Определить, можно ли различить хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, используя технологии МРТ?

Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит по данным МРТ

Памела Джонсон, 1999г

Отделение радиологии университетской клиники имени Томаса Джефферсона

Филадельфия, Пенсильвания, США

Задача исследования

Определить, можно ли различить хронический панкреатит и рак поджелудочной железы, используя технологии МРТ?

 

Введение

Был проведен ретроспективный анализ МР-томограмм и патогистологических заключений у 24 больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы и 7 больных хроническим панкреатитом.

После внутривенного введения гандолиния проводились МР-сканы в артериальную, портально-венозную, паренхиматозную и отсроченную фазу.

В качестве контрольной группы использовались пациенты, не имеющие патологии поджелудочной железы.

Развитие технологий МРТ и КТ дает возможность визуализации рака поджелудочной железы. В этом, по данным некоторых исследований, МРТ имеет некоторое преимущество перед КТ, в частности, при предоперационном стадировании. Тем не менее, рак поджелудочной железы все-таки представляется сложным отдифференцировать от хронического панкреатита, используя стандартные критерии визуализациии, так как при обеих патологиях Т1-сигнал снижен и сливается с обструкцией кровотока.

Быстрая МРТ с гандолиниевым усилением полмогает получать снимки высокой точности и снижают частоту артефактов до минимума.

Материалы и методы

С 1992 по 1996гг сотрудниками нашего института было опубликовано 145 научных статей, описывающих инструментальные обнаружения патологических образований поджелудочной железы.

12 пациентов выбыли из исследования по техническим причинам. Из остальных же 31 у 24 (13 мужчин и 11 женщин) был патогистологически подтвержденный рак поджелудочной железы, а у 7 больных (5 мужчин и 2 женщин) имел место хронический панкреатит. Средний возраст больных составил 66 лет. 7 больным раком поджелудочной железы была произведена операция панкреато-дуоденальной резекции. У 12 больных с нерезектабельными опухолями была произведена интраоперационная биопсия. Остальным 5 пациентам была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ (по данным инструментального исследования объем поражения был расценен, как нерезектабельный, и больные не оперировались).

2 из 7 пациентам с диагнозом хронический панкреатит была произведена тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ, 1 больному произведена резекция головки поджелудочной железы, и 4 больным проводилась интраоперационная биопсия, у 2 из которых были взяты на патогистологическое исследование образцы из главного панкреатического протока. По данным проводившегося в послеоперационный период, у 2 больных отмечалась ремиссия, у 2 больных по данным МРТ, КТ и РПХГ имелись признаки рецидива хронического панкреатита, 3 больных от динамического наблюдения отказались.

Контрольную группу составили 14 пациентов, проходивших динамическое обследование печени. Со стороны поджелудочной железы патологии у них не было.

Все исследования проводились на установке 1,5-Т (Дженерал Электрик, Милуоки, США) с соблюдением следующих параметров:

время повторения/время эхо~100-170/1,3-3,9мсек

угол наклона~90`

матрица~256/128, 256/192

сигнал~1

толщина срезов~7-9мм

промежуток~1-2мм

поле обзора~24-38мм

 

Использовался контрастный препарат гандопентанат-димеглумин (Магневист, Лаборатории Берлекс, Уэйн, США), вводимый внутривенно, в дозе 0,01ммоль/л/кг, со скоростью 2мл/сек-всего около 20мл. Сканирование начинали после внутривенного введения не менее 10мл контраста.

У большинства пациентов исследование проводилось в 4 фазы на высоте задержки дыхания: в артериальную(1), в портальную венозную(2), в паренхиматозную(3) и в отсроченную(4).

У 8 больных раком поджелудочной железы произведено исследование лишь в 3 фазах, отсюда лишь у одного в 4 фазу, 5 не прошли в 3 фазу, 3 не прошли в 4 фазу.

Все 7 пациентов хроническим панкреатитом прошли сканирование во все 4 фазы.

Снимки делались на установке фирмы Кэнон.

Все МРТ-находки сопоставлялись с данными УЗИ и биопсии. Зона интереса отображалась по отношению к нормальной паренхиме поджелудочной железы, используя тестовую систему СТУДЕНТ-2.

Результаты

После введения контраста, нормальная ткань поджелудочной железы стремительно контрастируется и сохраняется на высоком уровне до начала 4 фазы (рис.1). Максимального усиления достигалось в 1-2 фазы, при этом, интенсивность контрастирования ткани головки поджелудочной железы не отличалась от таковой в теле или хвосте ее.

