ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Хххххх Хххххх Ххххх

Диагноз: Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.

Дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого.

Эмпиема плевры правого легкого.

Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

ХОБЛ по эмфизематозному типу.

ДН - 1.

Ожирение I степени.

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного: Ххххх Ххххх Ххххх

Возраст: 42 года

Национальность: русский

Образование: средне – специальное

Место работы: АТП

Место жительства: Хххххх.

Поселок Ххххх

д.ХХ

Дата поступления: 5.10.2001

 

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.

  Малопродуктивный постоянный кашель со светлой мокротой без запаха. Появляется…  

Озноб (механизм озноба связан с централизацией кровоснабжения и возбуждением холодовых рецепторов с активацией механизма сократительного термогенеза).

- Поражения плевры (гидроторакса)

Симптомы:

Отсутствие везикулярного дыхания (накопление в нижних отделах плевральной полости жидкости приводит к отсутствию проведения звука на поверхность грудной клетки)

Правая половина грудной клетки увеличена в размерах (связано с накоплением жидкости в плевральной полости и увеличением в ней давления).

Правая половина отстает в акте дыхания (связано с накоплением жидкости в плевральной полости и увеличением в ней давления, ребра правой половины находятся в положении соответствующие вдоху (поднятые ребра), что приводит к отставанию).

Притупление перкуторного звука (связано с изменением акустических свойств в связи с накоплением жидкости в плевральной полости).

Ослабления голосового дрожания в нижних отделах справа (вызвано низким проведением звуковых волн жидкостью от легких).

- Поражения бронхов

Патогенез: вызван раздражением рецепторов бронхов.

Симптом:

малопродуктивный кашель (вызван раздражением рецепторов бронхов).

- Уплотнения легочной ткани

Патогенез: под воздействием высокого давления происходит уплотнение легочной ткани.

Симптомы:

Усиление голосовое дрожания, бронхиальное дыхание (при увеличении давления в плевральной полости происходит сжатие легкого с уменьшением его воздушности и уплотнения ткани, что приводит к увеличению проводимости звука от крупных бронхов на поверхность легкого).

Притупление перкуторного звука (связано с изменением акустических свойств в связи с накоплением жидкости в плевральной полости).

- Дыхательной недостаточности

Патогенез: вследствие раздражения дыхательного центра.

Симптом:

Гипоксическая гипертрофическая остеоартопатия (хроническая гипоксия, вызываемая частым курением, вызывает недостаточность снабжения кислородом тканей на периферии. Что вызывает образование соединительной ткани, обусловленное пролиферацией фиброцитов, а также васкуляризацией переферичесих отделов. Это приводит к утолщению концевых фаланг и деформации ногтевого ложа по типу «часовых стекол»).

- Полости в правом легком

Симптомы:

Кашель с гнойной мокротой (либо один абсцесс, либо один из абсцессов мог дренироваться в плевральную полость(4.09.2001) не обнаруживался данный симптом и не дренировался в бронхи, чем обусловлено отсутствие первоначальной гнойной мокроты. 28.09.2001 при появлении с кашлем гнойной мокроты абсцесс дренировался в бронхи. Отсутствие симптомов характерных для пневмоторакса, обуславливается тем, что абсцедировался другой абсцесс, либо произошла организация свища абсцесс дренировавшегося 4.09. В результате чего не появились симптомы характерные для пневмоторакса)

Усиление голосовое дрожания (обусловлено компрессионным ателектазом).

Амфоричное дыхание (отсутствует т.к. в первом случае абсцесс дренировался в плевральную полость (соответственно он не сообщался с бронхом), во втором случае в связи с высоким давлением в плевральной полости произошло быстрое спадение абсцесса).

Вывод: на момент осмотра синдром полости в правом легком не мог быть обнаружен в следствии с падением стенок полости. Согласно полученным данным можем предположить равновероятно как наличие одного абсцесса, либо нескольких

- Повышенной воздушности легочной ткани

Симптомы:

Бочкообразная грудная клетка ( уменьшение спадения легкого при выдохе, обусловленное респираторным коллапсом легких, что увеличивает объем грудной клетки).

