Слабоумие и дефект при шизофрении.

Слабоумие – тотальное изменение и опустошение личности, грубые расстройства мышления, апатическое или дезорганизованное поведение при отсутствии критики к своему состоянию.

Специфичность шизофренического слабоумия.

- утрата или резкое снижение спонтанности и инициативы;

- глубокое нарушение интеллектуальной деятельности (резкое снижение способности к осмушлению, суждениям, обобщению, пониманию ситуации – полная утрата всего интеллектуального багажа, всего запаса знаний, уничтожение каких-либо интересов.

Все это создает «синдром руинирования» (описан Эдельштейном А.О. в 30-е годы).

Синдром руинирования наблюдается в 15% - 22% случаев шизофрении. Его формирование трудно связать с какой либо формой шизофрении, но чаще при кататонической и гебефренической формах.

Клиника: полное безучастие и безразличие, застывшая улыбка, непонимание элементарных вопросов, ответы по типу шизофазии, безучастие при встрече с родственникоками, отсутствие малейшей заботы о семье, прожорливость, неряшливость (при приеме пищи часто не используют ложку).

Дефект - в отличие от слабоумия представляет собой относительно легкие формы частичного ослабления психической деятельности. Больным в стадии стойкой ремиссии свойственно восстановление в той или иной степени критического отношения к проявлениям дефекта.

Дефект – это первично-негативные симптомы, т.е. отражающие стойкие дефицитарные изменения личности. Их необходимо отличать от вторично-негативных – связанных с текущим обострением психоза, депрессией, нейролепсией.

Определить глубину и тип негативно/дефицитарного расстройства на активном этапе течения процесса – невозможно. Во время обострения или в стадии неполной ремиссии в клинике присутствуют как первично, так и вторично негативные расстройства.

Первичные негативные расстройства (последствия самого заболевания) крайне сложно отграничить от побочного действия лекарств, госпитализма, потери социального статуса, снижения уровня ожиданий со стороны родственников и врачей, вживания в роль «хронически больного», потери мотивации, надежды.

Типология дефекта при шизофрении.

Содержание дефекта - снижение активности, интересов, притупление эмоций, снижение творческой продуктивности, аутизм и различной степени – нарушения мышления.

При оценке характера и тяжести дефекта, прогноза состояния следует помнить о двух положениях Д.Е.Мелехова (1963).

1) признаки нарастания тяжести дефекта или появления новых симптомов в его структуре – свидетельствуют о сохраняющейся активности процесса;

2) даже выраженные проявления дефекта являются доступными для компенсации если процесс остановился в своем развитии, переходит в стадию стойкой ремиссии, постпоцессуального (резидуального) состояния и принимает надолго медленное вялое течение без частых обострений.

Типология дефекта.

1) Астенический – или неспецифический «чистый» дефект (Huber), «снижение энергетического потенциала» (Conrad K.), «динамическое опустошение» (Janzarik W), «первичная адинамия» (Weitbrecht) – это снижение энергетического потенциала и спонатанной активности, а также уровеня целенаправленного мышления и эмоциональной отзывчивости (Huber).

«Снижение энергетического потенциала» по Conrad K. (1958) характеризуется снижением силы психической напряженности, воли, интенсивности желаний, интересов, уровня побуждений, динамической активности в достижении цели;

«Динамическое опустошение» по Janzarik W (1954, 1974) – включает снижение эмоциональной напряженности, концентрации, интенциональной импульсивности, готовности к действию, что проявляется эмоциональной холодностью, безучестностью, отсутствием интересов, недостаточностью инициативы.

Структура астенического дефекта – интеллектуальное и эмоциональное обеднение, нерезко выраженные расстройства мышления, сужение круга интересов. Поведение больных внешне упорядочено. Сохранны бытовые и несложные профессиональные навыки, избирательная привязанность к одному из близких или мед.персоналу, сохраняется чувство собственной измененности.

2) Фершробен (нажитая дефицитарная или экспансивная шизоидия по Смулевичу А.Б., 1988).

