Расстройства менструаций у девочек-подростков

Расстройства менструаций у девочек-подростков» Минск, 2008 Основные причины расстройств менструальной функции у девочек: • стрессовые воздействия: • острые и хронические инфекции: • вегетососудистая дистония; • дефицит или избыток массы тела: • гиперпролактинемня: • патология щитовидной железы: • патология надпочечников: • гормонопродуцирующие опухоли яичников; • дефект гемостаза: • заболевания печени и ночек; • тонзилэктомия и апиендектомия; • ревмокардит: • туберкулез: • гиповитаминоз (Д. С. РР, К. Е); • воспалительные заболевания гениталии.

Диагностики нарушений менструальной функции у девочек Тщательный сбор анамнеза у девочки и у матери Уточняются особенности течения беременности и родов, патология перинатального периода, перенесенные заболевания и оперативные вмешательства, наследственные заболевания, психоэмоциональные ситуации в семье и школе, вредные привычки. Особенно подробно изучается гинекологический анамнез, касающийся становления периода полового созревания.

Выясняется возраст появления вторичных половых признаков, их последовательность, возраст менархе, общее состояние девочки до и во время менархе, продолжительность менструаций, количество менструальной крови. Подробно выясняются условия быта, питания, учебные и физические нагрузки, а также общесоматические заболевания девочки в тот период.Уточняется точное время, когда произошло расстройство менструальной функции, возможные причины, спровоцировавшие его, тип нарушения, оценивается эффективность проводимой терапии.

У девочек, страдающих ювепильными кровотечениями следует обращать внимание на кровотечения из носа, десен, а также на образование синяков, что может свидетельствовать о нарушении свертывающей системы крови. Общий осмотр с оценкой степени полового и физического развитня При осмотре девочки особое внимание уделяют ее внешнему виду, цвету кожных покровов, телосложению, развитию подкожно-жировой клетчатки.Измеряют рост и массу тела, исследуют пульс и артериальное давление.

Оценивают характер оволосения.В случае избыточного оволосения определяют гир-сутное число по шкале Ferriman и Golvey (табл. 1). Таб. I. Шкала выраженности оволосения кожных покровов (Ferriman, Colvey) Область тела Выраженность оволосения Балл Верхняя губа Отсутствие онолосения О Единичные волоски по наружному краю губы 1 Умеренный рост тонких волос по краю губы 2 Множество грубых волос по краю губы 3 Множество грубых волос над губой 4 Подбородок Отсутствие оволосения 0 Единичные рассеянные тонкие волосы 1 Очаговый умеренный рост тонких волос 2 Умеренно выраженное сплошное оволосение 3 Интенсивное сплошное оволосение 4 Грудь Отсутствие оволосения 0 Единичные волосы вокруг сосков 1 Оволосение молочных желез до грудины 2 Дугобразное оволосение грудной клетки 3 Сплошное оволосение грудной клетки 4 Верхняя половина спины Отсутствие оволосения 0 Отдельные рассеянные волосы 1 Очаговый умеренный рост тонких волос Т Умеренно выраженное сплошное оволосение 3 Интенсивное сплошное оволосение 4 Нижняя половина спины Отсутствие оволосения 0 Oчаговый рост волос сакральной области 1 Рассеянное оволосение крестца и ягодиц 2 Умеренное сплошное оволосение 3 Интенсивное сплошное оволосение 4 Верхняя половина живота Отсутствие оволосения 0 Отдельные полосы по средней липни 1 Выраженное онолоеепис но средней линии 2 Рассеянное тотальное оволосение 3 Интенсивное га талы юс о полосе! те 4 Нижняя половина живота Отсутствие оволосения 0 Отдельные полосы ио средней линии 1 Учкая полоса полос но средней линии 2 Широкая полоса полос по cpevuieii линии 3 Poст полос и пиле грелтолмшка 4 Бедро Отсутствие оволосения 0 Единичные рассеян мыс гонкие волосы 1 Умеренное рассеянное оволосение П Умеренное сплошное оволосение 3 Интенсивное сплошное оволосение 4 Голень Отсутствие оволосения 0 Рассеянные тонкие волосы тыльной стороны 1 Умеренное сплошное оволосение 3 Интенсивный сплошной рост коротких волос 3 Интенсивный сплошной рост длинных волос 4 Плечо Отсутствие оволосения 0 Единичные рассеянные тонкие волосы 1 Умеренное рассеянное оволосение 2 Умеренное сплошное оволосение 3 Интенсивное сплошное оволосение 4 Предплечье Отсутствие оволосения 0 Рассеянные гонкие волосы тыльной стороны 2 Умеренное сплошное оволосение 2 Интенсивный сплошной рост коротких волос 3 Интенсивный сплошной рост длинных волос 4 Вначале по этой шкале определяют индифферентное число (ИЧ), представляющее собой сумму баллов оволосения предплечий и голеней. Далее вычисляют гормональное число (ГЧ) - сумма баллов оволосения остальных частей тела. Суммируя ИЧ и ГЧ, получают значение гирсутного числа.

В норме гирсутное число составляет менее 12 баллов.

Степень полового развитие записывается в следующем виде: Ма, Ах. Р,Меп, где Ма- молочные железы, Ах - подмышечное оволосение; Р - лобковое оволосение; Men — возраст менарх.

Для оценки степени выраженности вторичных половых признаков используется четырехбалльная система (табл. 2). Taб 2. Шкала оценки степени выраженности вторичных половых при та Балл Признаки Возраст 00 Ма0Ах0Р0 Отсутствие подмышечного и лобкового оволосения До10 1 1 Ма1Ах1Р1 Молочные железы представлены «грудной почкой» (припухание увеличенной в размерах ареолы. которая вместе с соском имеет форму конуса); единичные прямые волосы в подмышечной впадине и на лобке 10 -2 Ма2Ах2Р2 Молочные железы конусообразны, с большой ареолой бледно-розового цвета и плоским соском - стадия «бутона»; умерен¬ное подмышечное и лобковое оволосение 11-13 3 3 Ма3Ах3Р3 Молочные железы округлой формы, ареола пигментирована, сосок возвышается над ной; выраженное подмышечное и лобковое оволосение (вьющиеся волосы) 14 и более Появление втроричных половых признаком у девочек в возрасте до 8 лет следует расценивать как проявление преждевременного полового развития.

Отсутствие вторичных толовых признаков в 13 лет и менструаций в 15 лет свидетельствует о задержке полового развития.

Для оценки физического развития используют клиническую антропометрию.

В морфограмме учитывают: рост стоя (Р); окружность грудной клетки выше и ниже молочных желез (ОКГГ); размеры газа (Т), в том числе ширина таза и сумма основных его размеров (d. .spinurum, d. crisuirum.d. trochanterika, с, external; календарный возраст (В). При нормальном развитии девочки морфограмма представляет собой прямую линию с возможными отклонениями в 1.5 сигмы.

При задержке полового развития или преждевременном половом созревании морфограмма имеет значительные отклонения от нормы и позволяет выявить патологические формы развитиия.

Гинекологическое обследование с осмотром шейки матки в детских влагалищных зеркалах. При осмотре наружных половых органов оценивают характер оволосения: горизонтальная линия роста волос на лобке указывает на женский тип; в виде треугольника с переходом ни белую линию живота и внутреннюю поверхность бедер - мужской тип оволосения.

Обращают внимание на строение клитора, больших и милых половых губ, гимена.

Оценивают цвет слизистой входа во влагалище и характер выделений из половых путей.

Наличие увлеченного клитора и сочетании с оволесением по мужскому типу гиперпигментация больших и малых половых губ у девочек свидетельствует о гиперадрогении.

Сочный гимен, отечность вульвы и малых половых губ, розовая ихокраска указывает на гиперэстрогению. При гипоэстрогении отмечается недоразвитие наружных половых органов, тонкая и бледная слизистая вульвы.Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, строение шейки матки, оценить симптом «зрачка». Для этого используют детские влагалищные зеркала и оптоволоконную оптику. Бледная окраска слизистой влагалища, «сухость» ее, отсутствие складчатости у девушек в периоде полового созревания указывает на выраженную гипоэстрогению.

У девочек подростков на шейке матки нередко обнаруживается эктопия слизистйо цервикального канала. Восстановление менструальной функции приводит к уменьшению и исчезновению эктопии.После осмотра с передней стенки влагалища берут мазок и проводят посев содержимого влагалища для микробиологического исследования.

При ректоабдоминальном исследовании следует обращать внимание на расположение матки, ее величину, подвижность, консистенцию, наличие угла между шейкой и телом матки, на размеры и форму яичников, их консистенцию подвижность, болезненность при пальпации. Наличие увеличенных, плотных, с гладкой поверхностью яичников может указывать на поликистоз.Обнаружение одностороннего увеличения яичника выступает в качестве показания к обязательному повторному осмотру после менструации.

С целью избежания диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование следует проводить после очистительной клизмы. УЗИ органов малого таза дает возможность определить локализацию матки и яичников у девочек, установить их размеры, степень зрелости, проследить зa созреванием фолликула, уточнить состояние эндометрия.Динамическое наблюдение, проводимое в течение менструального позволяет точно определить время овуляции и толщину эндометрия. У большинства обследованных девочек М-эхо отчетливо визуализируется с 20 по 25 день цикла.

В конце второй фазы толщина М-эхо в норме не превышает 8-10 мм. С помощью УЗИ можно диагностировать очаговую гиперплазию эндометрия в виде аденоматозного или фиброзного полипа, который идентифицируется в виде участка эндометрия округлой формы и повышенной эхогенности.УЗИ также позволяет диагностировать пороки развития внутренних половых органов, опухоли и опухолевидные образования матки и придатком, нарушения полового развития и другие гинекологические заболевания.

