История болезни по нейрохирургии

Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця Кафедра нейрохірургії Зав. кафедрою: проф. Цимбалюк В. І. Викладач: асистент кафедри Троян О. І. Історія хвороби Просяник Ірини Олександрівни Діагноз: Основний: Внутрішньо-мозкова пухлина правої скроневої ділянки.Супутній: хронічний панкреатит Куратор: студентка 5 курсу 2 лікувального факультету 21 групи Священко О.В. Дата курації: 04.02.2005 Київ 2005 Формальні дані: 1.Прізвище, ім’я, по-батькові: Просяник Ірина Олександрівна. 2.Дата народження: 3.Стать: жіноча 4.Професія та місце роботи: АППБ “Аваль” 5.Постійне місце проживання: Київ, Дніпровський р-н, вул Курнатовського 26-а, кв 41. 6.Час госпіталізації: 7.Направлення: планова госпіталізація 8. Діагноз при госпіталізації: .Внутрішньо-мозкова пухлина правої скроневої ділянки. 9. Назва операції, дата проведення: Видалення пухлини, 10. Прогноз захворювання: відносно сприятливий. II Скарги Скарги хворої: Хвора скаржилась на головний біль інтенсивного характеру відчуття слабкості, зниження пам’яті, судомні епілептичні приступи в лівій руці та нозі. Також хвора скаржиться на неприємні відчуття в лівому підребер’ї після прийому смаженої та жирної їжі. III Анамнез захворювання Початок та подальший розвиток захворювання: Хворіє приблизно 3 місяці. Захворювання почалося з появи епіприступів переважно в лівій руці. Певний час хвора лікувалась у невропатолога, але під час лікування покращення не спостерігалося.

Під час одного з приступів хвора викликала швидку, яка доставила хвору до Міської клінічної лікарні №1, де хворій було проведено МРТ дослідження, яке виявило пухлину у правій скроневій ділянці. Після цього хвору було направлено до інституту нейрохірургії. IV Анамнез життя Хвора народилася в місті Києві. В 7 років пішла до школи.

В фізичному та розумовому розвитку від однолітків не відставала. Живе в окремій квартирі з чоловіком. Хвора харчується регулярно 3-4 рази на добу. Перші страви хвора вживає нерегулярно, а один раз на добу харчується в столовій підприємства.

Під час роботи значних фізичних навантажень не отримує. Відзначає значне психо-емоційне напруження.

Виробничі шкідливості заперечує. Шкідливі звички заперечує. В дитячому віці хворіла на вітряну віспу. Операцій не переносила.На гострі респіраторні вірусні захворювання хворіє приблизно 1 раз на 2-3 роки. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Спадковість не обтяжена.

Емоціонально-нервовий психічний анамнез без особливостей. Алергологічний анамнез без особливостей. V Дані об’єктивного дослідження 1.Загальний стан хворої: Свідомість ясна. Стан середньої важкості. Зріст 1.65 м вага 59 кг. Температура: 36,8 0С. Мова зрозуміла. Хвора орієнтується в просторі та часі. Положення в ліжку активне.Вираз обличчя спокійний. Хода повільна. Статура нормостенічна. 2. Нервова система і органи чуттів: Свідомість не порушена, хвора орієнтована в просторі, часі, особі. Координація рухів в нормі. Знижена пам’ять на поточні події Менінгеальних знаків немає. Аналіз черепно-мозкових нервів: І – нюх збережений в повному об’ємі. ІІ - права зіниця дорівнює лівій зіниці. Очні щілини рівномірні Оптичні середовища прозорі. Очне дно ДЗН рожевого кольору, круглястої форми, межи чітки. ІІІ, IV, VI пара: Реакція зіниць на світло, акомодація, конвергенція збережені. Очні щілини звичайної ширини.

Рухи очних яблук у повному об’ємі. V пара: Чутливість на обличчі збережена.

В точках виходу гілок трійчастого нерва болючості не відмічено. Кон’юктивальний і кореальний рефлекси збережені. Нижня щелепа рухлива, напруження жувальних м’язів добре.VII пара. Шкірні складки чола, ширина очних щілин, носо-губні складки – симетричні. Мімічні м’язи рухливі. Сльозо слиновиділення не змінені. VIIІ пара. Розрізняє шепітну мову з відстані 5м. IX, X пари. Стан ковтання та фонації не порушені. М’яке піднебіння рухливе.