Структура – аутизм в виде вычурности, нелепости поступков с отрывом от реальности и жизненного опыта. Снижение сенситивности и ранимости, исчезновение склонности к внутреннему конфликту, угасание родственных чувств. Исчезает чувство такта, юмора, дистанции. В целом – снижение критичности и эмоциональное огрубение. Утрачиваются (снижаются) бывшие творческие способности. Познавательная деятельность сводится к использованию малозначимых, латентных свойств и отношений предметов, рассмотрение их в необычных аспектах и связях, употребление редких слов, неологизмов, склонность к вычурным выражениям. «Патологическая аутистическая активность» - сводится к вычурным , оторванным от действительности и прошлого жизненного опыта поступкам. Нет четких планов и намерений на будущее. Отсутствие критики проявляется расстройством оценки своего «Я», в виде осознания собственной индивидуальности посредствлом сопоставления с другими. В быту странности – захламленность жилища, неухоженность, пренебрежение гигиеной, контрастируют с вычурностью прически и деталей туалета. Мимика неестественна, ианерна, моторика диспластична, движения угловатые. Эмоциональное огрубение проявляется – редукцией сенситивности и ранимости, исчезновением склонности к внутреннему конфликту, угасании родственных чувств. Грубо нарушается чувство дистанции и такта. Нередко – эйфоричность, шутки не к месту, самодовольство, пустая патетика, регрессивная синтонность.

3)Психопатоподобный (псевдопсихопатия) – типологически сопоставим с конституциональными аномалиями личности (психопатиями).

К такому типу дефекта предрасполагают – а)приуроченность активных (манифестных0 периодов болезни к возрастным кризам, б)малопрогредиентное течение, в)наличие в инициальном периоде шизофрении аффинитета к нарушениям психопатического круга.

Псевдопсихопатии в клинике приступообразно-прогредиентной шизофрении описаны в идее 2-х вариантов постпроцессуального развития личности (Смулевич А.Б., 1999).

1. «чуждые миру идеалисты» по Э.Кречмеру (1930) – с новым подходом к действительности, отшельники, нелюдимые чудаки, равнодушные к судьбе родственников, с мировоззрением подчиненным идеям духовного самосовершенствования, отрешенных от суетных дел, с аутистическими увлечеиями. Сюда же относятся и изменения личности по типу «второй жизни» (Vie J., 1939) с радикальным разрывом со всей системой преморбидных социальных, профессиональных и родственных связей. Сменой рода деятельности, образованием новой семьи.

2. резидуальные состояния по типу зависимых личностей (психастенические ремиссии по В.М.Морозову, Р.А.Наджарову). Сомнения по любому поводу, падение инициативы, потребность в постоянном побуждении, пассивная подчиняемость, положение «врослых детей» в семье. В производственных условиях они теряются при незначительных отклонениях от привычной деятельности, в нестандертных ситуациях занимают пассивную позицию с избегающим поведением и реакциями отказа.

4)Синдром монотонной активности и ригидности аффекта (Д.Е.Мелехов, 1963).

Больных отличает хорошая работоспособность, увлеченность, неутомимость, изобретательство, рационализаторство, профессиональная эрудиция при стереотипизации рабочего дня и планировании. Сохраняется круг интересов, но с возможностью одного улечения. Наряду с этим – недостаочность эмоционального резонанса, снижение сочувствия и сопереживания, сухость и сдержанность эмоциональных проявлений, внешняя общительность и широта контактов при отсутствии по настоящему близких людей, негибкость и устранение от решения семейных проблем. Имеет место стойкость к фрустрациям, отсутствие реактивной лабильности, завышенная самооценка, не всегда адекватный оптимизм, недостаточность критического отношения и рационализации в объяснении причин перенесенного приступа.

5)Псевдоорганический – формируется при развитии шизофрении на органически измененной почве.

Характеризуется – падением психической активности и продуктивности, интеллектуальным снижением, ригидностью психических функций, нивелировкой личностных особенностей, сужением контактов и круга интересов (дефект по типу простого дефицита (Ey H., 1985), аутохтонная астения (Glatzel J., 1978)). Формируется чаще на фоне семейной предрасположенности к шизоидной психопатии.

5)Синдром инфантилизма и ювенилизма – чаще формируется при атипичных приступах перенесенных в пупертате и юношеском возрасте с гебоидными, псевдоневротическими, атипичными депрессивными, дисморфофобическими расстройствами или сверхценными образованиями типа метафизической интоксикации. «Ювенилизм» сказывается в манере одеваться, вести себя в коллективе, в выборе увлечений, друзей, профессии и мировоззрении.

Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении.

