Экзоцервицит и эндоцервициты. Возможности терапии

Экзо- и эндоцервициты. Возможности терапии Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой пробки, содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие определенными физическими и химическими свойствами.При наличии определенных факторов в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др. происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса, в частности экзо- и эндоцервицита.

В настоящее время под термином экзоцервицит понимают воспаление влагалищной части шейки матки. Эндоцервицит - воспаление слизистой оболочки цервикального канала шейки матки.По определению Мовэт Г.З. 1975 г воспаление - это реакция живой ткани на повреждение, заключающаяся в определенных изменениях терминального сосудистого ложа, крови, соединительной ткани, которые направлены на уничтожение агента, вызывающего повреждение, и восстановление поврежденной ткани 1. Следует отметить, что воспаление само по себе не является заболеванием. Это реакция организма на внедрение возбудителя.

В основе патогенеза воспаления выделяют следующие основные стадии 1 альтерация 2 экссудация 3 пролиферация продуктивная стадия. Известно, что влагалище и шейка матки представляют собой единую анатомо-функциональную систему, поэтому воспалительные процессы шейки матки редко бывают изолированными.

Как правило, в патологический процесс вовлекается и влагалище.Все воспалительные процессы гениталий принято делить на неспецифические и специфические, так как воспаление экзо- и эндоцервицита могут быть вызваны как возбудителями неспецифической этиологии, так и специфической. Неспецифические вагиниты - инфекционно-воспалительные заболевания влагалища, обусловленные действием условно-патогенных микроорганизмов кишечной палочкой, стрептококками, стафилококками и др Развитие экзо- и эндоцервицитов также может быть обусловлено инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем хламидиоз, трихомониаз, вирусные заболевания и т.д Чаще всего заболевание встречается у женщин репродуктивного возраста. Однако нередко в результате возрастных изменений, которые связаны с дефицитом эстрогенов, происходят изменения, проявляющиеся в виде атрофического кольпита вагинита и неспецифических цервицитов.

Клиническими симптомами острого неспецифического цервицита и вагинита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже - боли внизу живота.

При влагалищном исследовании определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области слизистой оболочки влагалища и шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя. В хронической стадии выделения могут быть незначительными.При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.

Диагностика экзо- и эндоцервицитов наряду с клиническими признаками имеет определенные лабораторные критерии, определяемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики ДНК-зонд, полимеразная цепная реакция, иммуноферментный анализ и др Расширенная кольпоскопия позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить эффективность последующего лечения.

Кольпоскопическая картина в ряде случаев не позволяет выделить какой-либо специфический фактор.Кольпоскопическая картина шейки матки и влагалища может зависеть не только от характера возбудителя, но и от стадии менструального цикла, гормонального статуса, стадии воспалительного процесса, возраста пациентки и т.д. Совокупность всех перечисленных признаков и определяет особенности клинического течения воспаления 2, 3. Принято различать очаговые и диффузные формы цервицита. При очаговом цервиците на поверхности диффузно гиперемированной слизистой выявляются участки, которые как бы несколько приподняты над окружающей тканью. Они имеют различную величину, бывают округлой или овальной формы с отечной каймой.

В этих участках могут быть видны множество мелких точек в виде очаговых скоплений.Красные точки представляют собой концевые петли расширенных субэпителиальных капилляров в воспаленных соединительнотканых сосочках подлежащей ткани.

При диффузном цервиците на фоне гиперемии и отечности слизистой видны диффузно расположенные красные точки, которые после обработки раствором уксусной кислоты светлеют. После пробы Шиллера поверхность слизистой окрашивается неравномерно, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков.По данным Краснопольского и соавт. 1997 4, при кольпоскопии шейки матки с неспецифическим воспалением можно выделить следующие признаки 1. Выделения различного цвета и консистенции в зависимости от рода возбудителя. 2. Цилиндрический и многослойный плоский эпителий дают одну и ту же капиллярную реакцию - верхушки расширенных капилляров видны как ярко-красные точки, расположенные диффузно или очагами с неровными контурами.

При этом нередко разница между ЦЭ и МПЭ исчезает. 3. Проба Шиллера является хорошим индикатором интенсивности процесса. Локальное и диффузное отсутствие гликогена в МПЭ и определяет пестроту картины.

