Рак щитовидной железы

Ракщитовидной железы струма Лангханса .Частота РЩЖ по данным различных авторовколеблется в широких пределах от 1 до 23 всех заболеванийэтого органа. Чаще наблюдается женщин - 3,5 1 9 1 в возрасте 40-60 лет. Улучшение диагностики,большое знакомство врачей с клиникой заболевания привело кзначительному увеличению числа наблюдений, публикуемых за последние годы.Этиология и патогенез не выяснены.Установлено, что в 80-90 случаев ракразвивается на фоне уже существующего зоба. В эндемичных по зобу местностяхчастота РЩЖ в 10 раз выше. Развитию заболевания способствуют хр. воспалительныепроцессы в железе, наличие узлового исмешанного зоба, стимуляция ТТГ гиперпластических процессов в железе, рентгеновское облучение области шеи и применение лечебной дозы 131I в детском и молодом возрасте, а также нарушение гормональногоравновесия в организме женщины - беременность, лактация, климакс .Раки щитовидной железы бывают первичными, когда опухоль имеет исходным пунктом саму железу, и вторичнымипри прорастании опухоли в железу изсоседнего органа.

В зависимости от морфологической структуры раки щитовиднойжелезы делятся на дифференцированные и недифференцированные.

К первой группе относятся папиллярный, альвеолярный, фолликулярный раки и различные ихсочетания. Эти опухоли имеют относительно благоприятное течение. Они встречаютсяу лиц сравнительно молодого возраста.Возникающие метастазы обычно развиваются в шейных регионарныхлимфатических узлах.Дифференцированные опухоли кроме папиллярных поддаются лечению радиоактивным йодом.

Функция железы нередко бываетповышенной. Отдаленные результаты благоприятны у большинства больных.К недифференцированным ракам относятся солидные, плоскоклеточные, круглоклеточные опухолии др. Эти опухоли встречаются в 2 раза реже, чем дифференцированные, имеют бурное неблагоприятное течение. Рано возникают отдаленные метастазы в легком, реже - в костях и печени.Радиоактивный йод не оказывает лечебного эффекта.Даже при комбинированной терапии исходы неудовлетворительные.Часто встречаются раки со смешанным строением, с преобладанием тех или иных клеточныхэлементов.Стадии РЩЖ подразделяются по системе TNM T1N0M0- опухолевыйузел расположен в одной доле щитовидной железы, не выходит за пределы капсулы,метастазов в регионарные лимфатические узлы нет. К стадии T2N0-1M0отнесены опухоли, занимающие всю долю железы, имеющие инфильтрирующийрост, прорастающие капсулу и как правилодающие регионарные метастазы.

В T3N2M0 стадии опухоль распространяется на всюжелезу, прорастает капсулу и окружающие ткани, сдавливает трахею и возвратные нервы.Она неподвижна, имеются метастазы в регионарные и паратрахеальные лимфатические узлы. В T4N1-2M1 стадииопухоль может быть небольших размеров, но давать отдаленные метастазы легкое, кости, печень . Чаще опухоль большой величины прорастает важнейшие органы шеи трахею, пищевод, сосудисто-нервный пучок и т.д.Клиническая картина дифференцированного и недифференцированного РЩЖ имеет отличия.

Убольных дифференцированным раком почтипостоянной, а иногда и единственной жалобой является указание на наличие образования на шее. У большинства пациентов отмечаютсяпрогрессирующий рост ранее длительно существующего зоба. Иногда развиваются признаки сдавления органов шеи затруднениеглотания, появление одышки в связи с прижатием трахеи, приступы удушья и мучительные стреляющиеболи в затылок, подбородок, плечо.

Трахея может оказаться настолько сжатой, что в один из таких приступов удушья больной погибает.

С прорастанием опухоли вглубокие ткани оказываются задетымивозвратный полная потеря голоса и симпатический нервы симптомГорнера- западение глаза, опущение верхнего века и сужение зрачка . Также наблюдаются и общие симптомы слабость,похудение, снижение аппетита. Для большинства больных этой группыхарактерно длительное течение заболевания.Рак у них развивается на фоне узлового зоба.При объективном обследовании удается обнаружить большей или меньшей величины одиночные или множественные узлы в обеих долях итотальное изменение всей железы.

Характерны спаенность опухоли с окружающимитканями, ограничение ее подвижности,плотная консистенция и бугристая поверхность.Наряду сочень плотными участками нередко можно обнаружить мягкоэластичныеузлы. Наличие регионарных метастазов- достоверный признак рака. Нередкоу этих больных определяется анемия,ускоренная СОЭ, повышенная или нормальная функция железы.При недифференцированном ракеопухоль обычно занимает всю железу, консистенция очень плотная, поверхность бугристая, подвижность железы резко ограничена.

Рано обнаруживаются отдаленные метастазы в других органах. Частоу этих больных наблюдается анемия иускоренная РОЭ. Функция железы нормальная или снижена. У детей ракщитовидной железы имеет относительно благоприятное медленное течение.У нихчасто встречаются высокодифференцированныеопухоли- папиллярный рак. При этом в опухолевый процесс широко вовлекаются регионарные шейные лимфатические узлы.Последние даже могут выступать на первый план, когда опухоль в железе и небольшая.

