіну. Потім число клітин збільшується, вони набувають витягнутої форми, утворюють «палісадні» структури. Характерною рисою меланотичної веснянки Хатчінсона є участь у патологічному процесі меланоцитів зовнішньої частини волосяних фолікулів й іноді потових залоз.

У випадку розвитку інвазивної меланоми спостерігається прорив базальної мембрани епітелію та занурення анаплазованих клітин у дерму. При цьому клітини меланоми мають переважно веретеноподібну форму. У поверхневих шарах дерми виражена лімфоїдна інфільтрація.

Меланома, яка поширюється поверхнево, характеризується наявністю плями на шкірі, яка злегка припіднята над навколишньою шкірою. Колір плями коричневий з рожево-сірими та чорними вкрапленнями, з ділянками фіолетово-червоного й навіть синього та білого кольору.

Мікроскопічно багатошаровий плоский епітелій у ділянці плями пронизаний атиповими великими світлими меланоцитами з гіперхромним ядром, які нагадують клітини Педжета. Мітозів мало. Клітини порівняно мономорфні, розташовані групами у всіх шарах епідермісу. При інвазії в дерму клітини мають вигляд епітеліоподібних; можуть зустрічатися веретеноподібні, типу невусних. У дермі зазвичай виражена запальна інфільтрація.

Вузлова форма меланоми являє собою вузол, який виступає над поверхнею шкіри. У ряді випадків пухлина виглядає як синьо-чорна бляшка з неправильним контуром або поліп на ніжці. Меланома цього типу не супроводжується розповсюдженою пігментацією прилеглих ділянок шкіри. . Пухлина швидко збільшується. Виразка в пухлині з’являється рано. Меланоми цього типу виникають на будь-якій ділянці шкіри, а також на слизовій оболонці рота, кон’юнктиви, статевих органів, анальній області.

Мікроскопічно меланома характеризується вертикальним глибоким ростом. Клітини можуть мати вигляд епітеліоподібних, веретеноподібних, типу невусних, кількість мітозів варіює від поодиноких до декількох у полі зору.

Клітинний склад зазначених вище різновидів меланом різноманітний. Однак можна виділити три різновиди клітин, які переважно зустрічаються в пухлині:

1. Епітеліоїдноподібні – округлі, зі світлою або злегка еозинофільною цитоплазмою. Ядра клітин округлі, часто гіперхромні. В окремих ядрах зернятка хроматину збираються навколо ядерця у вигляді ниток, утворючи так звані «променисті» фігури.

2. Веретеноподібні клітини з подовженими, іноді гіперхромними ядрами. Подібного типу клітини зазвичай утворюють безладні пучки, які переплітаються, іноді концентричні структури. Клітини можуть містити різну кількість меланіну.

3. Невусоподібні клітини – дрібні, округлої або трохи овальної форми, мономорфні. Майже вся клітини зайнята гіперхромним ядром. Клітини ростуть шарами. У меланомах можуть зустрічатися також гігантські багатоядерні й одноядерні клітини.

Прогноз при меланомі несприятливий.

 

Клітинний склад не впливає на клінічний перебіг пухлинного процесу, однак такі ознаки, як мітотична активність, рівень інвазії в дерму, виразки та деякі інші, мають прогностичне значення.

Найбільше прогностичне значення має глибина проростання шарів шкіри меланомою.

Відповідно до глибини проростання шкіри виділяють п’ять стадій інвазивного росту меланоми (за Кларсом):

1. Неінвазивна пухлина обмежена епідермісом (інтраепідермальний рівень) відповідає меланомі in situ. Прогноз сприятливий (100% 5-річного виживання).

2. Інвазивна пухлина, яка проростає у папілярний шар дерми.

3. Пухлина проростає шар дерми, досягаючи ретикулярного шару.

4. Пухлина проростає ретикулярний шар дерми.

5. Пухлина проростає за межі дерми в підшкірно-жирову клітковину. Прогноз несприятливий.

 

При сучасних методах лікування меланоми підлягають передопераційній променевій, хіміопроменевій, реґіонарній хіміотерапії.

 

Патологоанатомові доводиться зустрічатися з явищами лікарського патоморфозу меланом. Після променевої, хіміопроменевої і хіміотерапії, проведеної методом перфузії та інфузії, морфологічні зміни пухлини зазвичай аналогічні.

Вони виражаються в дискомплексації клітин і їхніх дистрофічних змінах, які полягають у збільшенні розмірів, появі в ядрі та цитоплазмі вакуолей, утворенні багатоядерних клітин, а також клітин з спотвореними гіперхромними ядрами. В окремих клітинах відзначається різке перевантаження грубими гранулами меланіну. Крім того, у пухлині виявляється пігмент, який лежить позаклітинно. Подібне перевантаження клітин меланіном після лікування деякі автори розглядають як ознаку глибокого ушкодження пухлини.

Меланоми варто диференціювати з епітеліальними злоякісними пухлинами (базаліоми, солідний рак) та саркомами (міогенні, синовіальні, ангіогенні).

Характерною рисою меланом є шкірна дисемінація, можливе виникнення первинно-множинних меланом (спостерігається в 1,28 - 3,6% хворих з меланомою).

Виникає необхідність у диференціальній діагностиці між первинною меланомою та її метастазами в шкіру. Найбільш важливими ознаками в цих випадках є визначення інтраепідермального компоненту, характерного для первинних меланом і відсутність його в метастатичних пухлинах. Однак зрідка інвазія епідермісу метастатичною меланомою може призвести до порушення дермоепідермального з’єднання та симулювати внутрішньоепідермальні зміни. За наявності розповсюдженого метастазування ступінь диференціації пухлини різко знижується, меланома може втратити характерні риси та здобути подібність із ангіогенною саркомою. У цих випадках у метастатичних пухлинах спостерігається велика кількість судин, оточених муфтами пухлинних клітин.

1.2. Питання для самоконтролю з теоретичної частини заняття

 

1. Невус: поняття, загальна морфологічна характеристика.

2. Морфологічна характеристика різних видів невусів.

3. Меланома: морфологічні ознаки, шляхи метастазування.

4. Прогноз меланоми.

5. Диференціальна діагностика меланоми.