Каждая светлая крапинка на коричневом фоне соответствует вершине воспаленного соединительнотканого сосочка. Могут иметь место значительные округлые йоднегативные участки с расплывчатыми границами, сливающиеся друг с другом. 4. Истинные эрозии с типичной картиной, дно которых нередко покрыто гноевидными выделениями.При кольпоскопическом исследовании шейка матки в постменопаузе характеризуется определенными особенностями шейка матки покрыта неравномерно истонченным МПЭ под истонченными слоями МПЭ просвечивают субэпителиальные сосуды с правильным ходом, легко кровоточащие при контакте и не всегда сокращающиеся на пробе с 3 уксусной кислотой стык МПЭ и ЦЭ в большинстве случаев находится на уровне наружного зева. Окраска раствором Люголя слабоположительная.

Микроскопическое исследование - наиболее доступный метод исследования.Однако бактериологическое исследование является более специфичным и позволяет определить родовую и видовую принадлежность микроорганизмов, а также их чувствительность к антибактериальным препаратам. Цитологический метод исследования позволяет оценить структуру и клеточный уровень повреждения тканей и оценить в динамике эффективность проведенного лечения.

При остром течении заболевания в мазках содержатся многочисленные лейкоциты, а также гистоциты и лимфоциты, клетки многослойного плоского эпителия с дистрофическими изменениями ядер и цитоплазмы, клетки высокого цилиндрического эпителия с гипертрофированным ядром. В отличие от острого при хроническом цервиците в мазках содержатся парабазальные клетки с дистрофическими изменениями, клетки высокого цилиндрического эпителия различной величины, иногда может наблюдаться цитолиз.

Следует отметить, что воспалительный процесс на экзо- и эндоцервиксе может быть аналогичен картине клеточной атипии 5, 6. Наличие парабазальных клеток с крупными ядрами и ядрышками в мазках и признаки дегенерации цитоплазмы не всегда должны рассматриваться клиницистами как неоплазия. После терапии по поводу воспалительного процесса клетки с псевдодискариозом исчезают.

Лечение экзо- и эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений, лечение сопутствующих заболеваний.Терапия экзо- и эндоцервицитов включает в себя применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидиозных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования полимеразная цепная реакция, ДНК-зонд, иммуноферментный анализ и т.д В частности, при кандидозном цервиците и вагините в настоящее время рекомендуют применение препарата Дифлюкан - представителя нового класса триазольных соединений, который оказывает выраженное специфическое действие на синтез стеролов грибов.

Дифлюкан применяют в начальной дозе 150 мг однократно. При хламидийном цервиците наряду с антибиотиками тетрациклинового ряда тетрациклин, мономицин, доксициклин, метациклин и др макролидов эритромицин, хинолонов таривид, максаквин в последние годы с успехом применяют препарат азитромицин сумамед из группы азалидов.

Сумамед назначают в первый день 500 мг, а затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней. Этиотропную терапию перечисленными препаратами некоторые авторы рекомендуют сочетать с местным лечением обработка шейки матки и влагалища 1 - 2 раствором хлорофиллипта, 3 раствором димексида, раствором нитрата серебра 7, 8. Чрезвычайно трудную задачу представляет лечение воспалительных процессов, вызванных вирусными заболеваниями вирус простого герпеса и паппиломовирусная инфекция.

При генитальном герпесе терапевтического эффекта достигают при длительном курсовом лечении, включая помимо противовирусных препаратов ацикловир, валтрекс и др. специфический противогерпетический иммуноглобулин, витаминотерапию, иммуностимулирующие средства, местное применение мазей Мегасин, Госсипол, Бонафтон и др десенсибилизирующие средства.

Паппиломовирусная инфекция ПВИ является кофактором в развитии воспалительных процессов на экзо- и эндоцервиксе или нередко экзо- и эндоцервициты могут сочетаться с ПВИ. Проблема диагностики и лечения ПВИ привлекает внимание многих исследователей ввиду широкого распространения, высокой контагиозности, а также высокого онкогенного потенциала.При выявлении заболевания, обусловленного ПВИ, необходимо проведение комплексной терапии, направленной как на микро так и на макроорганизм.

Специфичных препаратов для лечения ПВИ на сегодняшний день не существует. В литературе имеются единичные сведения о применении противогерпетических средств для повышения эффективности лечения ПВИ, однако эти данные противоречивы. В настоящее время лечение ПВИ проводят в соответствии с локализацией кондилом, характером процесса наличие или отсутствие дисплазии и учетом сопутствующих заболеваний.Локальная терапия направлена на удаление кондилом и атипически измененного эпителия.

С этой целью используют химические коагулянты подофиллотоксин, резорцин, ферезол, солкодэрм и др цитостатики и физиохирургические методы крио электро- и лазеротерапия, хирургическое иссечение в зависимости от локализации процесса. В последние годы в лечении ПВИ используют интерфероны и их индукторы.Интерфероны обладают противовирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим действием они способны усиливать активность Т-лимфоцитов и стимулировать их способность убивать клетки с измененной антигенной структурой.

