Атопический дерматит, локализованная форма (история болезни)

Омская государственная медицинская академияКафедра кожных и венерических болезнейЗав. кафедрой проф. А.И.НовиковИстория болезниД-овЕвгений Геннадьевич 26 лет Преподаватель ассистент Усова С.А.Куратор студент 428 группы педиатрического факультета Киреев А.С.ОМСК 2001Общие сведения.1. ФИО Д-ов Евгений Геннадьевич2. Возраст 26лет 3. Пол мужской4. Место рождения 5. Национальность русский6. Семейное положение женат7. Образование среднеетехническое8. Место работы Столярно-мебельнаяфабрика9. Место жительства 10. Родзанятий Столяр11. Датапоступления в клинику 12. Какимлечебным учреждением направлен в клинику Областнойвоенкомат13. Диагнознаправившего лечебного учреждения Атопическийдерматит, локализованная форма14. Диагнозпри поступлении в клинику Атопическийдерматит, локализованная форма15. Клиническийдиагноз основное заболевание Атопический дерматит, локализованная формаосложнения сопутствующиезаболевания 16. Датавыписки из клиники 17. Исходзаболевания 11.05.2001г.ЖалобыЖалобы на моментосмотра на высыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд вобласти высыпаний.

Больной направлен Областным Военкоматом для решения вопросао годности к срочной строевой службе.Anamnesis morbiСчитает себя больным с детства в возрасте 2-х летбыл поставлен диагноз атопический дерматит . Заболевание проявляетсяпоявлением сыпи в области локтевых сгибов, которая появляется в зимнее время.Появление сыпи сопровождается покраснением, отечностью и зудом в месте высыпаний.Больной связывает появление сыпи в зимнее время с повышением потливости вобласти локтевых сгибов вследствие ношения теплой одежды и раздражения кожишерстяными вещами. Зуд способствуетрасчесывания зоны высыпаний.

Во время обострений больной ничем не лечится, таккак по его словам применение назначаемых врачом в поликлинике мазей лишьусугубляет течение патологического процесса зуд становится интенсивней,количество высыпаний увеличивается . Названий назначаемых мазей больной непомнит.

Без проводимого лечения высыпаний постепенно становится меньше, зудстихает, отек спадает.

Как правило, симптомы заболевания исчезают в весеннийпериод, особенно после солнечной инсоляции пораженных участков.В весенний,летний и осенний период заболевание, как правило, себя не проявляет.

Последнийрецидив заболевания отмечался в марте 2001 года.Anamnesis vitaeРос и развивалсянормально, материально-бытовые условия были нормальными, болел редко. Закончил10 классов школы, ПТУ. Начало трудовой деятельности с 1993 года.В армии не служил всвязи с данным заболеванием.Условия труда и бытав последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Изхронических интоксикаций курение по полпачки в день с 16 лет употреблениеумеренных доз алкоголя.Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкул зотрицает.

Гемотрансфузий не было. В 1998 году аппендектомия, в 2000 годуперелом правой лодыжки. Наследственность отягощена у отца было подобноезаболевание с локализацией процесса на волосистой части головы подробностейпациент не помнит, т.к. отца застрелили, когда пациенту было 6 лет . Так жеподобное заболевание было у деда по отцовской линии с локализацией процесса наноге.У детей пациента два сына 5-ти и 7-и лет на данный момент заболеваниевыявлено не было. Аллергологический анамнез не отягощен.Общее состояние больногоСостояниеудовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложениеправильное, рост средний, тип конституции нормостенический, походка бодрая,осанка правильная.Мышцы нормотрофичны,развиты симметрично, при пальпации безболезненны.

Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах иподчелюстные, не увеличены размером 0,5 1 см , овальной формы, гладкие,подвижные, безболезненны.Исследованиеорганов кровообращения.

При осмотре области сердца деформаций груднойклетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри отсредне-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости правая Vмежреберье у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, Vмежреберье на 1,5 см кнутри от средне-ключичной линии.При аускультации ритмсердечных сокращений правильный, частота 70 в мин. Сердечные и внесердечныешумы не прослушиваются.Пульс на лучевыхартериях одинаковый, ритмичный, напряж нный, частота 70 в минуту.

Сосудистаястенка гладкая, эластичная. АД 80.Исследование органов дыхания. Грудная клетка правильной формы,нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания.Тип дыхания смешанный, глубина средняя, частота 16 в минуту, ритмправильный.При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовоедрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссииодинаковый л гочный звук с двух сторон.

