История болезни по кожвен

Національний медичний університет ім. акад. О. О. Богомольця Кафедра шкірних та венеричних захворювань Історія хвороби Троценко Леоніда Петровича Діагноз: Мікоз стоп, дісгідратична форма Куратор: студентка ІV курсу, ІІ мед. ф-ту, 21 групи Священко Олена Віталіївнавна Початок курації: 12.03.2004 Кінець курації: 19.03 2004 Київ 1. Паспортна частина: П.І.Б: Троценко Леонід Петрович Вік: 32 роки Поступив на лікування 6.03.2004 Місце проживання: Бородянський р-н, селище Клавдієво, вул. Чайковського, 22 Професія: слюсар 2. Звідки, ким, з якою метою направлений хворий: хворий направлений з поліклініки, куди він звернувся з скаргами на везікульозне висипання на стопах, що супроводжується зудом. 3. Скарги хворого: Хворий скаржиться на везікульозне висипання на стопах. Висипання супроводжується зудом та печією. 4. Анамнез хвороби: захворювання почалося в 1989 році, коли хворий перебував в лавах Радянської Армії. Початок захворювання хворий пов’язує з користуванням брудним взуттям та поганими санітарно-гігієнічними умовами. Перші прояви захворювання проявились у вигляді шелушіння в міжпальцевих проміжках на стопі. Спостерігався незначний зуд. С того часу захворювання протікає хронічно. На протязі цього часу у хворого виникли бульозні висипки на своді стоп, деякі с яких прорвалися та перетворилися на ерозії. Висипка супроводжується постійним зудом середньої інтенсивності та печією в ділянці ерозій. Хворий лікувався, роблячи ванночки з перманганатом калію, що приносило на певний час зменшення зуду, але через певний час після припинення лікування зуд і висипка з’являлися знову. 5. Особистий анамнез: Троценко Леонід Петрович народився в 1968 році. Має молодшого брата.

В дитинстві хворів на кір, грип, ГРВЗ. Загальний фізичний та психічний розвиток був в нормі. Операцій не було. Палить, зі слів хворого 1 пачку цигарок на день. Сімейний статус – одружений, має дитину.

Професія пов’язана з порушеннями гігієни шкіри та одягу.

Харчується достатньо, регулярно.

Сімейний анамнез не обтяжений спадковими, психічними, важкими шкірними, венерологічними захворюваннями. Хворий на вірусний гепатит, СНІД, сифіліс, туберкульоз не хворів. 6. Загальний статус: Загальний стан хворого помірної важкості. Вага 75 кг, зріст: 176 см. Нормостенічна будова тіла. Кожні покрови не в ділянці ураження рожевого кольору, нормального тургору.Потовиділення та саловиділення в нормі. Дермографізм червоний.

Чутливість шкіри не підвищена. Підшкірно-жирова клітковина достатня. Лімфовузли шиї при пальпації безболісні, не збільшені в розмірах. Кістково-м’язова система достатнього розвитку.Ціанозу обличчя не виявлено. Пульсації яремних вен немає. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по l. medoiclavicularis sinistra площею біля 3,0 см2. Артеріальний тиск – 130/70 мм. рт. ст. Частота серцевих скорочень – 64 уд/хв. Аускультативно вислуховуються правильний ритмічний двочленний ритм. Тони звучні. Шуми не вислуховуються.

Дихання спокійне через ніс. Рухи грудної клітини під час дихання симетричні. Дихання поверхневе. Тип дихання черевний. Частота дихальних рухів – 14 рух/хв. Грудна клітина при пальпації безболісна. Голосове тремтіння нормальне.Під час порівняльної перкусії характер перкуторного звуку – ясний легеневий, скрізь однаковий, дещо притуплений біля печінки. Дихання жорстке, везикулярне. Крепітації, шумів тертя плеври немає. Бронхофонія нормальна.

Язик рожевий, вологий, без нальоту. Ковтання вільне. Живіт звичайної конфігурації, обидві половини симетричні, приймає участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Перкуторний звук тимпанічний, даних за наявність вільної рідини в черевній порожнині немає. Аускультативно вислуховується: перистальтика задовільна, шум тертя очеревини не виявлено. Живіт м’який, при поверхневій пальпації не болючий.Симптомів подразнення брижі немає. При пальпації нижній край печінки гострий, гладкий, з рівними контурами не виступає за межі реберної дуги. Селезінку пропальпувати не вдалося.