При лечении атрофических цервицитов и вагинитов предпочтение отдают местному применению эстрогенов, в частности овестину, который содержит в своем составе эстриол. Эстриол обладает тропностью к влагалищному эпителию и практически не влияет на эндометрий. Препарат способствует нормализации эпителия слизистой влагалища и шейки матки и тем самым влияет на восстановление нормальной микрофлоры влагалища и рН среды.В комплексной терапии экзо- и эндоцервицитов широко используют так называемые местные комбинированные препараты.

В частности, мы имеем достаточно большой опыт применения препарата Тержинан фирма Медикаль, Франция.В состав этого препарата входят - тернидазол, который активно воздействует на анаэробный компонент микрофлоры влагалища - нистатин, подавляющий рост дрожжеподобных грибов - неомицина сульфат, действие которого направлено на грамположительные и грамотрицательные бактерии - микродозы преднизолона, позволяющие быстро купировать в острой стадии признаки воспаления гиперемию, боль, зуд и т.п Мы использовали тержинан у 32 пациенток с целью лечения воспалительных процессов шейки матки и влагалища различной этиологии, в частности грибковой, трихомонадной и при смешанных вагинитах, а также при бактериальном вагинозе.

Препарат назначали по 1 вагинальной таблетке на ночь в течение 10 дней. Перед введением во влагалище таблетку для лучшего ее растворения рекомендовали смочить в небольшом количестве воды, после чего ввести глубоко во влагалище.

Эффективность терапии оценивали на основании клинических данных, динамического кольпоскопического исследования и подтверждали результатами микробиологического исследования.Данные клинико-лабораторного исследования показали, что эффективность терапии тержинаном составила 92,6. Это проявилось нормализацией степени чистоты влагалищного содержимого, значительным снижением рН среды влагалища 4,3 - 4,7, субъективным и объективным улучшением, исчезновением симптомов цервицита и вагинита.

Следует отметить, что улучшение состояния большинство пациенток отметили уже на 2 - 3-й день от начала применения препарата снизилось количество выделений, уменьшились или совсем прекратились зуд, жжение в области гениталий. Препарат хорошо переносился больными, лишь одна пациентка пожаловалась на зуд в области вульвы и влагалища, по-видимому, из-за индивидуальной чувствительности к препарату.Таким образом, по нашим клиническим наблюдениям, тержинан обладает высокой эффективностью, не оказывает системного влияния на организм, не требует с целью профилактики вагинального кандидоза дополнительных антимикотических средств и, кроме того, весьма удобен в применении.

Исследования А.С. Анкирской и соавт. 1998 9 свидетельствуют о том, что для восстановления нормального микроценоза влагалища следует использовать зубиотики, к которым относятся бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт и др которые стимулируют рост собственной лактофлоры влагалища и, следовательно, снижают число рецидивов заболевания за счет повышения его защитных свойств. Отечественный препарат Ацилакт назначают интравагинально по 1 свече на ночь на протяжении 10 дней. Важно подчеркнуть, что назначение Ацилакта предусматривает контрольное микробиологическое исследование на наличие грибов, подтверждающее их отсутствие.

Только в таком случае можно назначать эубиотики.Таким образом, диагностика экзо- и эндоцевицитов направлена в первую очередь на выявление той причины, которая вызвала воспалительный процесс шейки матки. Как правило, экзо- и эндоцервициты сопровождаются воспалительными изменениями и влагалища.

Лечение выявленных патологических процессов должно проводиться в зависимости от характера возбудителя, стадии процесса, эффективности терапии под контролем кольпоскопического и лабораторных методов исследования. Литература 1. Воспаление. Руководство для врачей Под ред. В.В. Серова, В.С. Паукова.Медицина, 1995640. 2. Прилепская В.Н Роговская С.И Межевитинова Е.А. Кольпоскопия.

Практическое руководство. М. 1997108. 3. Singer A, Monaghan JM. Lower Genital Tract Precancer. Colposcopy, Pathology, Treatment, Blackwell Science. Inc 1994. 4. Краснопольский В.И Радзинский В.Е Буянова С.Н Манухин И.Б Кондриков Н. И. Патология влагалища и шейки матки. Медицина, 1997272. 5. Бычков В.И. Консервативное лечение неспецифического цервицита при фоновых и предраковых процессах слизистой оболочки шейки матки.Акуш. и гинек. 1989455-8.