При аускультациил гких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочныхдыхательных шумов нет.Исследованиеорганов пищеварения. Полость рта губырозовые, высыпаний, трещин нет, д сна розовые. Язык не увеличен, умеренновлажный, покрыт сероватым нал том. Сосочки умеренно выражены, язв, трещин,отпечатков зубов нет.Живот при осмотреувеличен в размерах, овальной формы, симметричный, обе половины одинаковоучаствуют в акте дыхания.Рубцов и грыжевых выпячиваний нет.Передняя брюшнаястенка безболезненная, мягкая, опухолей брюшной стенки, грыжевых выпячиваний,расхождения прямых мышц живота нет. Значительного увеличения и опухолей органовбрюшной полости нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.Пальпаторно печеньмягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закругл н, ровный.Поджелудочная железане пальпируется.

Селез нка перкуторно 5 8 см, не пальпируется. Исследованиепочек, мочевого пузыря. Почки непальпируются.Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеихсторон.

Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, непальпируется.Состояние кожного покроваПодкожный жировойслой развит умеренно. Кожа розовая, умеренно сухая. Отверстия выводных протоковсальных желез не расширены, салоотделение и потоотделение не нарушены.Слизистые оболочки мягкого и твердого неба, зева и задней стенки глоткирозовые, чистые.Состояниепораж нного участка кожи.Патологические изменения локализуются на верхнихконечностях в области локтевых сгибов, а также на животе, груди, и на боковыхповерхностях туловища.

На локтевых сгибах отмечается участок лихенификацииразмером 4х6 см, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия ипигментация.На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаютсяэритематозные пятна до 1 см в диаметре.Диагноз Атопический дерматит. Локализованная форма.Лабораторные данныеRW отрицательно Общий анализкрови 11.05.2001 Гемоглобин. 129г лЛейкоциты 12 8729 109 лСОЭ 12мм ч Лейкоцитарная формула Базофилы Эозинофилы Нейтрофилы Лимфоциты Моноциты Миело циты Юные Палочко ядерные Сегменто ядерные Норма 1 3 4 3 23 6 Границы 0-1 2-4 0-3 3-5 51-67 20-25 4-8 Найдено при исследовании 1 4 76 17 2 Общий анализмочи 11.05.2001 Цвет соломенно-желтыйПрозрачность мутнаяРеакция щелочнаяПлотность 1020 При микроскопическом исследовании Эпителиальные клетки 2-3 в поле зренияЛейкоциты 1-2 в поле зренияАморфные соли фосфатыОбоснованиедиагнозаВ пользудиагноза Атопический дерматит говорят такие факты как - жалобы навысыпания в области локтевых сгибов, покраснение, отек и зуд в областивысыпаний- длительностьтечения заболевания с 2х лет - периодическиеобострения в зимнее время- наличиелихенификации- отсутствиеостровоспалительных явлений В отличие отпруриго в данном случае выражена сухость кожи, гиперпигментация.План лечения больного1 Гипоаллергенная диета с ограничением животныхжиров, углеводов.

Исключение острых, копч ных, жареных блюд, алкоголя, кофе,шоколада, цитрусовых.2 Гипосенсибилизирующие Хлористый кальций 10 10 ml 10 внутривенно натрия тиосульфат 30 5 ml 10.По 5 мл в вену. 3 Антигистаминные средства супрастин, тавегил, пипольфен, диазолин4 Витаминыи поливитамины А, Е, С 5 Наружнаятерапия - Дипросалик, Белосалик, Псоркутан, Дермозолон, Гиоксизон, Синофлан,Флуоцинар, 2 салициловая, борная, резорциновая мазь, мази, содержащие ретиноиды,токоферолы6 Физиотерапия общее УФО.7 Гигиеническийуход за кожей Дневник наблюдения14.05.2001Жалоб на моментосмотра не предъявляет.

Зуд несколько уменьшился.

Эритематозные пятна набоковых поверхностях туловища, груди и живота уменьшились в размерах.

Состояниелоктевых сгибов без изменений.Общее состояниеудовлетворительное. Язык обложен сероватым нал том. Живот мягкий,безболезненный. Дыхание везикулярное, дыхательных шумов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные.Пульс 75 в минуту, АД 120 80.ЭпикризБольной Д-ов Евгений Геннадьевич 26 лет находилсяна обследовании в ОКВД по направлению Областного военкомата с 11.05.2001 сдиагнозом Атопический дерматит.

Локализованная форма . Диагноз был выставленна основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных исследований. Получаетгипоаллергенную диету, антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, витамины, УФО-терапию.После провед нного лечения состояниеудовлетворительное.Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления неблагоприятный.Рекомендации больному1 Диспансерный уч т у дерматолога по местужительства2 Диета с ограничением животных жиров,углеводов.

Исключение острых, копч ных, жареных блюд, алкоголя, кофе,цитрусовых гипоаллергенная диета .3 Рациональный гигиенический режим ухода закожей4 Отказ от курения и употребления алкоголя.5 Избегать стрессовых ситуаций6 Избегать респираторных заболеваний7 Санаторно-курортное лечение сероводородныеи радоновые источники Мацеста, Цхалубо и др солнечные ванны.