В последние годы – в психиатрии интенсивное развитие получила парадигма биологической основы расстройств психической деятельности, в её рамках - концепция нейрокогнитивного дефицита при шизофрении.

Нейробиологическая модель шизофрении предполагает нарушение формирования ЦНС, в виде уменьшения объема серого вещества, снижения уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кровотока префронтальной коры, уменьшение дельта-сна на ЭЭГ. Но доказательств поражения какого-либо конкретного участка мозга не получено. Нарушения происходят на синаптическом уровне, хотя в литературе есть данные о структурных нарушениях.

Нейрокогнитивный дефицит – форма нарушения обработки информации, недостаточность познавательной функции: памяти, внимания, обучения, исполнительной функции. Наблюдается у 97% больных шизофренией и лишь в 7% в здоровой популяции. Когнитивное снижение наблюдается и у родственников больных шизофренией. Основное интеллектуальное снижение происходит в первые 2 года болезни.

Нейрокогнитивный дефицит рассматривается в качестве «третьей ключевой группы симптомов» при шизофрении, наряду с негативными и продуктивными расстройствами.

Интеллектуальное функционирование у больных шизофренией относительно не страдает (IQ лишь на 10% ниже чем у здоровых). Но при этом выявляется – «дефицит» памяти, внимания, скорости обработки информации, исполнительных функций. Это влияет на социальную, профессиональную состоятельность и качество жизни больных шизофренией.

Расстройства памяти – касаются вербальной и слуховой модальности, дефиците рабочей памяти (рабочая память - способность фиксировать информацию, для использования в последующей деятельности). Дефицит рабочей памяти проявляется в нарушении сохранять информацию на короткий период в течение которого происходит ее обработка и координация с другими длительными психическими операциями, что в итоге приводит к развитию ответа. Способность к концентрации внимания является показателем состоятельности в решении проблем и приобретении навыков.

Нарушение внимания - аудиальная и визуальная модальность, трудности сохранения внимания на длительное время, чувствительность к отвлекающим факторам.

Недостаточность при шизофрении исполнительной функции (составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения новых знаний. Состояние исполнительной функции – определяет способность жить в обществе) – слабая способность к планированию, регуляции поведения и постановки цели.

«Когнитивный профиль» больных шизофренией ( по результатам усредненных нейрокогнитивных тестов).

- нормальный или близкий к норме результат теста на чтение;

- нижний предел тестов оценивающих простые сенсорные, речевые и моторные функции;

снижение на 10 пунктов IQ по тесту Векслера;

- снижение на 1,5 – 3 стандартных отклонения показателей тестов по оценке памяти и более сложных моторных, пространственных, и лингвистических заданий;

- крайне низкие результаты тестов на вниманеи (особенно устойчивости внимания) и тестов проверяющих проблемно-решающее поведение.

 

 

АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ.

Аффективные расстройства – группа психических расстройств с различными вариантами течения, основным клиническим проявлением которых является патологическое снижение или повышение настроения, сопровождающееся нарушением различных сфер психической деятельности (мотивация деятельности, влечения, произвольный контроль поведения, когнитивные функции) и соматическими изменениями (вегетативная, эндокринная регуляция, трофика и т.д.)..

История.

Античный период -Hippocrates “меланхолия”, “черная желчь”

1686 Theophile Bonet: “manico-melancolicus”

1854 J. Falret and Baillarger: “циркулярное помешательство”

1904 Emil Kraepelin“маниакально-депрессивный психоз” .

Симптоматология – полярные, фазные аффективные колебания

Депрессивная фаза.

Эмоции - тоска, подавленность, печаль, безнадежность, никчемность, чувство твины, бессмысленности существования; тревога, страхи, беспокойство; пессимизм; потеря интереса к семье, друзьям, работе, сексу; невозможность получать удовольствия, веселиться – ангедония

Мышление - замедленность мышления, трудности при концентрации, принятии решений; мысли о неудачах, пониженная самооценка, невозможность переключиться с мыслей негативного содержания; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей депрессивного содержания; суицидальные мысли (около 15% не леченных пациентов с аффективными заболеваниями совершают суицид).

