Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит

ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ История болезни ФИО Ленский Олег Николаевич. DS. Комбинированный ожог обоих глаз I ст травматический кератит. Руководитель доц. Л.М.Одинцова.Куратор студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка Д.В.Солоп. Днепропетровск 2002г. Ф.И.О. Ленский Олег Николаевич Пол мужской Домашний адрес Днепропетровская область, г. Подгороднее Дата поступления 1.01.2002г. Диагноз при поступлении Комбинированный ожог обоих глаз. Возраст 19 лет Диагноз клинический Комбинированный ожог обоих глаз I ст травматический кератит.

Жалобы больного При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.Anamnesis morbi Больным себя считает с 1.01.2002 года, когда в 0015 при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли названия не указаны. Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

Anamnesis vitae Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает.Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция А. Status praesens obgectivus Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное.

Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено. Органы дыхания Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Сравнительная перкуссия легких над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.Топографическая перкуссия легких Линия перкуссии правое легкое левое легкое 1.L.parasternalis 5 мр - 2.L.clavicularis media 6 ребро - 3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро 4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро 5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро 6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро 7.L.paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

Органы кровообращения Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.Относительная граница тупости сердца Правая По правому краю грудины.

Левая На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью. Верхняя Третье ребро по левой парастернальной линии. Абсолютная граница тупости сердца Правая По левому краю грудины Левая На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости. Верхняя Четвертое ребро по левой парастернальной линии. Аускультация сердца Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 130 80 мм. рт. ст. Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.Органы пищеварения Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову 1.По правой СКЛ 9 см. 2.По срединной линии 8 см. 3.По левой реберной дуге 6 см. Органы выделения Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон. Органы кроветворения Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.Нейро-психическое состояние Сон нормальный.

Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено. Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет. Status lokalis Левый глаз SПравый глаз DРефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная.Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная.

Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре под атропином, реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный.Глазное дно диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме. Поле зрения в норме Цветоощущение нарушено по врожденному типу.Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена.Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.

Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 11 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре под атропином, реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют.Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный.

Глазное дно диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 11 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме.Поле зрения в норме Цветоощущение нарушено по врожденному типу. Клинический диагноз Комбинированный ожог обоих глаз I ст травматический кератит. Обоснование клинического диагноза Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

На основании данных анамнеза болезни болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси. На основании локального статуса Правый глаз Кожа век отечная, гиперемированная.Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.

Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме. Левый глаз Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная.Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 11 мм. с нечеткими границами, серого цвета.

В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 11 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме.Данные лабораторных методов исследования Клинический анализ крови гемоглобин эритроциты цветной показатель количество лейкоцитов эозинофилы сегментоядерные лимфоциты моноциты СОЭ 146 гл 4.7 х 1012л 0.96 3 х 109 л 1 56 35 4 7 ммч Анализ мочи цвет реакция удельный вес белок сахар лейкоциты эритроциты эпителий светло-желтый кислая 1012 0.033 гл 0 1-2 в поле зрения свежие 0-2 в поле зрения плоский 1-3 в поле зрения Биохимический анализ кровимочевина креатинин холестерин билирубин АЛТ 6.4 0,07 8.3 10.88 0.4 Лечение А воздействие на вторичную инфекцию Rp. Penicillini 20 ED Sol. Natrii chlorati 0.85 20.0 MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час. Rp. Sol. Furacilini 15000 200.0 DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки. Б лечение осложнений, в частности иридоциклита Rp. Sol. Atropini sulfurici 1 10.0 DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.

Rp. Em. Cortisoni 1 10.0 DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа. Эпикриз Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1.01.2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом Комбинированный ожог обоих глаз I ст травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

Из анамнеза болезни болеет с 1.01.2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси. Из анамнеза жизни патологий не обнаружено.Из объективного статуса особых изменений не выявлено. Локальный статус Правый глаз Кожа век отечная, гиперемированная.

Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме.Левый глаз Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога.

Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 11 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 11 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД внутриглазное давление пальпаторно в норме.В отделении больной получает раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

В динамике Без изменений . Продолжается лечение. Дневник 4.01.02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 11 мм. с нечеткими границами, серого цвета.Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий.

Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет. Список используемой литературы 1. Ковалевский Е.И. Офтальмология учебник М. Медицина, 1995. 170-180с. 2. А Дашевський, О Кузна, С.П.Шмуль Практичн заняття з очних хвороб пдручник Кив вища школа, 1971. 144-160, 203-206с. 3. Одинцова Л.М. Офтальмология и ирридодиагностика конспект лекций Днепропетровск, 2001.