Глотковий рефлекс не змінений. Відчуття смаку на задній третині язика збережене. XI пара. Повороти голови в сторону та закидування її дозаду, підняття і відведення плечового поясу, піднімання вище горизонтального рівня – можливе. XII пара. Атрофій та фібрилярних посмикувань язика не виявлено. Дизартрія відсутня.Рухова і чутлива сфера: Рухи тулуба і кінцівок у повному обсязі, м’язовий тонус задовільний, сила м’язів – 5 балів. Спостерігається промахування при пальце-носовій пробі зліва. Тактильна, температурна, больова чутливість на симетричних ділянках шкіри однаково виражена. Поверхневі рефлекси (верхній, середній, нижній черевні, підошвений, рогівковий, кон’юктивальний) та глибокі рефлекси ( біцепс-рефлекс, тріцепс-рефлекс, колінний, ахілів, карпо-радіальний ) живі, виражені, симетричні. У вегетативному статусі відмічається фізіологічне переважання симпатичного впливу нервової системи (помірна вологість шкірних покривів, білий дермографізм, помірно звужені зіниці, пульс з тенденцією до тахікардії, дещо знижена температура кистей ) 3.Шкіра та слизові: Шкіра переважно чиста, бліда. Тургор шкіри дещо знижений.

Висипи, розчісування не спостерігаються.

Слизові оболонки біло-рожевого кольору, вологі, чисті. Волосся пряме, середньої довжини, блискуче. Нігті овоїдної форми, міцні, блискучі, блідо-рожевого кольору.Підшкірна клітковина розвинена нормально, розміщена рівномірно. Тургор тканин задовільний.

Пастозність та набряки клітковини не виявлено. Мигдалики не збільшені, чисті, нальоту немає. 4.Лімфатична система: Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підборідні, підщелепні, передньошийні, задньошийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові не пальпуються. Пахвинні лімфатичні вузли пальпуються.Вони є округлої форми, рухомі, безболісні, щільноеластичної консистенції, не спаяні між собою, діаметром до кількох міліметрів. Шкіра над лімфатичними вузлами не змінена. 5.М’язова система: М’язи в нормальному тонусі, ступінь розвитку та сила задовільні. Тонус м’язів помірний. 6.Кості та суглоби: Усі суглоби звичайного об’єму і форми, безболісні при пальпації, об’єм рухів в них не змінено, шкіра над ними звичайного кольору і температури.

Кістки скелету безболісні при пальпації. Деформацій кісток черепу, грудної клітки, хребту не виявлено. 7.Органи дихання: Форма грудної клітки нормостенічна. Обидві половини грудної клітки симетричні, однаково приймають участь в акті дихання.

При пальпації грудна клітка безболісна, еластична, помірно резистентна. Міжреберні проміжки згладжені. Дихання спокійне, через ніс. Рухи грудної клітини під час дихання симетричні. Тип дихання змішаний. Частота дихальних рухів – 26 рух/хв Біль грудної клітки по ходу ребер, міжреберних проміжків, в точках Валле не відмічений.Голосове тремтіння з обох боків однакове, помірної інтенсивності. Під час порівняльної перкусії характер перкурторного звуку – ясний легеневий, скрізь однаковий, дещо притуплений зліва. Дані топографічної перкусії: межі легень: Ліва легеня: по l. parasternalis – V міжребер’я по l. medoiclavicularis – VI міжребер’я по l. axillaris anterior – VII міжребер’я по l. axillaris media – VIII міжребер’я по l. axillaris posterior – IX міжребер’я по l. scapularis – X міжребер’я по l. paravertebralis – XI хребець Права легеня: по l. axillaris anterior – VII міжребер’я по l. axillaris media – VIII міжребер’я по l. axillaris posterior – IX міжребер’я по l. scapularis – X міжребер’я по l. paravertebralis – XI хребець Активна рухливість нижніх країв легень: Лінія Справа Зліва l. medoiclavicularis 3 см - l. axillaris media 6см 6см l. scapularis 3см 3см Ширина полів Креніга зліва та справа є 6 см. Аускультативно: Дихання везикулярне, ослаблене Крепітації, побічних дихальних шумів, шумів тертя плеври немає. Бронхофонія нормальна. 8.Серцево-судинна система: Передсерцева ділянка нормальної форми.

Серцевого горба не виявлено.

Патологічної пульсації не візуалізується. При пальпації передсерцевої ділянки верхівковий поштовх визначається в 5 міжребер’ї на 1 см медіальніше від l. medoiclavicularis sinistra.

Артеріальний пульс пальпується на променевих артеріях, плечових артеріях, вискових, загальних сонних, пахвових, пахових, стегнових, підключичних, великогомілкових артеріях та дорсальних артеріях стопи. Стінка артерій щільно-еластична.Характеристика пульсу: Однаковий на обох руках, Ритм правильний, частота пульсових хвиль – 74 за 1 хвилину, пульс нормального наповнення, помірної величини, Рівномірний, Нормального напруження.

Дефіцит пульсу не спостерігається. Артеріальний тиск на обох верхніх кінцівках – 115/65 мм. рт. ст. Межі відносної тупості серця: права межа - l. parasternalis dexrta ліва межа – на 1 см. медіальніше l. medioclavicularis sinistra верхня межа – нижній край 3 ребра Межі абсолютної тупості серця: права межа – l. parasternalis sinistra ліва межа – на 2 см. медіальніше l. medioclavicularis sinistra верхня межа – IV міжребер’я Ширина судинного пучка – 6 см. Аускультативно вислуховується правильний ритмічний двучленний ритм. Тони приглушені. Над аортою вислуховується дещо металевий відтінок ІІ тону. Розщепленні, роздвоєння, шуми не вислуховуються. 9.Органи травлення: Колір губ біло-рожевий губи незначно вологі. Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, помірно-волога чиста.

Язик вологий, обкладений сірувато-білим нальотом.

Тріщини, відбитки зубів не спостерігаються. Смакові сосочки розвинуті нормально. Ясна блідо-рожевого кольору, не кровоточать, чисті, без ознак запалення. Ковтання вільне. Живіт овально-округлої форми, середніх розмірів. Шкіра живота блідо-рожева, помірно волога, чиста. Обидві половини живота симетричні, живіт помірно приймає участь в акті дихання. Пупок втягнутий.Перкуторний звук тимпанічний, даних за наявність вільної рідини в черевній порожнині немає. Аускультативно вислуховується: перистальтика задовільна, шум тертя очеревини не виявлено.

Живіт м’який. При поверхневій пальпації визначається незначна болісність в точці Мейо-Робсона. Пухлиноподібних утворень кіл діастазу прямих м’язів живота не виявлено.Живіт безболісний. Симптомів подразнення брижі немає. При глибокій пальпації за методом Образцова – Стажеско вираженої болісності не виявлено. Виявлено позитивний симптом Кача. 10.Сечостатева система: Набряків на обличчі, попереково-куприковій ділянці немає. Нирки не пальпуються.

Болючість при пальпації не відзначається. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болючість при поколачуванні над лонним зчленуванням. не відмічається. Колір сечі зі слів хворої солом’яно-жовтий. При перкусії сечового міхура його верхня межа знаходиться на 1 см вище від верхнього краю лонного зчленування. 11.Ендокринна система: Ріст та вага відповідають нормі. Оволосіння за жіночим типом.Очні симптоми (Мебіуса, Штельвіга, Грефе, Еллісона і ін.) відсутні. При пальпації щитовидної залози пальпується її перешийок – гладенький, щільної консистенції, вузлів не виявлено. Молочні залози без особливостей.

Очних симптомів немає. VI Дані лабораторних досліджень: VII. Попередній діагноз: Виходячи зі скарг: Хвора скаржилась на головний біль інтенсивного характеру відчуття слабкості, зниження пам’яті, судомні епілептичні приступи в лівій руці та нозі. Виходячи з анамнезу даного захворювання: Хворіє приблизно 3 місяці. Захворювання почалося з появи епіприступів переважно в лівій руці. Певний час хвора лікувалась у невропатолога, але під час лікування покращення не спостерігалося.