Верхня межа шлунку знаходиться на 2 см. вище пупка. Сечостатева система: Набряків на обличчі, попереково-куприковій ділянці немає. Нирки не пальпуються. Болючість при пальпації не відзначається. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болючість при перкусії над лобком не відмічається. Колір сечі зі слів хворого солом’яно-жовтий.Нервова система: Координація рухів в нормі. При огляді паралічів, парезів посмикувань немає. Мова нормальна.

Вираз обличчя нормальний. Гострота зору, слуху нормальна. Рефлекси симетричні, достатньої сили. 7. Локальний статус: Шкіра вражена в ділянці свода стоп, де локалізуються згруповані везикули з товстою покришкою. Розмір везикул – до 0,5 см. Деякі з везикул вскрилися з утворенням ерозій. Враження не симетричне і локалізується більше на лівій стопі. Висипання мономорфне.Везикули супроводжуються постійним зудом та відчуттям печії. 8. Лабораторні дослідження А) загальні: Загальний аналіз крові 07.03.2004 Hb: 123 г/л, Лейкоцити: 3,5*109/л, Еритроцити: 3*1012/л, ШОЕ: 8 мм/год Паличкоядерні: 1%, юні: 0%, сегментоядерні: 61%, лімфоцити: 31%, макрофаги: 7%. Аналіз сечі 07.03.2004 Кількість: 300 мл.; Колір солом’яно-жовтий; прозора. Питома вага – 1037; pH – кисла.

Білок, цукор, ацетон – не виявлено; еритроцити не виявлені; Лейкоцити: 4-5 в п/з; уробілін: не виявлено.Дослідження крові на RW за 06.03.2004: Результат негативний.

Спеціальні аналізи: Лабораторне дослідження лусок та покришок везікул: Виявлено дихотомічно гіллясті нитки міцелію, деякі з яких розпалися на округлі спори, що мають вигляд пунктирних ліній. 9. Попередній діагноз: Ґрунтуючись на анамнестичних суб’єктивних даних (скарги на зуд, печію), даних огляду хворої ділянки (везікульозна висипка, ерозії) та даних лабораторного дослідження (міцелій гриба) можна припустити, що в даному випадку мова йде про мікотичне захворювання стоп. Наявність бульозної висипки вказує на дісгідратичну форму. 10. Диференційний діагноз Дана висипка характерна для міжпальцевих опрілостей, дерматитів, токсикодермії, екземи.

Проводячи діфдіагноз з міжпальцевими опрілостями, потрібно зазначити, що для цієї хвороби не характерний такий довгий хронічний перебіг, як у нашому випадку. Тим більше, в нашого хворого захворювання з міжпальцевих проміжків перейшло на стопи.До того ж лабораторна діагностика виявила міцелій грибу, чого не буде при опрілості. Дерматитам також характерна бульозна висипка, яка може переходити в ерозії, але для дерматитів не характерне враження лише стоп, а також лабораторні показники не виявляють у дерматитів міцелій гриба.

При захворюванні на токсикодермію хворі відмічають попередній прийом лікарських препаратів, крім того, висипка оточена гіперемічною каймою, а також посилення перебігу захворювання пов’язане з новим прийомом препарату.В даному випадку цього не було відмічено. Лабораторно теж при токсикодермії не визначається міцелій гриба. Дісгідратична хронічна екзема досить схожа за характером і формою висипки на епідермофітію стоп. Але для екземи характерний сезонний перебіг, також чи навряд чи для екземи етіофактором буде порушення особистої гігієни стоп. Але головною диференційною ознакою слугує лабораторне дослідження покришок везікул. В даному випадку, наявні дані за грибкове враження стоп. 11. Заключний діагноз: підсумовуючи вищесказане, на основі попереднього діагнозу та проведеної диференційної діагностики, хворому можна виставити діагноз: Мікоз (епідермофітія) стоп, дісгідратична форма. 12. Етіологія та патогенез захворювання у даного хворого.

Захворювання почалося в 1989 році, коли хворий проходив службу в лавах Збройних сил. Очевидно, що там йому довелося стикнутися з взуттям, яке містило збудник епідермофітії. Поносивши таке взуття, хворий отримав зараження.