В 17 случаях из 24 больных раком поджелудочной железы, подтвержденного патогистологически (средний размер опухоли-32мм), патологический процесс поражал головку поджелудочной железы, у 2 локализовался в крючковидном отростке, и у 5 пациентов--в теле поджелудочной железы. При введении контраста, усиление контрастирования пораженных участков происходило постепенно (рис.2). Значительные изменения отмечались во 2 (Р=0,015), в 3 (Р=0,001) и в 4 (Р<0,001) фазы (рис.1).

Все 7 опухолей (средний размер 33мм), при патогистологически подтвержденном хроническом панкреатите, располагались в головке поджелудочной железы. При введении контраста отмечалось более последовательное усиление контрастирования, с максимальным эффектом в 3 фазу (рис.1).

Динамика контрастирования при хроническом панкреатите и раке поджелудочной железы были схожи, значительные различия определялись в 4 фазу (Р=0,04). При максимальном усилении отмечалось частичное их совпадение.

У 1 из 7 больных хроническим панкреатитом максимальное усиление достигалось во 2 фазу, у 4 в 3 фазу, и у 2 в 4 фазу.

Среди 24 больных раком поджелудочной железы максимальное усиление у 5 человек встречалось во 2 фазу, у 4 в 3 фазу, и у 15 в 4 фазу.

У 19 больных с проксимальной локализацией рака поджелудочной железы, нормальная паренхима тела и хвоста ее, также давало продолжительный темп усиления контрастирования с максимальным эффектом в 4 фазу (рис.4).

Интенсивность контрастирования была снижена, чем в паренхиме поджелудочной железы людей из контрольной группы: во 2 фазу (Р=0,003), в 3 фазу (Р=0,005).

Обсуждение

Способность обнаруживать и стадировать рак поджелудочной железы совершенствуется благодаря развитию технологий КТ и МРТ. По данным некоторых научных исследования, быстрая МРТ имеет преимущества перед спиральной КТ, особенно, в предоперационном стадировании. Введение антиперистальтических препаратов и сканирование в фазе задержки дыхания, позволяет получить максимально ясную картинку, снизив число артефактов до минимума.

Во многих исследованиях предпринимаются попытки отдифференциировать хронический панкреатит от рака поджелудочной железы при помощи КТ.

Так, Кавазава оценивал диаметр главного панкреатического протока, считая сглаженность его контуров или расширение по типу нити бус, характерным для рака поджелудочной железы. При хроническом панкреатите чаще встречается неравномерно расширенный главный панкреатический проток, часто с кальцинатами. По данным Кавазавы диаметр главного панкреатического протока шире паренхимы самой железы при раковом ее поражении.

Мегибоу отмечал утолщение чревной или верхней брыжеечной артерии при раке поджелудочной железы, что, однако, наблюдали Бекер и Шульте, связывая это с воспалительной параартериальной инфильтрацией, что и доказал, Эльмас, указывая на неспецифичность данных изменений. Так же он показал, что увеличение соотношения диаметра верхней брыжеечной артерии к одноименной вене более, чем 1/1, характерно при раке поджелудочной железы.

МРТ дает наиболее четкие и точные данные о патологии поджелудочной железы, чем другие методы неинвазивного исследования. По данным Сешелка, сравнивающего МРТ и СКТ, накопление и удержание контраста при хроническом панкреатите продолжительней, чем при остром процессе или нормальной поджелудочной железе. Более современные исследования Годе указывают на неоспоримые преимущества GRE перед SE. При патогистологическом наблюдении отмечается изобилие фибринозной ткани при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите (рис.2-3). Кроме того, соседние, незатронутые патологическим процессом ткани поджелудочной железы подвержены атрофии и фиброзу, что, по-видимому, и обуславливает изменение в усилении контрастирования по отношению к норме.

 

Рисунок 1.

Столбцы изображают интенсивность контрастного усиления до введения контраста, в 1 фазу, во 2 фазу, в 3 фазу и в 4 фазу.

Черный столбец--без патологии

Серый столбец—хронический панкреатит

Крапчатый столбец—рак поджелудочной железы

Рисунок 2.

Контрастное усиление при раке поджелудочной железы

а.MRCP—обструкция дистальной части общего желчного протока (прямые стрелки) и расширение главного панкреатического протока (кривая стрелка)

b.до введения контраста

c.артериальная фаза, опухоль (стрелки), нормальная паренхима (клинья)

d.микрофотография—фиброзная(F) и нормальная ткань(N)

Рисунок 3

Контрастное усиление при хроническом панкреатите

a.до введения контраста

b.артериальная фаза—незначительное контрастирование воспалительной ткани (стрелки)

c.портальная венозная фаза

d.микрофотография зон фиброза

Рисунок 4

Контрастное усиление неизмененной паренхимы без патологии поджелудочной железы (черный столбец) и при раке поджелудочной железы (серый столбец)