История болезни (церебральный атеросклероз)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Мохнина Наталья Филипповна, 72 г. Образование неполное среднее. Профессия электромонтер. Место жительства Богатырский пр д.3,к.1,кв.270. Поступила в больницу N 2 планово 97. Диагноз при поступлении ИБС, стенокардия. Ортостатическая гипотония. ЖАЛОБЫ Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали- зации иногда половина головы, иногда вся голова, которые пациентка снимала анальгетиками анальгин, баралгин головокружения.Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно- вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином.

Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав- лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об- ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли разной локализации иногда половина головы, иногда вся голова, которые она снимала анальгетиками анальгин, баралгин. 10 лет назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем не связывает.

С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г. прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена ИБС, стенокардия на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто- статическая гипотония.

В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио- дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз падала в обмороки обычно при резкой перемене положения тела с го- ризонтального на вертикальное вставание из положения сидя или лежа, язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла- новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста- тическая гипотония. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской области.

В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст- ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф- маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась. Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили нормально.

В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника. В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале- нием придатков. В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи- лась амбулаторно. В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр. Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает. С инфекционными больными контакта не имела.

В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжала. Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло- гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы. Алкоголь не употребляет, не курит. Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает. Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на антибиотики и сульфаниламиды. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем- пература тела нормальная.

Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ- ный тип - астенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова- того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз- лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот- ветственно срединному разрезу операция 1960 г Подкожная клет- чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см. Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа не пальпируется. Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично, деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет. Мышечная система общее развитие умеренное. Болезненности при ощу- пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль- пации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. Форма грудной клетки нормальная осанка нормальная. Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация. Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

АД - 10060 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает до 7560 мм рт.ст. Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l.axillaris anterior. Границы относительной сердечной тупости правая - в IV межре- берье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины верхняя - III межреберье левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror.

Границы абсолютной сердечной тупости правая - в IV межреберье - левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща. Левая - V межреберье по парастернальной линии. Аускультация на верхушке I тон громче II. На основании II тон громче I. Шумов нет. Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется. Границы легких при перкуссии верхний пункт стояния верхушек спе- реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон- ка. Нижние границы справа слева l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро Поля Кренига 4 см 4 см Подвижность легочного края 6,5 см 9 см При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу- шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет. Бронхофония определяется.

Пищеварительная система.

Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы. Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены. Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль- пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под- вздошно-паховой области. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во- сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст- венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров.

Поперечная ободочная кишка опре- деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него. Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги. Границы по Курлову 10-9-7 см. Селезенку пропальпировать не удалось.

При перкуссии верхний по- люс - IX ребро нижний полюс - Х ребро. Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль- пировать не удалось при поколачивании по пояснице область почек безболезненна. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы на основании данных объективного обследования смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево АД 10060 мм рт.ст - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор- ные и инструментальные исследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные анализ крови общий и биохимический, анализ мочи. Инструментальные ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга. Консультации окулиста, гинеколога, нейрохирурга.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Анализ крови общий от 23.01.97 эритроциты - 3,6410 л, Hb - 115 гл, лейкоциты - 5,210 л, СОЭ - 13 ммч, ЦП - 0,96. Гематокрит - 33,3, тромбоциты - 23410 л, нейтрофилы - 56,2, эозинофилы - 3,8, лимфоциты - 33,7, моноциты - 5,3. Биохимический анализ крови от 23.01.97 АЛТ - 12 ммольл АСТ - 21 ммольл билирубин общий - 14,2 мкмольл сахар - 5,6 ммольл альбумин - 46,4 гл глобулин - 23,9 гл альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94 общий белок - 70,3 гл холестерин - 6,12 ммольл бета-липопротеиды - 38 ед. щелочная фосфатаза - 82 МЕ фибриноген - 3,1 гл протромбин - 12. Анализ мочи от 23.01.97 уд.вес - 1016 реакция нейтральная белок - 0 глюкоза - 0 лейкоциты - 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 24.01.97 Р - 0,11 с R-R - 0,96 с P-Q - 0,18 с QRS - 0,08 с QRST - 0,36 с. ЧСС 61 удмин.

Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации смешанного характера. ЭКГ от 28.01.97 ЧСС 64 удмин максимальная - 104 удмин. Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар- ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии ЧСС115 удмин. Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч- ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.

ФЛГ от 23.01.97 грудная клетка без патологий. Рентгенография шеи от 03.02.97 признаки остеохондроза в виде вы- прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы- кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч- ных дисков С5-6 С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности дисков не выявлено. Данные УЗДГ от 27.01.97 множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование 50 левой внутренней сонной артерии, недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии больше левой и основной артерии.

Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97 картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия. Аневризма ПВСА. Консультация окулиста от 05.02.97 начальная возрастная катаракта, центральная и периферическая дегенерация сетчатки. Консультация гинеколога от 01.02.97 опущение стенок влагалища II степени.

Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК. Консультация нейрохирурга от 11.02.97 Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы на основании данных объективного обследования смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево АД 10060 мм рт.ст. на основании данных лабораторных исследований умеренная анемия ана- лиз крови общий от 23.01.97 эритроциты - 3,6410 л, Hb - 115 гл, гематокрит - 33,3 на основании данных инструментальных исследований на ЭКГ от 24.01.97 Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения данные УЗДГ от 27.01.97 множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование 50 левой внутренней сонной артерии, недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии больше левой и основной артерии. данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97 картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия.

Аневризма ПВСА на основании данных консультаций специалистов консультация нейрохирурга от 11.02.97 Имеет место менингиома малого крыла справа.

Показано оперативное лечение можно поставить окончательный диагноз основного заболевания ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом, 1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза Ортостатическая гипотония Остеохондроз Боли ав сердце Тупые, колющие или ноющие, в Не бывает основном в области верхушки не иррадиируют, появляются в покое или утром, после сна бв позвоночнике Редко Ноющие, в области нарушения, не ир- радиируют вартралгии и Бывают Не бывает миалгии гголовные Тупые, стягивающие, распирающие Тупые, распирающие в лобно-височной или лобно- в теменной облас- теменной области от несколь- ти до нескольких ких часов до 2 суток часов Применение анальгетиков Эффективно Эффективно Тошнота, рвота Бывает Бывает Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения повышение АД в вертикальное Головокружения Часто Редко Обмороки При переходе из горизонталь- Нет ного положения в вертикальное Шумы Систолический на верхушке Нет Изменения в ана- лизе крови аанемия Бывает Нет блейкопения Бывает Нет взамедление СОЭ Бывает Нет Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Без изменений вольтаж зубцов, синусовая бради- кардияреже тахикардияудлине- ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т 2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи- цитной анемии Ортостатическая гипотония Железодефицитная анемия Боли ав сердце Тупые, колющие или ноющие, в Колющие в обла- основном в области верхушки сти сердца не иррадиируют, появляются в покое или утром, после сна бголовные Тупые, стягивающие, распирающие Не бывает в лобно-височной или лобно- теменной области от несколь- ких часов до 2 суток Применение анальгетиков Эффективно - Тошнота, рвота Бывает Бывает Одышка Нет Бывает Бледность кожных покровов Нет Есть Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения гипотония в вертикальное Головокружения Часто Бывают Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают ного положения в вертикальное Шумы Систолический на верхушке Систолический на всех точках Изменения в ана- лизе крови аанемия Бывает Есть блейкопения Бывает Нет взамедление СОЭ Бывает Нет Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо, низкий Изоэлектричность вольтаж зубцов, синусовая бради- или легкая нега- кардияреже тахикардияудлине- тивность зубца Т ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Четкий режим дня ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст- венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес- ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок, плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси- лий, сложной координации движений и напряженного внимания.

Полноценное и разнообразное четырехразовое питание с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря. Фармакологическая терапия седативные средства при состояниях тре- воги и внутренней напряженности - транквилизаторы растительные и биологические нейростимуляторы при головных болях - анальгетики.

Психотерапия.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия Препарат Цель Rp. Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор D.t.d. N.20 S. По 1 таблетке 3 раза в день. Rp. Sol. Analgini 50 - 2 ml Анальгетик D.t.d. N.6 in amp. S. По 2 мл внутримышечно.

Rp. Tab. Ferroplex N.40 Для лечения анемии D.S. По 2 таблетки 3 раза в день. Rp. Corvaloli 15 ml При болях в сердце D.S. По 15-20 капель 3 раза в день. ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Для жизни - благоприятный Для трудоспособности - неблагоприятный Для ввыздоровления - неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ Первичная физическая активность пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами избегать эмоциональ- ных перенапряжений, стрессов борьба с факторами риска ожирение, сахарный диабет и др. умеренное употребление алкоголя для профилактики 30-40 г в сутки Вторичная лечебная физкультура избегать тяжелых физических на- грузок, эмоционального напряжения, стрессов Полноценное и разнообразное четырехразовое питание с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря проживание в экологи- чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор- но-курортное лечение.

При болях в сердце применять сердечные глико- зиды валокордин.

ЭПИКРИЗ Больная Мохнина Наталья Филипповна, 72 года,

Поступила в больницу N

Инструментальные ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия ... Подпись куратора.. Рекомендации лечебная физкультура избегать тяжелых физических нагрузок... Поступила в больницу N. Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем ...