Рак лёгкого

РАК ЛЕГКОГО Этиология и статистические сведения Рак легкого является одной из самых распространенных злокачествен¬ных опухолей. Предрасполагающие факторы изучены весьма подробно. Главную роль в этиологии заболевания большинство исследователей отводят многолетнему вдыханию воздуха, загрязненного различными канцерогенными веществами.Наиболее сильным из этих веществ явля¬ется 3,4-бензпирен. Важное значение имеет попадание в легкие канцеро¬генных веществ с адсорбентами, например с дисперсной сажей, которая способствует их фиксации в тканях.

Этому же могут способствовать и воспалительные изменения, атрофический бронхит, различные пылевые болезни, при которых нарушается механизм физиологического самоочи¬щения бронхолегочной системы (Л. М. Шабад). Установлено несомнен¬ное влияние курения на заболеваемость раком легкого. Согласно опуб¬ликованным в США данным, люди, выкуривающие более двух пачек си¬гарет в сутки, рискуют заболеть раком легкого в 20 раз больше, чем некурящие.Имеются материалы о том, что именно курение сигарет по сравнению с курением сигар или трубок теснее связано с возникнове¬нием рака легкого.

В табаке сигарет выше содержание канцерогенного мышьяка, а курильщики сигарет обычно сильнее затягиваются, вдыхают в легкие больше дыма. В результате специальных исследований, проведенных в различных странах, выявлено несомненное и продолжающееся увеличение заболе¬ваемости раком легкого.Это увеличение является истинным, т. е. не свя¬занным с ростом продолжительности жизни людей и улучшением диагно¬стики.

В США в одних и тех же возрастных группах населения с 1914 по 1950 г. смертность мужчин от рака легкого возросла в 28 раз, а жен¬щин— в 7 раз. Среди городского населения Украины смертность от рака легкого в одинаковых возрастных группах увеличилась среди мужчин в 3 раза, среди женщин —в 2 раза. Для объяснения такого роста заболеваемости раком легкого предло¬жены различные концепции.Основное внимание уделяется двум факторам, большое значение которых считается общепризнанным.

Первый фактор — это усиление загрязнения атмосферного воздуха, которое во всех промышленно развитых странах за последние десятилетия стало больше вследствие увеличения выброса продуктов неполного сгорания угля, топливных масел, бензина, различных газов и пыли, образующейся например, при трении автомобильных шин о битумное покрытие дорог. Второй важный фактор — увеличение потребления табака.Среди городского населения и особенно у жителей крупных и задымленных городов рак легкого наблюдается чаше, чем среди жителей сельских местностей.

Мужчины, главным образом в возрасте старше 40 лет, забо¬левают гораздо чаще женщин. Больше половины больных раком легкого составляют много курящие люди. Патологическая анатомия Рак легкого обычно развивается из эпителия бронхов и гораздо ре¬же— из эпителии альвеол, поэтому, как правило, является бронхогенным раком.В большинстве случаев раковая опухоль возникает в сегментар¬ных и субсегментарных бронхах, а затем, по мере роста, захватывают и более крупные бронхи — долевые и главные.

Правое легкое поражает¬ся несколько чаще левого, а верхние доли легких чаще нижних. В верх¬них долях г к чаще развивается в передних сегментах, а в нижних — в верхушечных сегментах. Раковые опухоли, возникающие из крупных бронхов — сегментарных, долевых и главных, обычно находятся ближе к корню легкого и поэтому называются центральными, а возникавшие из более мелких — перифери¬ческими.Это деление имеет большое практическое значение, так как клинические проявления и принципы диагностики центрального и пери¬ферического рака различны.

При центральном раке целесообразно различать характер роста опу¬ холи: преимущественно в строну просвета бронха (эндобронхиально) или кнаружи от него—в сторону легкого (перибронхиально). Форма роста в обоих случаясь может быть либо узловой, либо ветвис¬ той. Периферический рак обычно представляет собой опухолевый узел шаровидной или шароподобной формы.Иногда процесс роста периферического рака легкого протекает параллельно с разрушением ле¬гочной ткани и образованием полости.

Такой рак называют первично-полостным. Известны также случаи инфильтрирующего роста опухоли без определенной формы и четких границ (пневмониеподобный рак). По гистологическому строению различают дифференцированный, встречающийся более часто, и относительно редкий недифференциро¬ванный рак легкого.К дифференцированному относят эпидермоидный рак и карциносаркому, к недифференцированному — мелкоклеточный и полиморфно-клеточный рак. В начальной стадии развития раковая опухоль, естественно, бывает маленькой и едва заметна глазом, а в далеко зашедших случаях МОЖЕТ занимать почти все легкое, срастаться с множественными метастатиче¬ скими узлами и прорастать окружающие органы и ткани.

Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем.Первым этапом лимфогенного метастазирования являются пульмовалные и бронхопульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных и долевых бронхов.

В дальнейшем поражаются трахео-бронхиальные, бифуркационные, паратрахеальные и медиастинальные лимфатические узлы. При блокаде регионарных лимфатических узлов возникает ретроградный отток лимфы, в результате которого возможно метастазирование опухоли вне обычных путей лимфооттока.Гематогенное метастазирование рака легкого происходит в печень, головной мозг, кости (позвоночник, ребра, череп), надпочечники, почки, реже в поджелудочную железу, селезенку, противоположное легкое, щитовидную же¬лезу, кожу. Такие отдаленные метастазы чаще бывают у больных более молодого возраста и особенно в случаях недифференцированных форм рака, которые метастазируют раньше и интенсивнее дифференцирован¬ных опухолей.

Классификация Размеры и распространенность опухала вместе с наличием или отсут¬ствием метастазов в регионарных лимфатических узлах лежит в основе многих классификаций рака. В Советском Союзе в соответствии с клас¬сификацией злокачественных опухолей, принятой в 1956 г распростра¬нено деление рака легкого на 4 стадии: I стадия — небольшая опу¬холь без метастазов; II стадия — небольшая или несколько больших размеров опухоль с одиночными метастазами в бронхопульмональных лимфатических узлах; III стадия — опухоль, которая вышла за преде¬лы легкого, или опухоль со множественными метастазами в регионарных лимфатических узлах; IV стадия — опухоль с распространением на соседние органы и обширным регионарным или отдаленным метастазированием.

Приведенное деление рака легкого по стадиям помогает диф¬ференцировать больных по тяжести опухолевого процесса, но серьезно отстает от современных требований клиники.

К сожалению, и предло¬женная в 1965 г. Международным комитетом классификация рака лег¬кого по системе ТNМ (Т — опухоль, N — лимфатические узлы, М — ме¬тастазы) не является удовлетворительной и поэтому широкого распро¬странения не получила.В клинической практике рациональна классификация рака легкого, составленная на основе предложений А. И. Абрикосова, А. И. Савиц¬кого, Ф. Г. Углова, В. И. Стручкова и отражающая локализацию, форму, характер роста опухоли, ее гистологическую структуру, стадию и ослож¬нения.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО 1. Анатомические формы Центральный рак (рак главных, долевых и сегментарных бронхов): 1) с преимущественно эндобронхиальным ростом; 2) с преимущественно периброн-хиальным ростом: а) узловая форма, б) ветвистая форма.Периферический рак: а) узловой, б) полостной, в) пневмониеподобный. II. Гистологические формы Дифференцированный рак: 1) эпидермоидный: а) без ороговения, б) с ороговением; 2) аденокарцинома; 3) солидный рак; 4) карциносаркома.

Недифференцированный рак: а) мелкоклеточный, б) полиморфно-клеточный. ///. Стадии рака I, II, III, IV. IV. Осложнения ателектаз, экссудативный плеврит, кровотечение и др Соответственно этой классификации развернутый диагноз заболевания выглядит, например, следующи мобразом: эпидермоидный без орогове¬ния рак верхнедолевого бронха справа с преимущественно эндобронхи-альным ростом, II стадия, ателектаз верхней доли. Симптоматология, клиническое течение и принципы ранней диагности¬ки при центральном и периферическом раке легкого, особенно в первых стадиях, различны.

Центральный рак легкого При центральном раке относительно ранними симптомами могут быть кашель и небольшое кровохарканье. Часто больные, в большинстве ста¬рые курильщики, на эти симптомы не обращают должного внимания.По мере увеличения опухоли, особенно в случаях преимущественно эндо-бронхиального роста, пораженный бронх суживается — возникает брон-хостеноз, следствием которого бывает гиповентиляция сегмента, доли, а иногда и всего легкого.

Нередко в этом периоде опухоль играет роль клапана, не препятствующего вдоху, но затрудняющего выдох.В резуль¬тате появляется локальная эмфизема, которая, однако, при сужениях сегментарных и долевых бронхов обычно не вызывает субъективных ощущений и не определяется методами физикального исследования — перкуссией и аускультацией.

Лишь при клапанном сужении главного бронха и обструктивной эмфиземе всего легкого больные начинают ощу¬щать одышку. Заподозрить центральный рак легкого в этом периоде можно лишь в случаях, когда при флюорографическом или рентгенологическом иссле¬довании выявляются признаки бронхостеноза в виде гиповентиляции или локальной эмфиземы сегментов либо долей легких.Наличие этих при¬знаков является основанием для производства прямых и боковых рент¬геновских снимков легких и послойных снимков — томограмм.

На томо¬граммах хорошо определяются эндобронхиальные опухоли главных и до¬левых бронхов, более четко вырисовываются контуры опухолей и тени сегментарных ателектазов.Важнейшими и обычно решающими метода¬ми исследования для исключения или подтверждения диагноза рака легкого являются цитологическое исследование мокроты и трахеобронхоскопия. Диагностика рака легкого В диагностике рака легкого важнейшее значение имеют морфологические данные (гистологические и цитологические), подтверждающие диа¬гноз раке и, как правило, позволяющие установить его гистологическую форму.

Только после их получения диагноз рака легкого становится ве¬рифицированным, т. е. не предположительным, или вероятным, а досто¬верным.В клинической практике для верификации диагноза особенно большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, смывов, соскобов, отпечатков со стенки бронха, материала аспирационной биоп¬сии во время катетеризации бронхов.

При наличии рентгенологических изменений в легких данные цитологических исследований оказываются положительными в 85—90% случаев. Иногда они могут быть положи¬тельными и до появления рентгенологических изменений в легких.Принципиальная схема применения основных методов диагностики центрального и периферического рака легкого представляется сле¬дующей: Подозрение на рак легкого Рентгенография и томография Цитологическое исследование мокроты Бронхоскопия со взятием мате¬риала для морфологического исследования (при центральной форме) Катетеризация бронха или пунк¬ция через грудную стенку со взятием материала для морфоло¬гического исследования (при пе¬риферической форме) Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике центрального рака легкого при¬ходится иметь в виду хроническую пневмонию, туберкулез, сегментар¬ный пневмосклероз, саркоидоз, лимфогранулематоз, аденому бронха.

Периферический рак в основном нужно дифференцировать с добро¬качественными опухолями и кистами легкого, туберкуломами лег¬кого, опухолями и кистами средостения, плевры, грудной стенки и диафрагмы, метастазами злокачественных опухолей других органов в легкие.

В случаях, когда диагноз рака легкого весьма вероятен, но различны¬ми методами исследования не может быть верифицирован, целесообраз¬на диагностическая торакотомия. Показания к ней по мере совершенст¬вования диагностики рака легкого постепенно ставятся все реже.