Сглаживание над- и подключичных ямок (при нарушении спадения легкого, увеличивается его объем на выдохе, что приводит к увеличению давления на стенки грудной клетки).

Коробочный перкуторный звук (увеличение объема альвеол и респираторного коллапса).

 

Предварительный диагноз:

Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.

Дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого.

Экссудативный плеврит правого легкого.

Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

ХОБЛ по эмфизематозному типу.

ДН - 1.

Ожирение I степени.

 

План обследования.

Лабораторные исследования:

ОАК: эритроциты - 5,2 ×10 /л

гемоглобин – 165

ретикулоциты – 3 %

тромбоциты - 320×10 / л

лейкоциты – 15-30×10 /л

палочкоядерные нейтрофилы – 10%

сегментоядерные нейтрофилы – 40%

эозинофилы - 6%

базофилы – 7%

лимфоциты 30 %

моноциты 8 %

СОЭ – 40мм/мин

Вывод: из показателей анализа крови видно, что в организме протекает тяжелый, длительный инфекционный процесс.

- Лабораторный анализ пунктата плевральной полости:

Белок >30 г ¤ л

Лактатдегидрогеназа – высокая активность

Полиморфно – ядерные лейкоциты > 50 %

рН<7,3

глюкоза низкая

амилаза < 500 ЕД/мл

специфические белки отсутствуют

стафилококки, эозинофилы, тучные клетки

- Анализ мокроты на БК – отрицателен

- Бак. анализ мокроты: стафилококк, лейкоциты

Вывод: инфекционный процесс вызван стафилококком

- Цитологическое исследование – на атипические клетки

- Биопсия плевры

 

Инструментальные исследования:

- Рентгенологическое исследование грудной клетки в 3 – х проекциях - гомогенное затемнение легочного поля справа с косым расположением верхней границы. Выше границы могут быть участки затемнения круглой формы, что может указывать на не дренировавшийся абсцесс. Тени дренировавшихся абсцессов могут быть не видны по причине их спадения. Могут быть затемнение неправильной формы у нижнего края правого легкого, обусловленные абсцессом, дренировавшимся в плевральную полость.

 

Окончательный диагноз:

основной диагноз: Абсцедирующая пневмония нижней доли правого легкого, стадия разрешения, тяжелого течения.

осложнения: Дренирующийся абсцесс нижней доли правого легкого.

Эмпиема плевры правого легкого.

Компрессионный ателектаз нижней доли правого легкого.

ДН - 1.

сопутствующие заболевания: ХОБЛ по эмфизематозному типу.

Ожирение I степени.

 

 

Принципы лечения.

- Режим активный

- Диета №15

- Дозированная физическая нагрузка: ЛФК, дыхательная гимнастика с ПДКВ

- Прекращение курения

- Снижение массы тела с помощью диеты

- Медикаментозное лечение:

Для подавления стафилококковой инфекции

Rp: Gentamycini sulfatis 80 000 ЕД

Da tales doses № 60 in amp.

Signa. Для в/м инъекций. Содержимое развести в 3 –4 мл 0,25 %раствора Новокаина 4 раз в день.

Для подавления анаэробной инфекции.

Rp: Metronidazoli 0,25

Da tales doses № 20 in tab.

Signa. По 1 таб.*2 раза в день. Не разжевывать.

При абсцессах в легких.

Rp: Vancomicini hydrochloridi 0,5

Da tales doses № 40 in amp.

Signa. Для в/м инъекций. Содержимое развести в 3 –4 мл 0,25 %раствора Новокаина 4 раз в день.

Промывание полости антисептическим раствором

Rp: Sol. Furacilini 0,02 % - 200 мл

Da.Signa. Для промывания плевральной полости.

Физиотерапия (ультразвук,электрофорез грудной клетки)

Ручной – вибрационный массаж

Витаминотерапия

Rp: Revitum № 100

Da.Signa. По 1 дражже 3 раза в день

 

- Диспансерное наблюдение у пульмонолога.