Отличительной чертой РЩЖ у больных в молодом возрасте являетсяпредрасположенность к метастазам по лимфатическим путям. У пациентов болеезрелого возраста опухоли преобретают способность прорастать окружающие органы шеи. Прогноз при РЩЖ у детейотносительно благоприятный.У больных пожилого возраста РЩЖ встречается чаще, чему детей.Характерна выраженность общихпризнаков, быстрое прогрессированиезаболевания. Часто встречаются высокозлокачественные формы рака.Диагноз РЩЖ устанавливается, главным образом, на основании анализа клинического течения заболевания, данныхмануального исследования шеи,исследования гистологического строения опухоли или вторичных образований, гамматопографических данных, средикоторых особое значение имеет изучение характера распределения I131в железе, а также рентгенологического исследования гортани и начального отдела трахеи. Дифференциальнуюдиагностику следует проводить с хр. тиреоидитами, узловым зобом.

Прираке опухоль развивается в одной из долей.

Равномерного, диффузного увеличенияжелезы, как при тиреоидите Хашимото, небывает. Рак может прорастать окружающие ткани и давать регионарные метастазы, что не наблюдается при аутоиммунном тиреоидите. Применение преднизолона при раке, в отличие от аутоиммунноготиреоидита, не эффективно. В отличие от узлового зоба раковый узел очень плотный, бугристый, быстро растет или прорастает окружающие ткани.Кроме того,следует иметь в виду туберкулезное и сифилитическое поражение железы.

Метастазы РЩЖ в лимфатические узлы следуетдифференцировать от ТВС шейных лимфатических желез и лимфогранулематоза.Лечение РЩЖдолжно быть комплексным. Оно включает радикальную операцию как основной метод лечения, лучевую, гормональную терапию и цитостатические химиопрепараты. Объем операции должен быть индивидуальным.При РЩЖ1-2 стадии, когда инфильтрация нераспространяется за пределы капсулы и локализуется в одной доле, можно ограничиться удалением последней, перешейка иподозрительных участков другой доли.Расширение операции с удалением мышц шеи, иссечением яремной вены если она вовлечена в опухолевый процесс и всех регионарных лимфатических узлов вместе с жировой подкожной клетчаткой и тиреоидэктомия показано при РЩЖ3-4 стадии.Лучевая терапия-ценный дополнительный метод лечения. Значительное распространение получила рентгено- и телегамматерапия 60Со.Целесобразно рентгенотерапию в суммарной дозе 2000-3000 рад на курс проводить послеоперации, особенно в случаях, когда нетуверенности в абластичности произведенного вмешательства.

Лечению радиоактивнымйодом обычно поддается фолликулярный рак. Абсолютнымпоказанием к применению радиоактивного йода является наличие метастазов,способных концентрировать I131, если удалена щитовидная железа.

Радиойодтерапия особенно показана причувствительности к I131 метастазах на шее или паратрахеальном пространстве, когда не удалось произвестирадикальную операцию.

К относительным показаниям относятся инкурабельныеопухоли, рецидивы рака и случаи отказаот операции.I131 дается также с целью профилактики рецидива опухоли послерадикальных операций.Установлено торможение роста опухоли щитовидной железы подвлиянием тиреоидина. Это объясняется угнетением секреции ТТГ, атакже возможным тормозящим воздействием гормона на опухоль до 2-3 г в сутки .Особенно целесобразно назначение гормонов после операции и последующего проведения массивных доз рентгенотерапии.

При назначениипрепаратов важно поддержать организм на грани развития признаков легкого тиреотоксикоза.В комплексном лечении РЩЖ при распространении процессаи наличии отдаленных метастазов целесобразна химиотерапия, причем большеепреимущество имеет регионарная инфузия - в верхнюю щитовидную артерию. Литература 1.И.И. Неймарк. Избранные главы частной хирургии.Атлас. Барнаул Алтайскаякраевая ассоциация АНТИ- СПИД , 1992 368 с. Стр. 39-42.2.А.Т. Лидский Симптоматическаядиагностика хирургических заболеваний.

М. Медицина, 1973 228 с. Стр.38.3.Частная хирургия руководство для врачей под ред. проф. А.А. Вишневского ипроф. В.С. Левита. Том 1. М 1962 782 с. Стр. 484-486.4.Энциклопедия семейного врача в двух книгах . Книга 2. К. Здоровье, 1993 670с. Стр. 115-117.5.Роберт Хэгглин Дифференциальнаядиагностика внутренних болезней.М. Миклош, 1993 794 с. Стр. 478.6.Большая медицинская энциклопедия. Том 27. М. Советская энциклопедия, 1986 576 с. Стр. 527-529.7.В.В. Потемкин Эндокринология М. Медицина, 1987 432 с. стр. 168-174.8.Л.В. Иванова, А.И. Страшинин.

Лучевая терапия неоперабельного рака щитовиднойжелезы М. Медицина, 1977 28 с. Стр. 8-10.9.Р.М. Пропп Клиника и лечениезлокачественных опухолей щитовидной железы М. Медицина, 1966 164 с. Стр. 100-124, 17-24.