Физическое состояние - изменение аппетита и веса (70% теряют вес, другие набирают); иногда развивается чрезмерное стремление к сладкому; нарушения сна: хотя инсомния является частой жалобой, около 15-30 % чувствуют повышенную потребность во сне, и они не чувствуют себя отдохнувшими даже после 12-14 часов сна; потеря энергии, слабость, сонливость; различные болевые ощущения (головные, мышечные боли; горький привкус во рту, нечеткость зрения, нарушения пищеварения, запоры; ажитация и беспокойство.

Поведение - замедленная речь, движения, общая «заторможенность»; чрезмерная плаксивость или , наоборот, отсутствие слез даже при желании плакать; злоупотребление алкоголем и/или наркотиками.

 

Типология депрессивных синдромов: Меланхолическая депрессия; Депрессия с тревогой; Анестетическая депрессия; Адинамическая депрессия; Депрессия с апатией; Дисфорическая депрессия; Улыбающаяся (или ироническая) депрессия; Слезливая депрессия; Маскированная депрессия (“депрессия без депрессии”, соматизация депрессии) Соматизация - это проявление психического расстройства в виде физического страдания.

Маниакальная фаза.

Основным симптомом мании является повышенное приподнятое настроение. Как правило это настроение нарастает в определенной динамической последовательности, которое включает последовательную смену следующих фаз:

- подъем настроения в пределах нормы : счастье, радость, веселье (гипертимия);

- умеренный подъем: повышенная самооценка, повышенная трудоспособность, активность, снижение потребности во сне (гипомания);

- собственно мания: маниакальные симптомы нарастают и начинают нарушать нормальную социальную активность больного;

- «бредовая» или психотическая мания: чрезмерная сверхактивность, раздражительность, враждебность, возможна агрессия, бредовые идеи величия и галлюцинации

Эмоции - повышенное настроение, чувство подъема, эйфории, экстаза.

Но возможны: раздражительность, злобность, чрезмерное реагирование на обычные вещи, лабильность, быстрая смена настроения: ощущение счастья и через минуту злость без какой-либо видимой причины враждебность.

Мышление - повышенная самооценка, идеи величия, собственного могущества; неправильная интерпретация событий, привнесение собственного смысла в комментарии обычного содержания; отвлекаемость, отсутствие концентрации; скачка идей, полет мыслей, перескакивание с одной темы на другую; недостаточность критики к своему состоянию; потеря ощущения реальности, возможно появление галлюцинаций и бредовых идей.

Физическое состояние - повышенная энергия, укорочение сна – иногда бывает достаточно только 2 часов сна, обострение восприятия всех органов чувств – особенно цветов и света.

Поведение – вовлечение в авантюры и грандиозные планы. непроизвольное неконтролируемое желание общение: могут звонить друзьям по телефону много раз в любое время ночи для обсуждения своих планов, чрезмерная трата денег, часто просто раздача денег, бессмысленные многочисленные покупки, перескакивание с одной активности на другую, смех, шутки, пение, танцы. Возможны: злобность и требовательность. Гговорливость, речь быстрая и громкая. Появление нового интереса к коллекционированию чего-либо, повышенная сексуальная активность.

В классификации МКБ-10 – объдинены в рубрике F3 «АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ»

По современным представлениям болезненные эпизоды расстройств настроения представляют собой комбинацию симптомов (маниакальных или депрессивных) составляющих доминирующее аффективное состояние.

Этиология: преимущественно наследственная, течение аутохтонное.

Первым эпизодам болезни часто предшествуют психические травмы (психическое и физическое перенапряжение), физиологические изменения (беременность, роды), экзогенные факторы (ЧМТ, интоксикации, соматические заболевания) в последующем их значение ослабевает.

Типы эпизодов

1. Депрессивный

2. Маниакальный

3. Смешанный

ТИПЫ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (по классификации МКБ-10, DSM-1V).

1.Депрессивные расстройства

Депрессивный эпизод

Рекуррентная депрессия (Большая депрессия)

Дистимия

Другое депрессивное расстройство

2.Биполярные расстройства:

первого типа

второго типа

Циклотимия

Другие биполярные расстройства

3.Другие аффективные расстройства :

 

Рекуррентная депрессия (Большоая депрессия по DSM-1V)

Эпидемиология: распространенность: мужчины 2-4%, женщины 5-9% (мужчины : женщины = 1:2), средний возраст начала: ~ 30 лет

Этиопатогенез.