УЗИ щитовидной железы проводится для выявления структурных из¬менений в щитовидной железе: узловых образований, кист, воспалительных процессов.Гистероскопия - высокоинформативный метол выявления внутриматочной патологии: гиперплазии и полипоза эндометрия, аденомиоза, аномалий развития матки и др. Наиболее удобен метод гистероскопии с использованием жидких сред, при котором растяжение полости матки осуществляется непрерывным введением изотонического раствора хлорида натрия.

Этот метол позволяет проводить гистероскопию в период маточных кровотечений, гак как непрерывная смена жидкости в полости матки способствует удалению крови и обеспечивает хорошую видимость. После гистероскопии при необходимости проводится выскабливание полости матки.Электроэнцефалография выявляет характер изменений электрической активности головного мозга. Этот метод исследования следует применять у девочек преимущественно при гипоталамическом синдроме пубертатного периода.

Рентгенография черепа, турецкого седла позволяет судить о строении костей свода черепа, а также о форме и величине турецкого седла. Величина турецкого седла сопоставляется с величиной черепа.При эндокринных заболе¬ваниях центрального генеза, нередко сопровождающихся нарушениями менструальной функции, отмечаются «более выраженные изменения костей свода черепа». При осмотре рентгенограммы черепа следует обращать внимание на наличие пальцевых вдавлений, которые могут свидетельствовать о гидроцефалии или перенесенной нейроинфекции.

Врожденная неполноценность турецкого седла характеризуется уменьшением его размеров. КТ или МРТ проводится при подозрении на опухоль гипофиза. При опухолях гипофиза наблюдается увеличение либо расширение входа или дна турецкого седла. В случае злокачественной опухоли отмечается разрушение спинки турецкого седла соответственно направлению роста опухоли. Глазное дно, цветные поля зрения исследуют по показаниям.Общий анализ кропи, кровь на сахар.

Биохимический анализ крови. Коагулограмма. Иммунограмма. Гормоны крови: ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Э, П, К, ТТГ. ТЗ, Т4 на 5-7 и 20-23 дни менструального цикла. Тесты функциональной диагностики. Консультация невропатолога, эндокринолога, окулиста.Клинические проявления нарушений менструального цикла у девочек-подростков: • Гипоменструальный синдром • Вторичная аменорея • Ювенильные маточные кровотечения Гипоменструальный синдром свидетельствует о нарушениях нейроэндокринного звена половой системы.

Данный синдром характеризуется нарушением менструального цикла в промежутке от ! до 3 месяцев и проявляется: гипоменореей— скудным количеством менструального отделяемого; олигоменореей - непродолжительными месячными (менее 3 сут); опсоменореей - редкими менструациями (реже чем через 35 сут) Следует отметить, что практические врачи не всегда уделяют должное внимание несовершеннолетним девочкам, страдающим гипоменструальным синдромом считая это состояние естественным и неизбежным для подросткового возраста.

Между тем полагаться на самопроизвольную нормализацию менструальной функции не следует. При первом же обращении необходимо уточнить характер нарушения, его причину и определить возможную тактику.Девочкам с нерегулярным менструальным циклом необходимо: • нормализовать режим дня с обязательным ночным сном не менее 8-9 часов: • наладить регулярное сбалансированное питание: • ликвидировать стрессовые ситуации; • рекомендовать бальнеотерапию и физиолечение: электрофорез ново¬каина шейных симпатических узлов, эндоназально электрофорез витамина В1, иглорефлексотерапия; • назначать Юникап М по 1 таблетке 1 раз в день, либо циклическую витаминотерапию в течение 3 месяцев: фолиевую кислоту по 1 табл. в день с 5 дня менструального цикла - 10 дней, аскорбиновую кислоту но 0,5 2 раза в день с 16 дня цикла - 10 дней, витамин Е по 1 капсуле 2 раза в день с 16 дня цикла -10 дней. В последние годы появился растительный лекарственный препарат мастодинон (Германия), который оказывает стабилизирующий эффект па вегетативную симптоматику, регулирует секрецию гонадотропных гормонов, способствует нормализации менструального цикла.

Мастодинон принимают по 30 капель 2 раза в день в течение 3 месяцев непрерывно.

ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ - отсутствие месячных и течение 3-х и более месяцев.Наиболее чистые причины вторичной аменореи у девочек-подростков в зависимости от уровня поражения: Центральная нервная система и гипофиз Гипоталамический синдром пубертатного периода. Дефицит секреции гонадолиберина: • после потери массы тела; • после стресса.

Гиперпролактинемия: • идиопатическая; • ввиду пролактиномы. Гонады Поликистоз яичников. Гипоплачия яичникои. Матка.