Спочатку розвинулася сквамозна форма, що проявлялась у вигляді незначного шелушіння шкіри стоп, на яке хворий довгий час не звертав уваги.

Через певний час процес перейшов в інтратрігінозну форму, яка вже дала мацерацію шкіри і ерозії, переважно в міжпальцевій ділянці, що супроводжувалось зудом, та труднощами при ході. В подальшому, через постійне стикання з збудником (через інфіковане взуття, шкарпетки), не дивлячись на спроби провести лікування (хворий приймав ванночки з перманганатом калію), захворювання прогресувало і перейшло в дісгідратичну форму, що вже локалізувалась переважно на сводах стопі і характеризувалась бульозною висипкою.

Висипка супроводжується зудом помірної інтенсивності. Пухирці, які від мікротравматизації при ході лопалися, утворювали ерозії, що супроводжуються печією. 13. Лікування та його обґрунтування.Першим етапом лікування є досягнення епітелізації шкіри. Для цього хворий має певний час приймати ванночки з перманганатом калію. При цьому необхідно вскрити везікули, зрізати бахромку рогового прошарку, що звисає по краям ерозій. Після ванночки потрібно накласти примочки з водним розчином сульфату міді чи з 2% водним розчином різорцину.

При досягнення епітелізації та припинення мокнуття потрібно призначити фунгіцидну терапію. Можна застосовувати дермазолон, мікозолон, кетоконазол. Rp.: Tab. Ketoconazole 0,2 N60 D. S.Приймати по 1 таблетці на день до повного (з лабораторним мікотичним контролем) видужання.Також варто застосовувати фунгіцидні мазі клотримазол та нафтіфін. Лікування потрібно проводити до негативних результатів лабораторного дослідження на гриби.

Rp.: Clotrimazoli 1% 20.0 D. S. Наносити на вогнища ураження на протязі 10 днів. Після цього потрібно призначити протирецидивну терапію, що має проводитись на протязі одного місяця після ліквідації вогнищ ураження: протирання шкіри стоп 2% саліциловим спиртом та припудрювання 10% борною пудрою.Необхідним заходом є дезинфекція взуття, яка провадиться з використанням розчину формаліну: Мокрою ганчіркою потрібно протирати взуття всередині, а потім спакувати в целофановий пакет і поставити в тепле місце, потім на балкон.

Повторити те саме з змінним взуттям. Таку обробку провести 10-12 раз. Шкарпетки необхідно на протязі 15 хв. прокип’ятити. 14. Прогноз хвороби у даного хворого: В даному випадку, при доцільній і правильній терапії, послідовного правильного застосування лікарських препаратів, ґрунтовній дезинфекції взуття та шкарпеток прогноз благоприємний. 15. Щоденник: Дата Пульс, тиск Перебіг хвороби Призначення 12.03.2004 68 уд/хв 130/80 мм. рт. ст. Загальний стан середньої важкості. На даний час скарги на везікульозне висипання на стопах.

Висипання супроводжується зудом та печією. Шкіра вражена в ділянці свода стоп, де локалізуються згруповані везикули з товстою покришкою. Мокнуття незначне.Ванночки з перманганатом калію. Фунгіцидна терапія. 19.03.2004 72 уд/хв. 125/70 мм. рт. ст. Загальний стан помірної важкості. Зуд дещо зменшився. Печія майже не відчувається. Мокнуття припинилося. Є помірна епітелізація. Фунгіцидна терапія. Застосування фунгіцидних мазей. 16. Епікриз: Хворий Троценко Леонід Петрович поступив в денний стаціонар з скаргами на везікульозне висипання на стопах.

Висипання супроводжувалося зудом та печією. Захворювання почалося в 1989 році, с того часу захворювання протікає хронічно. На протязі цього часу у хворого виникли бульозні висипки на своді стоп, деякі с яких прорвалися та перетворилися на ерозії. Висипка супроводжується постійним зудом середньої інтенсивності та печією в ділянці ерозій. Хворому проведені загальні те спеціальне лабораторне дослідження.

Виставлено діагноз: Мікоз (епідермофітія) стоп, дісгідратична форма. Призначено лікування, спрямоване на епітелізацію шкіри, фунгіцидну терапію, протирецидивну терапію. Після досягнення стану відсутності позитивних результатів лабораторного дослідження на гриби, хворого виписано з наданням рекомендацій щодо протирецидивної терапії.