- генетическая: 65-75% - монозиготные близнецы, 14-19% дизиготные близнецы

- биохимическая: нейротрансмиттерная дисфункция на синаптическом уровне (понижение активности серотониниа, норадреналина, допамина)

- психодинамическая (имеет значение заниженная самооценка)

- когнитивная (имеет значение негативное мышление).

Факторы риска - пол: женский, возраст: начало в возрастном диапазоне 25-50 лет; наличие в семейном анамнезе (наследственность) – депрессии, злоупотребления алкоголем, личностных расстройств.

Анамнез (особенно ранний) - потеря одного из родителей в возарсте до 11 лет; отрицательные условия воспитания (насилие, недостаточное внимание).

Тип личности: мнительный, зависимый, с навязчивостями.

Психогении - недавние стрессы/психотравмирующие ситуации (болезнь, суд, финансовые затруднения), послеродовые травмы, недостаток близких теплых отношений (социальная изоляция).

ДИСТИМИЯ – вариант депрессивных расстройств с умеренно-выраженными симптомами и хроническим течением (более 2-х лет).

Особенности сниженного настроения при дистимии:

преобладает повышенная чувствительность к окружающему, раздражительность, обидчивость, гневливые реакции. Непоследовательность действий и мыслей. Эмоциональная и сенсорная гиперестезия. Неустойчивая (чаще завышенная в скрытой форме) самооценка. Вялость, расслабленность. Застревание на обидах и неудачах, представление о недоброжелательности окружающих. Сохранность побуждений при затруднении их реализации. Чаще усиление аппетита

Если на фоне дистимии развивается синдромально-завершенная депрессия, диагностируется «двойная депрессия».

 

БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО (БР).

Систематика:

Биполярное расстройство 1 типа – характеризуется наличием в течении 1 или более маниакальных или смешанных эпизодов и как минимум 1 эпизодом синдромально-завершенной депрессии.

Биполярное расстройство 11 типа – 1 или более синдромально-завершенных депрессивных эпизодов и, как минимум, 1 – гипоманиакальный.

Этиология.

1) Генетическая предрасроложенность – конкордантность монозиготных близнецов 65-85%, дизиготных - 20%, 60-65% пациентов с биполярным расстройством имеют в семейном анамнезе аффективные расстройства

2) Средовые факторы, способствующие манифестации БР – стресс, терапия антидепрессантами, нарушения ритма сон-бодрствование, злоупотребление ПА веществами.

Распространенность - Lifetime prevalence: 1.3% (3.3 million people in U.S.) Возраст начала: подростковый период и в районе 20 лет

Течение – периодическое, в виде сдвоенных фаз и континуальное.

80-90% пациентов с биполярным расстройством имеют множественные рецидивы. Среднее число эпизодов заболевания в течение жизни - 9

Продолжительность ремиссий (периодов без проявлений симптомов заболевания) уменьшается с возрастом и количеством предыдущих эпизодов.

Диагностика. Пациенты посещают в среднем 3.3 врача прежде, чем правильный диагноз установлен

Средний период до постановки правильного диагноза – 8 лет после первого посещения врача (60% пациентов не получают лечение в течение 6-месячного периода при первоначальном эпизоде; 35% пациентов даже не обращаются за помощью в течение 10 лет после появления первых симптомов заболевания;34% пациентов вначале получают диагноз отличный от диагноза биполярного расстройства).

Частота суицидов. 11-19% пациентов с биполярным расстройством совершают суицид. Как минимум 25% предпринимают попытки к самоубийству.25-50% пациентов имеют суицидальные мысли в состоянии смешанной мании

Важное значение имеет дифференциация между БР и униполярной депрессией.

Семейный анамнез - лица с БР чаще имеют семейную историю аффективных расстройств, а также злоупотребления ПА веществами.

БП – имеет более выраженную наследственную предрасположенность.

Возраст начала – БП чаще манифестирует в подростковом возрасте, а УД – после 25 лет.

Течение – БП протекает более очерченными фазами ( с резким началом и обрывом) и имеет более выраженную сезонность в проявлениях.

Ответ на терапию – при БП антидепрессанты обнаруживают меньшую эффективность и часто способствуют переходу в манию.

ЦИКЛОТИМИЯ – легкий вариант биполярного аффективного расстройства. Нередко сезонное течение. Выделяют зимнее-весенние и осенние депрессии.