Під час одного з приступів хвора викликала швидку, яка доставила хвору до Міської клінічної лікарні №1, де хворій було проведено МРТ дослідження, яке виявило пухлину у правій скроневій ділянці. Виходячи з даних неврологічного дослідження: знижена пам’ять на поточні події. Можна поставити попередній діагноз – Внутрішьомозкова пухлина правої скроневої ділянки.Для підтвердження якого потрібно провести диференційну діагностику з: зовнішньо-мозковою пухлиною, аденомою гіпофіза, артеріальною аневризмою, абсцесом, артеріально-венозною мальформацією, коротидно-кавернозним сполученням.

VIII Дані інструментальних методів дослідження та огляди спеціалістів іншого профілю. Магніто-резонансна томографія 28.02.2005 Ліквор на система: Субарахноїдальний простір правої півкулі звужений Міжпівкульна щілина не розширена Борозди не розширені Шлуночки III, IV не розширені, бокові шлуночки асиметричні, правий боковий деформований.

Паренхіма: Серединні структури зміщені вліво на 3,7 см. Диференціація сірої та білої речовини порушена в правій скроневій долі, визначається двувузлове утворення 66*34*33 мм з чіткими рівними контурами, з ділянками центрального розпаду, ізо та гіпоінтенсивне по T1W та неоднорідне гіперінтенсивне по T2W ЕКГ 13.03.2005: ритм синусовий, правильний, сповільнений. Вертикальна електрична позиція серця.УЗД черевної порожнини 13.03.2005: хронічний панкреатит. Огляд терапевта 13.03.2005: стан задовільний, хвора активна.

АТ 105/70, ЧСС 82 уд/хв в легенях патології не виявлено. Хронічний панкреатит.Огляд отоларинголога 14.03.2005: При риноскопії – носові ходи вільні, нюх збережений, положення язика – по серединній лінії, дисфагії, дизартрії немає. В позі Ромберга – стійка. Огляд офтальмолога 14.03.2005: Гострота зору OD – 0,9, OS – 0,9. Поля зору не змінені. Диски зорових нервів блідорожеві, межі чіткі, звужені артерії сітківки. Висновок: ангіодистонія сітківки. Міопія середнього ступеню обох очей. IX Диференційна діагностика Доцільно провести диференційну діагностику внутрішньо-мозкової пухлини з зовнішньо-мозковою.

Зовнішньо-мозкова пухлина протікає більш доброякісно. При зовнішньо-мозковій пухлині не стільки характерні епілептичні приступи .як в даної хворої. Крім того, перші знаки пухлини проявилися б через дислокаційний синдром, загально-мозковою симптоматикою, сильним головним болем.В даної ж хворої на перше місце виступають епіприступи, а вже згодом приєдналося загальномозкова симптоматика.

Крім того, на МРТ показано, що мова йде не позамозкову пухлину. Але внутрішньо-мозкове розташування може мати абсцес головного мозку. При цьому внаслідок росту абсцесу також можуть виникнути як загально-мозкові симптоми, так і неврологічна симптоматика.Але ріст абсцесу супроводжується лихоманкою, підвищенням температури тіла, значним лейкоцитозом, підвищенням ШОЄ, чого в даною хворої не спостерігалося.

Знову ж таки, ріст абсцесу більш швидкий, а наша хвора мала дане захворювання принаймні щонайменше 3 місяці. Не супроводжується лихоманкою і має внутрішньо-мозкове розміщення також артеріально-венозна мальформація і артеріальна аневризма.При артеріально-венозній мальформації внаслідок синдрому обкрадання також можливе розвинення епілептичних припадків, в той час, як для артеріальної аневризми взагалі не характерна клініка, поки не настав розрив аневризми і тоді клініка наростає швидкими темпами.

Але в тому і в другому випадку не буде суттєвого збільшення об’єму головного мозку, що призвело до зміщення серединних структур, яке візуалізувалося на МРТ. Звичайно, повністю провести діфдіагностику з цими захворюваннями допомагає ангіографія судин головного мозку, чого не було проведено, але навіть при даному наборі досліджень, згідно вищенаведеним міркуванням, наявність артеріально-венозної мальформації і артеріальної аневризми менш ймовірне, ніж внутрішньо-мозкової пухлини.

Не потрібно забувати і про можливість коротидно-кавернозного сполучення. Але цій патології передує травма, чого в даної пацієнтки не було. Клініка наростає швидкими темпами, наявність лише епіприступів дуже малоймовірна, аніж розвиток пульсуючого екзофтальму, хемозу, набряку повік, чого в даної хворої не спостерігалося.Х. Клінічний діагноз Виходячи зі скарг хворої, анамнезу захворювання, даних об’єктивного обстеження та даних додаткових інструментальних методів дослідження, а також проведеної диференціальної діагностики можна встановити клінічний діагноз: Основний: Внутрішньо-мозкова пухлина правої скроневої ділянки.

Супутній: хронічний панкреатит ХІ. Лікування Показане оперативне лікування. Обґрунтування оперативного втручання: Консервативна терапія виявилась неефективною.Пухлина внутрішньо-мозкової локалізації є надзвичайно злоякісною і може призвести дислокації. Також порушується кровообіг, зростає внутрішньо-черепний тиск. При відсутності операції ріст пухлини призведе до смерті хворої. Епіприступи істотно погіршують життя хворої. Враховуючи вище перераховане показане оперативне втручання – операція видалення внутрішньо-мозкової пухлини правої скроневої ділянки.

ХІІ Протокол операції: Операція видалення внутрішньо-мозкової пухлини правої скроневої ділянки.Підковоподібний розріз в правій скроневій ділянці. Сформований шкірно-пластичний клапоть, він відвернутий своєю основою до правого вуха. Тверда оболонка помірно напружена, передає пульсацію мозку.

Вона розкрита Х-подібним розтином. Виконана резекція нижньої та задньої скроневої звивини вправа.На глибині 1 см. Від кори мозку знайдено мягкоеластичної консистенції сірувато-жовтуватого кольору внутрішньо-мозкова інфільтративно-ростуча злоякісна пухлина без чітких меж. Пухлина резектована разом з корою мозку и суміжною мозковою речовиною до Сильвіевої щілини мозку справа на глибину до 4 см, розмірами 4*4*4 см. При цьому був вскритий нижній ріг правого бокового шлуночка.

Гемостаз. Тверда мозкова оболонка зашита наглухо. Під кінець видалення пухлини її ложе заповнилося мозковою речовиною, що набрякла. Шкірний клапоть покладений на місце та фіксований вузловими швами через кістку . Пластика фрезових отворів. Послідовно зашиті м’які тканини та шкіра. Гістологія: злоякісна астроцитома.Крововтрата: 600-700 мл. Перелито 350 мл. ХІІІ Післяопераційне лікування: Дексон по 8 мг * 2 рази на день в/м Лазікс 2,0 мл * 2 рази на день в/м Аскорутін 1 таблетка тричі на день Постільний режим. Інфузійна терапія – розчинами 5% розчин глюкози, 0,9% розчин натрію хлориду.

Корекція електролітів 25% розчином магнію сульфату, 10% розчином кальцію хлориду, 5% розчином калію хлориду. Вітамінотерапія (віт С 5% в/в). Прогноз для життя та здоров’я відносно сприятливий, оскільки пухлина була видалена в межах здорових тканин. Але можливий рецидив захворювання. XIV Щоденники: 29.01.2005: Стан хворої покращився. Певною мірою дезорієнтована.Виконує інструкції, що пропонуються Вітальні функції стабільні. АТ 120/70, ЧСС 72 уд/хв XV Епікриз Хвора Просяник Ірина Олександрівна, поступила в клініку 12.03.2005, плановою госпіталізацією. Після обстеження був виставлений діагноз: Внутрішьомозкова пухлина правої скроневої ділянки. Було проведено видалення пухлини правої скроневої ділянки.

Прогноз захворювання: відносно сприятливий. Після виписки рекомендована диспансеризація у онколога.